乳腺癌病人内分泌治疗依从性改善策略的研究进展

王 琦，赵 培，张红梅，郭员志

乳腺癌发病率及病死率位居女性恶性肿瘤首位，严重威胁女性的生命健康[1-2]。75%左右的乳腺癌病人激素受体阳性，需接受至少5年的内分泌治疗。内分泌治疗可通过降低雌激素水平或影响其发挥作用抑制乳腺肿瘤细胞分裂增殖，有效降低乳腺癌复发率及病死率[3]，但也可引发肌肉骨骼关节症状、性功能障碍、类更年期症状及疲乏等一系列特异性症状[4]，严重影响乳腺癌病人内分泌治疗依从性[5]。尽管内分泌治疗的作用已被证实，但乳腺癌病人的依从性并不理想，未坚持内分泌治疗的病人比例高达50%[6]。可见，乳腺癌病人内分泌治疗的依从性问题亟待解决。目前相关研究主要集中在依从性影响因素方面，尚无聚焦乳腺癌病人内分泌治疗依从性改善策略的综述。本文通过对国内外乳腺癌病人内分泌治疗依从性改善策略进行综述，旨在为进一步开展乳腺癌病人内分泌治疗管理及相关研究提供借鉴。

1 乳腺癌病人内分泌治疗依从性现状

乳腺癌内分泌治疗依从性指乳腺癌病人实际接受的内分泌治疗与医嘱相比，在用药时间、剂量、频率和持续时间等方面的一致程度[7]。尽管已有大量证据显示，内分泌治疗对改善乳腺癌病人预后发挥着至关重要的作用[8-10]，但内分泌治疗的依从性依然较低。国外研究报告乳腺癌病人内分泌治疗的依从率仅占50%～78%，高达10.8%的病人拒绝内分泌治疗[11]。国内乳腺癌病人内分泌治疗依从性也不容乐观，坚持乳腺癌内分泌治疗的病人比例仅占63.3%[12-13]。较低的内分泌治疗依从性直接影响着乳腺癌病人的治疗结局[14]，可见，改善乳腺癌病人内分泌治疗依从性现状已迫在眉睫。

2 乳腺癌病人内分泌治疗依从性的改善策略

2.1 健康教育 健康教育是提高治疗依从性最常见的干预策略[15]。在乳腺癌病人内分泌治疗期间，持续开展健康教育，并进行合理的干预，可增强乳腺癌病人对内分泌治疗的认知，是提高乳腺癌病人内分泌治疗依从性的重要保证[16-17]。

2.1.1 教育对象 乳腺癌内分泌治疗健康教育对象主要包括病人及家属[18]。通过教育、传播等方式向病人提供治疗相关知识，使病人形成利于行为改变的信念，促使其行为发生改变。侯晓丽[19]对乳腺癌病人进行自我健康教育干预，充分调动了病人参与疾病管理的主观能动性。研究显示，家庭支持对乳腺癌病人内分泌治疗的依从性有着积极的影响[20]，尤其是配偶的支持对病人依从性的影响较大[21]。肖涵等[22]对乳腺癌病人配偶进行健康教育，提高了配偶对乳腺癌内分泌治疗的认知程度，指导配偶提醒病人服药、锻炼、健康饮食等，并帮助病人缓解负性情绪，提高了病人内分泌治疗的依从性。因此，医护人员在临床工作中需对乳腺癌病人及家属同步进行健康教育，以改善病人乳腺癌内分泌治疗的依从性。

2.1.2 教育周期 内分泌治疗是一个长期持续的过程，但乳腺癌病人治疗依从性总体呈逐年下降趋势[23]。因此，健康教育需贯穿于乳腺癌病人治疗和康复的全过程，不仅需在病人就诊及住院时间内完成，还应延伸到病人的康复及随访过程中[24]。徐琳等[25]在随访中对出院后的乳腺癌内分泌治疗病人进行健康教育，帮助病人在治疗和康复过程中及时获得正确的健康指导，使其充分认识到维持内分泌治疗的重要性，有效提高了病人的服药依从性。此外，由于病人对内分泌治疗所需信息随着治疗时间发生变化[26]，若出院后缺乏足够的专业指导及针对性教育，病人难以应对治疗过程中面临的问题，但目前我国针对乳腺癌病人院外内分泌治疗缺乏长期、有效的信息支持，建议根据病人的实际需求，在治疗的不同阶段给予病人个体化、持续性的健康教育指导。

