特发性视网膜前膜术后视力预测因素的研究进展

王令达 彭惠

视网膜前膜(epiretinal membrane,ERM)是一种常见的视网膜疾病，在一般人群中患病率为2.2%～28.9%，与年龄显著相关[1]。其特征是视网膜内表面的纤维细胞增殖，从而引起视网膜形态变化，进而影响中央视觉[2]。ERM大多数病例是特发性的，但也可能继发于眼部炎症疾病、视网膜血管疾病、创伤、肿瘤或视网膜脱离[3]。在早期阶段，特发性视网膜前膜(idiopathic epiretinal membrane,iERM)患者通常没有明显症状，而在晚期，患者可能会产生视力下降、视物变形、成像不等或单眼复视等症状，进而影响生活质量[4，5]。中央视力下降或视物扭曲的ERM病例常常需要进行手术治疗，所以近些年微切口玻璃体切除术被广泛应用[6，7]。最佳矫正视力(best-corrected visual acuity,BCVA)损失至20/60以下的患者通常会进行玻璃体切除术治疗，但当视力较好却有明显视物变形等的症状时，也会考虑行玻璃体切除术。大多数情况下，在剥除ERM后，患者对自己的视觉功能恢复感到满意，患者术后Snellen视力表平均提高三条线。有大约70%接受过手术的患者视力较术前显著改善，但仍有30%的患者术后视力未得到改善，甚至下降[8]。术后良好的解剖学结果与患者的视觉预后并无关联[9]。本文就近年来iERM术后视力预测因素的研究进展进行以下综述。

一、BCVA

在先前的研究中，术前BCVA一直被广泛认为与最终的视觉结果有良好的相关性，术前相对较好的视力往往会给患者术后带来良好的视觉结果[10-13]。但和其他大多数眼底疾病一样，对术前视力相对较好的眼睛而言，术后视力提高的程度要少于术前视力相对较差的眼睛。这其实是一种数学限制，因为增加的空间相对来说较少[14]。仍有文献报道了玻璃体切除术对术前视力相对较好的iERM患者是有益的[15]，推测即使术后视力增加的幅度可能较小，但预先避免进行性的光感受器损害可能为患者保持良好的视力。另一方面，术前视力更好的眼睛通常术后视力更好，因为它们从更好的起点开始。以上结果表明，术前良好的视力情况大概率预示着良好的手术结果，术前BCVA可以成为医生预测患者术后BCVA的一项指标。但即使术前BCVA相对较差，其更有可能在手术后BCVA明显改善。所以，无论术前视力好坏，iERM患者均应尽早行玻璃体切除手术治疗。

二、相干光层析成像术(optical coherence tomography,OCT)参数

OCT它是一种定量、客观和可行的视网膜解剖可视化工具。近年来，具有高分辨率光学相干断层图像的光谱域光学相干断层扫描(spectral-domain optical coherence tomography,SD-OCT)的发展为眼科医生提供了详细的、可视化的黄斑微结构和评估iERM患者解剖改变的机会。光谱域OCT被广泛应用于iERM的诊断和评价。许多研究旨在确定iERM的黄斑区域解剖变化对手术预后的影响。

1.中央黄斑厚度(central macular thickness,CMT) iERM患者在去除ERM后CMT均显著下降，但均无法恢复到正常眼的CMT。原因可能为纤维细胞等增殖、分化，从而引起视网膜前膜收缩产生牵引力，导致CMT增厚。即使手术解除牵拉，ERM对视网膜的损伤不完全可逆。在先前的研究中，术前CMT与最终的视觉结果密切相关，CMT是iERM病例中视觉功能的独立预测因素[16-18]。但也有少数研究证明，术前CMT仅显示与最终的BCVA有弱的正相关或无相关[19，20]。他们认为，iERM视力下降的主要原因并不是因为光线通过增厚的视网膜导致的传递减少，而是因为由Watanabe等[21]提出的iERM所导致的视网膜形态变化，所以不支持术前CMT与视觉结果有直接联系。CMT与视网膜损伤程度尚未证实有明显关联，但CMT可从侧面反映iERM对视网膜的牵引力强弱，间接表明iERM对视网膜形态学的影响，所以CMT是iERM视觉预后的独立预测因素仍为现如今主流观点。Kim等另辟蹊径，经研究提出术后第1个月的CMT是第12个月最终BCVA的良好预测参数[22]。他们的术后动力学分析显示，随着时间的推移，BCVA的对数改善似乎遵循着CMT的对数下降。他们认为CMT随时间的对数改善表明术后早期的解剖学变化似乎是预测最终视力的良好参数[19]。这也许可以说明术后早期(少于30 d)的解剖和功能变化似乎可以比术前CMT更好的预测远期视力结果。

