199例带状疱疹后遗神经痛相关危险因素分析

思 远 李璟蓉 李 群 白靖竹 佘浠宁 莫 友 吴 江 方锐华

广州市第一人民医院皮肤科，广东广州，510180

带状疱疹(herpes zoster，HZ)是皮肤科常见的病毒感染性疾病，好发于50岁以上人群，因水痘-带状疱疹病毒(varicella zoster virus，VZV)感染引起。据估计，世界上 15%～30% 的人口在其一生中将至少罹患一次带状疱疹。VZV可侵犯神经，引起神经痛。HZ最常见的并发症是带状疱疹后遗神经痛，发生在15%～40%的HZ患者，70岁以上的HZ患者PHN的发生率高达75%[1]。很大程度影响了患者的情绪、睡眠以及生活质量。PHN的诊断有多种标准，目前普遍认为，皮疹消失后1个月仍存在神经痛即可诊断[2]。PHN发生的机制仍不清楚，有报道认为PHN与年龄、外周敏化、中枢敏化、炎症反应和传入神经阻滞有关[3]。30%～50%的患者神经痛持续时间超过1年[1]，可表现为疱疹累及神经节区域阵发性烧灼、刀割、电击、针刺样痛，严重影响其正常生活[4]。目前治疗主要是服用止痛药物、针灸、理疗等对症治疗，但仍有近一半的PHN患者疗效不佳[1]。PHN的相关危险因素也仍未完全了解，现有报道指出：年龄、急性期疼痛程度、发病时间等是PHN发病的危险因素[3,5,6]，但关于PHN的危险因素尚未定论。因此，本文对199例带状疱疹患者进行回顾性分析，以探讨PHN发病的危险因素，为针对性的治疗和预防提供依据，同时也为PHN机制的研究提供方向。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究共收集2015年8月至2020年6月广州市第一人民医院带状疱疹住院患者临床资料。

纳入标准：符合带状疱疹(HZ)诊断标准[2]。PHN诊断标准[2]：皮损区疱疹消失后疼痛持续1个月以上(疼痛特点：有局部抽痛或固定灼烧痛、间歇性刺痛、痛觉过敏)排除标准：出现引起皮疹部位疼痛的相关疾病而影响VAS 评分者，如阑尾炎、胆囊炎、偏头痛、腰腿痛、肋间神经痛等。

1.2 方法 收集HZ病例的临床资料包括：年龄、性别、发病部位、发病时间、临床分型、急性期疼痛程度、血红蛋白水平、白蛋白水平、糖皮质激素使用情况以及是否合并高血压、糖尿病。采用VAS视觉模拟评分法将急性期疼痛程度分为: 轻度疼痛(0～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～10分)。

1.3 统计学方法 采用STATA14.0(Stata Corp LP, College Station, Texas)统计软件进行统计分析，根据PHN的发病情况将199例HZ患者分为PHN组和非PHN组。计数资料比较采用卡方检验或Fisher’s确切概率法。将单因素分析P<0.15的危险因素纳入二分类Logistic回归模型进行多因素分析。对于所有分析方法，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本研究共收集符合纳入标准的HZ患者218例，失访19例，完成随访199例，随访率为91.3%，其中57例(28.6%)发展为PHN。

2.2 PHN发病相关因素单因素分析 对影响PHN发病的相关因素进行单因素统计分析表明，血红蛋白水平、年龄、发病时间、临床分型、急性期疼痛程度以及白蛋白水平具有统计学意义(P<0.05)，而性别、发病部位、糖皮质激素治疗、是否患有高血压、糖尿病则无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 PNH发病相关因素单因素分析 例(%)

2.3 PHN发病相关因素多因素Logistic回归分析 为进一步明确PHN发病的危险因素，本研究以PHN为因变量，以年龄、发病时间、临床分型、急性期疼痛程度、血红蛋白水平、白蛋白水平以及糖皮质激素等影响因素作为自变量进行多因素Logistic回归分析。结果显示，血红蛋白水平<120 g/L[OR=2.79(95%CI:1.17～6.65)，P=0.020]。此外，年龄≥70岁[OR=5.23(95%CI:1.45～18.81),P=0.011]、发病时间≥7天[OR=15.96(95%CI:5.64～45.20),P<0.001]、临床分型为大疱型[OR=5.06(95%CI:1.09～23.47),P=0.038]、急性期重度疼痛[OR=15.47(95%CI:1.54～155.29),P=0.020]均为PHN发病的独立危险因素，而低白蛋白水平及未使用糖皮质激素不是PHN发病的独立危险因素(P>0.05)，见表2。