2.1.3 教育形式 目前，健康教育多采用健康知识手册、讲座及电话等传统的形式，但传统的健康教育形式很难达到我们预期的目标[27]。远程医疗的发展改变了传统的健康教育形式。刘叶等[28]利用微信公众号对50例行内分泌治疗的乳腺癌病人进行健康教育，定期为病人推送内分泌治疗相关科普常识，并对病人进行内分泌用药指导，满足了病人的信息需求。医护人员可采用基于网络和智能设备的方式，通过社交媒体、网站及在线课堂等对病人进行健康教育，这些形式突破了时间和空间的限制，增强了病人的知识可获得性，从而提高病人的内分泌治疗依从性[29]。

2.1.4 教育模式 现阶段，研究者们采用多样化的健康教育模式以提升教育效果。杨东霞等[30]对乳腺癌内分泌治疗病人实施医护一体化健康教育，护士与医生共同参与病人管理，不仅提高了药物使用流程的规范性及病人的用药安全，也满足了病人对医疗护理服务的需求，有效提高了病人治疗的依从性，促进病人顺利完成治疗周期。也有研究采用行为改变模式健康教育进行干预，及时发现病人及家属在内分泌治疗过程中的障碍，有针对性地给予用药指导及心理疏导，使病人及家属形成对内分泌治疗正确的认知和服药信念，促使病人积极配合治疗[31-32]。在乳腺癌内分泌治疗健康教育模式的实施过程中我们可以将多种模式进行结合应用，以进一步提高乳腺癌病人内分泌治疗的依从性。

2.2 行为干预

2.2.1 短信提醒 健忘是乳腺癌病人内分泌治疗依从性低的主要原因[33]，短信提醒可有效改善乳腺癌病人内分泌治疗依从性行为[34-35]。但Hershman等[36]的一项多中心随机临床试验结果显示，单向的短信干预不能调动病人参与内分泌治疗的积极性。Mougalian等[37]发现双向短信干预可跟踪乳腺癌病人内分泌治疗的依从性、收集病人报告的不良反应和服药障碍，并在必要时向临床团队发出警报，对依从性有显著的影响。王若琰等[38]提出基于希望理论的短信干预有利于医患沟通，及时了解病人的治疗、心理状况，进而制定针对性的措施，有效提高了乳腺癌病人的服药依从性。此外，黄玲芳等[39]认为在进行短信干预时应基于社会认知理论、健康信念模型等相关理论指导及循证依据，制定科学有效的短信干预方案。同时需将短信提醒与医患沟通相结合，以期能更有效地改善病人服药依从行为。

2.2.2 智能药瓶 智能药瓶主要包括记录病人的服药剂量、自动跟踪服药时间及提醒病人服药等功能[40-41]。Park等[42]研究结果显示，智能药瓶的提醒干预策略可有效提高乳腺癌内分泌治疗病人的服药自我效能及治疗依从性。目前国内智能药瓶的应用尚处于探索阶段，且多用于肺结核病人[43]，在未来的研究中可参考国外智能药瓶的设计，开发适用于我国乳腺癌内分泌治疗病人的智能药瓶。

2.2.3 移动医疗应用程序 移动医疗应用程序因实用性、可及性、实时性等优势，被广泛应用于癌症病人的医疗照护领域[44]。Bergqvist等[45]开发的移动医疗应用程序用于登记药物依从性、自我管理活动及关于健康和生活质量的问题，有效改善了乳腺癌病人服药行为。此外，Graetz等[46]研究结果发现，使用具有每周提醒功能的应用程序可显著改善乳腺癌病人内分泌治疗的依从性。国内有学者开发的一款基于智能手机的应用程序根据多学科团队的建议制订治疗计划，定期向病人推送治疗提醒，支持病人与专科护士进行互动沟通，帮助病人及时解决治疗过程中的问题，提高了病人的治疗依从性[47]。建议借鉴国外移动医疗应用程序的功能设计，针对我国乳腺癌内分泌治疗病人的需求，结合多学科团队协作管理模式，开发具有提醒功能并可进行互动沟通的移动医疗应用程序，以改善乳腺癌病人内分泌治疗的依从性行为。