2.异位内凹层(ectopic inner foveal layer,EIFL) 之前一些报道已经探讨了EIFL对iERM患者的视力影响。EIFL的发展是由iERM的机械牵引激活，从而引起视网膜内层的移位和Muller细胞的增殖。Govetto等[23]提出了新的特发性视网膜前膜SD-OCT分期：1期中央凹凹陷未被破坏，iERM紧贴视网膜；2期由于iERM牵拉导致黄斑中央凹消失，但视网膜各层层次依然清晰；3期的标志是EIFL的出现，但视网膜各层依然可以分清；4期视网膜内部整体紊乱且厚重的EIFL覆盖了整个中央凹区域。EIFL是3、4期iERM的标志。研究结果显示，随着iERM分期的增加，术前视力显著下降，并且术前EIFL厚度和最终BCVA之间呈负相关。González-Saldivar等[24]也研究了EIFL分期方案对预测患者iERM切除术后视力结果的作用，表明在12个月的随访时间内，2期ERM的视力结果明显优于3期和4期。Park等[25]也注意到术前EIFL厚度与BCVA的改善显著相关，同样得出了术前的EIFL厚度与术后BCVA呈负相关的结论。以上结果均证实术前EIEL的出现是患者视力预后不良的预测因素。因此，术前存在EIFL的患者术后视力普遍较差，这是一个不争的事实。这种联系可以用两种可能的机制来解释：第一种机制是EIFL起了屏障的作用，阻止了光线到达光感受器，视觉图像在中央凹锥体上的投影被减少或阻断。上文已讨论过这种机制尚有争议。第二种机制将视力下降归因于视网膜由于长期被牵拉变形导致光感受器和其他神经细胞损伤，进而引起正常的神经传输受损[26]。

3.视网膜内外段参数 既往发表的关于iERM视觉预后的SD-OCT参数可分为视网膜内、外段因素。iERM视力预后不良的视网膜内段因素有视网膜内层组织紊乱(disorganization of the retinal inner layers,DRIL)程度、视网膜内不规则指数(inner retinal irregularity index,IRII)等，视网膜外段相关的参数包括椭圆体区(ellipsoid zone,EZ)或视锥细胞外段尖端(cone outer segment tips,COST)长度的破坏以及光感受器外段(photoreceptor outer segment ,PROS)长度等。

很多研究表明视网膜内段参数是评估iERM患者视力预后的良好参数。DRIL过去主要被认为是糖尿病性黄斑水肿患者视觉预后的OCT参数，但近年来有学者运用到iERM的分析中来。DRIL被定义为视网膜内部的紊乱，且光感受器和神经节细胞之间不能传递信息。Dream等[1]研究发现，在12个月的随访内，术前患者无或轻度DRIL的术后视力比严重DRIL的术后视力改善更大。严重DRIL的患者视力预后差归因于持续的机械牵拉所导致的视网膜内层变形。并且这种情况可能会持续发展，导致光感受器和神经节细胞之间的突触扭曲和破坏。此外，他们还认为iERM病例的视觉结果可能会受到穆勒、双极、无长突细胞和水平细胞损伤的影响。IRII是指内丛状层长度与视网膜色素上皮层长度的比例。Cho等[27]发现IRII与术后视觉结果之间有很强的相关性，并提出该参数是iERM剥除后视力改善的最可靠的预测因素。他们的推测基于以下机制：机械牵拉导致视网膜内层变形，特别是内核层(inner nuclear layer,INL)，从而破坏光感受器和神经节细胞之间的突触连接，随后损伤穆勒、双极、无长突细胞和水平细胞，它们是INL的主要组成部分。

然而，视网膜外段参数与患者视力预后仅有弱的相关性或无相关性。Jeon等[28]经研究发现，反映视网膜内损伤的OCT参数如IRII与术后视力改善有很大相关性，而反映视网膜外损伤的OCT参数如EZ缺陷和COST线缺陷与术后视力改善无关。在iERM患者中，Muller细胞分布的切向收缩力可以改变光感受器外段尖端与RPE之间的界面，导致COST线缺陷。当扩展中断超出COST线可能会导致EZ缺陷。基于这一假设，他们认为视力差并且存在视网膜外损伤的患者即使术后OCT图像结构恢复，视力改善的几率也有限。Shiono等[12]经研究也表示EZ缺陷不是预测患者预后的强预测因子，也变相证实了该说法。

以上结果均表明，在去除iERM后，术前存在视网膜内损伤的患者，BCVA的减少相对可逆；而术前存在视网膜外损伤的患者，BCVA的减少则相对不可逆。这表明视网膜内损伤的参数是比表示视网膜外损伤的参数更好的预测因子。