表2 PNH发病相关因素多因素Logistic回归分析

3 讨论

PHN尚缺乏有效的治疗方法。主要的治疗目标是减少疼痛，但既往报道表明，目前的治疗方法对一半以上的患者无效[3,4]。PHN患者因长期疼痛而严重影响正常工作和生活。探讨PHN的独立危险因素，早期进行临床干预具有重要的临床意义。

本研究中PHN发生率为28.6%，高于既往报道[7]。可能是由于纳入的研究对象均为发病较重的住院患者且年龄偏大的原因。我们的研究结果显示，年龄是PHN发病的独立危险因素，与多项研究结果均一致[1,6,8,9]。其机制可能与老年人各项生理功能衰退，组织及神经修复能力减低，免疫功能下降有关[10]。因此，针对高龄人群，接种带状疱疹疫苗可有效预防HZ的发生和PHN的发生[11]。此外，本研究还发现发病时间≥7天、急性期重度疼痛、临床分型为大疱型是PHN发病的独立危险因素，而与发病部位无关，与既往报道一致[3,5,6,12]。我们的结果说明及早干预、减轻急性期疼痛有可能降低后遗神经痛的发生。Meng等[13]的研究也发现，早期使用大剂量伐昔洛韦可以显著减轻患者的疼痛，并能降低PHN的发生率，且不良反应发生率与低剂量组没有显著差异。因此，建议在发病初期应尽早足量使用抗病毒药物控制病情，可以减少PHN的发生。

目前联合应用糖皮质激素是否能预防PHN的发生仍存在争议。Meng等[13]报道指出，联合应用糖皮质激素和其他一些物理治疗也可能有益于某些患者，缩短HZ治疗疗程并且可缓解水肿及疼痛，但并未提及联用糖皮质激素是否影响PHN的发生。虽然本研究结果显示联合糖皮质激素治疗的患者PHN的发病率(20%)要低于未使用糖皮质激素的患者(31.5%)，但是多因素分析结果显示未使用糖皮质激素并不是PHN发病的独立危险因素，与Bagdonaite等[14]的研究结果一致，而与国内孟丹[6]、孙传雷[15]等的研究结果不同。其原因可能是由于研究纳入的患者使用糖皮质激素比率差异较大及样本量小有关。因此，需要进一步前瞻性的随机对照研究予以明确。尽管目前联合应用糖皮质激素疗效仍不明确，但研究结果显示甲泼尼龙通过抑制磷酸脂酶A2活性、前列腺环素生成发挥抗炎作用，缩短疱疹愈合时间[16]。因此，当发生HZ时，若无使用禁忌，仍建议联合糖皮质激素治疗HZ，可有效缩短病程，并有可能预防PHN的发生。

血红蛋白水平与PHN发病的相关性国内外未见报道。本研究发现，血红蛋白<120 g/L的HZ患者中有42.1%发展为PHN，明显高于血红蛋白≥120 g/L的HZ患者(20.3%)，并证实血红蛋白<120 g/L是PHN发病的独立危险因素。有研究报道，在缺铁性贫血人群中通过补充维生素C，可以增加血红蛋白含量[17]。而补充维生素C不仅可有效缓解HZ患者的自发性疼痛，而且可以降低PHN的发病率[18]。Chen等[19]的研究还发现，PHN发病与叶酸、维生素 B12的水平没有显著相关性，说明贫血引起的PHN的发病率升高，并不是由于缺乏叶酸或者维生素B12直接导致的。因此，我们推测贫血引起的PHN发病率升高的机制可能由于低血红蛋白状态下氧合水平低，不利于神经损伤修复所致，但其确切机制还有待进一步研究。

综上所述，当HZ患者合并有上述危险因素时，需高度警惕发生PHN的可能，尽早使用足量的抗病毒药物治疗，并酌情联合使用糖皮质激素以缩短病程。对于合并有贫血的患者，建议积极改善贫血，可能有助于减少PHN的发生。