2.2.4 内分泌服药监控平台 王春青等[48]基于计算机信息随访连续性设计的内分泌服药监控平台，通过联合门诊系统、医生和护士工作系统对病人服药行为进行主动、连续、系统地监测，并自动提醒病人服药时间和近期服药情况，实现了药物管理的规范化、自动化及有序化，有效保证了病人及时服药，显著改善了病人的治疗依从率。

2.3 多学科协作管理模式 目前，多学科协作管理已成为乳腺癌标准化治疗方式中不可或缺的部分[49]。在国外，多学科团队协作管理模式广泛应用于乳腺癌病人管理[50]。其中，多学科病人导航计划是最常见的干预措施，已成为美国一研究机构乳腺癌管理的核心，导航员多为专业护士，多学科团队成员由放射肿瘤学家、肿瘤内科专家、病理学家、乳腺外科医生、遗传咨询师、肿瘤学社会工作者、乳腺专科护士、康复治疗师组成。导航员作为病人的倡导者、护理提供者、教育者、辅导者和促进者，针对病人的需求与其讨论，进行信息共享，筛查并解决病人存在的语言障碍、恐惧障碍、依从性障碍等问题，对病人进行持续性的护理，在多学协作管理中发挥着关键的作用[50-51]。倪卫燕等[52]应用多学科团队协作模式，对106例乳腺癌内分泌治疗病人提供全方位护理，通过健康教育、信息支持与心理支持解决病人的不适，并从多个维度为病人提供连续的指导，提高了病人的内分泌治疗依从性。目前，国外多学科协作管理发展较为成熟，但国内的多学科团队协作管理模式还处在探索过程中，且对乳腺癌病人的管理依然缺乏团队合作性，未重视护士在乳腺癌多学科协作管理中的作用。建议借鉴国外的多学科病人导航计划，发挥护士在多学科团队中的关键作用，构建一套适合我国乳腺癌内分泌治疗病人的多学科协作管理模式，以有效提升病人的治疗依从性。

2.4 情感支持 乳腺癌病人常因内分泌治疗所致多种不适症状出现焦虑、抑郁等情绪，严重影响病人治疗依从性及疾病预后[53-54]。有研究发现正念减压疗法对减轻乳腺癌病人焦虑、抑郁情绪具有良好的效果[55]。研究显示，对乳腺癌内分泌治疗病人进行心理干预，及时关注病人不良反应及心理动态，可减轻病人的心理压力，有效提高病人内分泌治疗依从性[56]。也可通过随访为病人提供情感支持，朱艳等[57]对98例乳腺癌病人实施行为改变模式联合门诊随访，缓解了病人的用药治疗恐惧，改善了病人的依从性。此外，社会支持也可通过帮助乳腺癌病人应对遇到的困难来改善乳腺癌病人的抑郁症状[58]。建议医护人员在制定干预方案时，可联合正念减压疗法、定期心理干预、随访及提高社会支持等方式来增强情感支持，以提升乳腺癌病人内分泌治疗的依从性。

3 展望

目前，乳腺癌内分泌治疗依从性相关研究越来越多，但依从性不良的问题未得到明显的改善。健康教育对提升乳腺癌病人内分泌依从性发挥着至关重要的作用，但我国乳腺癌健康教育方式多种多样，尚未针对乳腺癌内分泌治疗病人建立起一套公认的最佳健康教育模式。因此，应针对病人的需求，基于网络和智能设备等方式，构建适用于我国乳腺癌内分泌治疗病人的健康教育模式，对病人及家属同步进行持续性的健康教育。此外，我们可借助短信提醒、智能药瓶、移动医疗应用程序等平台，结合多学科团队协作管理模式，构建适合我国乳腺癌内分泌治疗病人的行为干预监控系统，同时可联合正念减压疗法、定期心理干预、随访及提高社会支持等方式来增强情感支持，以改善乳腺癌病人内分泌治疗的依从行为。

4 小结

乳腺癌病人内分泌治疗依从性对改善疾病预后、提高病人生存质量具有极其重要的意义。医护人员可采用健康教育、行为干预、多学科协作管理及情感支持等方式对乳腺癌病人进行合理干预，提高乳腺癌病人对内分泌治疗的认知，鼓励其树立良好的信念，改善其服药行为，从而提高其治疗依从性。由于乳腺癌内分泌治疗的特殊性，建立多学科团队协作关系，构建基于循证护理证据的信息化疾病管理方案及完善的评价体系，对病人的内分泌治疗进行个体化延续性护理，对于提高病人的治疗依从性，改善健康结局尤为重要。