4.中央锥束(central cone bouquet,CB) CB被定义为一个直径小于100 mm的圆形岛，由大约2 000个最薄的光感受器组成。这个解剖标志是中央凹结构的主要组成部分，在玻璃体-黄斑疾病中可能非常容易受到机械应力的影响。最近，Govetto等[29]研究了CB的牵引性改变。CB的改变大体可以分为3类: 棉球征、中心凹脱离和卵黄样病变。Tsunoda等人描述的棉球征被定义为位于椭圆体带和复合体带之间的模糊高反射区域[30]。由Pison等描述的中心凹脱离被定义为位于神经感觉层下的低反射区域[31]。卵黄样病变指位于椭圆体带和视网膜色素上皮层之间的圆顶状高反射物质。在视网膜细胞中，Muller细胞独特地延伸到几乎整个视网膜的层，对中央凹各种细胞提供结构支持至关重要。在视网膜的外层，Muller细胞与光感受器交错，与组成外界膜(external limiting membrane,ELM)的视杆细胞和视锥细胞形成紧密连接。CB改变与iERM的存在和施加给Muller细胞的牵引力直接相关，因为Muller细胞在整个视网膜层垂直分布，有可能将机械力传递到中央凹。然而，在Pison等的研究中，与iERM相关的中心凹脱离，似乎并不是术后视觉结果的不良预测因素[31]。同样的，在另一项研究中，术前CB的改变与术后BCVA无关，因此CB改变不是术后视力预后不良的一个因素[32]。在随访期间，绝大多数患者眼部CB改变消失，说明CB改变可逆。以上研究均表明，术前的CB改变并不能很好的预测术后视力恢复情况，CB改变不是术后BCVA的预测因子。

三、视网膜电图(electroretinography,ERG)

ERG是视网膜的视感细胞在光的刺激下产生的一组复合的电位变化，可以用电极引出，并通过适当的放大描记装置把它记录下来。通过视网膜流图可了解视网膜的功能。之前已经有很多对ERG预测术后视力的相关研究。在多焦ERG中，P1振幅值来源于Muller/双极细胞，在评估黄斑功能方面发挥着重要作用[33]。有研究表明最终BCVA与术前P1潜伏期显著相关[34]。图形ERG主要反映视网膜神经节细胞和邻近结构的功能，有研究表明术前N95振幅比与切除iERM后6个月的视力显著相关[35，36]。不过，对多焦ERG和图形ERG的研究尚有局限性。多焦ERG可能会由于干扰而导致对中央视网膜的测量产生误差。图形ERG由于实际信号小，对技术员要求高，在实际记录时困难且不准确。全视网膜电图(full-field electroretinography,ffERG)规避了多焦ERG和图形ERG的局限性，可以更好的预测患者的视力预后。经研究发现，LA3.0ERG中b波的潜伏期和振幅以及LA30Hz闪光ERG中N1和P1(N1-P1)的振幅差与术后BCVA有很强的相关性[37]。这与对多焦ERG和图形ERG的研究不谋而合。总而言之，ERG作为评估视网膜细胞功能的重要检查，都可反映iERM通过牵拉对视网膜细胞的损伤程度，从而评估预后。

四、性别

性别对iERM患者术后视力的预测因素有且仅有Bair等[38]发表过。在该报道之前关于iERM手术结果的研究并没有报告基于性别的差异[39，40]。Bair等认为，在他们的研究中，男性与更好的术后BCVA有统计学意义，这不太可能是统计学偏差的结果。他们认为有两个可能的因素：一是男性可能具有更好的视觉功能：先前调查视觉感知中性别差异的研究发现，男性在视觉几个关键方面的表现明显好于女性，包括视力和移动侦测能力[41]。然而，没有特定的神经，认知能力，或激素的差异可以解释这种现象。二是激素对炎症和术后组织恢复的影响。然而，大多数研究发现雄激素是促进炎症发生的，雌激素介导炎症的缓解和组织修复[42]。所以性别对iERM患者术后视力的预测作用仍有待商榷和进一步研究。

五、结语

iERM是一种常见疾病，随着我国人口老龄化的加剧，患病率也逐年升高。玻璃体切割联合内界膜剥除术解除了前膜组织对视网膜的牵拉，有效防止了iERM的持续进展，从而减轻了视功能的进一步损害，提高了患者的生活质量。但患者术后视力改善情况却因人而异。因此，术前对患者术后的视力评估显得尤其重要。它对患者病情做出了客观评价，调整了患者的心理预期，使患者积极配合治疗。现在一些良好的预测指标已经被发现，术前最佳矫正视力、中央黄斑厚度、异位内凹层、视网膜内不规则指数、视网膜内层组织紊乱程度和视网膜电图等都已成为患者视力预后的良好预测因子，在临床工作中应引起重视并合理运用。但目前为止，对特发性视网膜前膜术后的最佳预测因子尚无定论，故对于术后视力的相关影响因素仍需要进一步探究。