急诊科老年心脑血管疾病患者优化健康管理的研究进展

邱惠，倪赛花，倪健花，蔡卫兵，樊冬梅

启东市人民医院（南通大学附属启东医院）ICU，226200

心脑血管疾病（Cardiovascular and cerebrovascular diseases， CVDs）是所有与血管疾病相关的心脑疾病的总称，主要包括心力衰竭、动脉粥样硬化、心肌梗死、心律失常、高血压、脑卒中等［1］。 虽然近年来药物和设备有所改进，但CVDs 患者的死亡率和发病率仍然很高，超过癌症和传染病，是全球最常见的死亡原因［2］。 CVDs 主要发生在中年人，特别是老年人。 由于老年人身体机能与对疾病抵抗力的下降，更可能引发心脑血管疾病，且对身体健康危害较大［3］。 健康管理是从疾病的预防、救治、预后、康复各环节中，为了使患者身体健康而开展的综合性措施。 由于CVDs 患者的病情更为危重，具有起病急、病情发展快、预后差的特点，优化的健康管理更有利于患者预后［4］。CVDs 患者入院往往以急诊科优先，在急诊科经过早期处置，待病情稳定后再转运至科室进一步住院治疗。 因此，本研究归纳急诊科在老年患者初入院时的优化健康管理措施，探讨其预后价值。

1 建设规范化流程路径

在急诊科进行流程改进，给予规范流程后， CVDs 患者的抢救成功率显著提升，入院至病情确诊时间、整体抢救时间与住院时间也得到显著地降低［5-6］。 因此，急诊科建设规范化流程路径具有较好的临床疗效，对CVDs 患者及时开展抢救，不仅能够缩短患者入院至专科治疗时间，还能够避免抢救不及时造成的医疗事故发生，此外，还避免了医患纠纷。

1.1 规范化接诊过程接诊患者快速识别CVDs 症状，并安全地将患者送到适当的急症护理环境，是至关重要的。 也能够针对性地准备急救药品、医疗设备，提前告知相关工作人员，通过绿色通道将患者直接送至抢救室，并指导相关家属执行挂号、缴费、入院手续［7］。 规范化接诊过程能够最大程度地为CVDs 患者争取抢救时间。

1.2 规范化评估与监测病情短暂性低血糖（血糖＜60 mg／dL）时，患者会表现为类似中风的急性精神状态改变、癫痫、意识丧失、偏瘫和失语［8］。 对出现CVDs 症状的患者进行血糖检测有助于CVDs 的判定。 再接着急诊医生1 ～5 min 快速检查，确保气道、呼吸和血流动力学不受影响，并迅速了解发病时间，建立静脉通道，于15 min 内采集血液样本进行检测，同时以影像学检查结果，协助医生对患者的具体病情状况作出诊断结论［6-7］。

正确评估病情后，做好病情监测工作，同时确保患者的呼吸频率与深度处于合理范围，避免产生呼吸紊乱情况，对患者意识情况实时评估，有异常及时告知医师处理［9］。 规范化地对患者病情作出正确评估是开展治疗的前提，监测病情工作是保障患者预后的基础措施，规范化的监测更有利于异常状况的发现。

2 建立多学科协作转运管理模式

院内转运是急诊CVDs 患者抢救治疗的重要环节，这一时期患者的病情依旧不稳定，转运期间的安全隐患较多［10］。研究发现在转运过程中会受到设备、人力、技术、环境等条件的限制，使不良事件发生率达到49.0%～67.9%。 急诊科护士存在着专业知识有限、无法在转运途中正确评估患者病情、面对突发事件的处理能力较弱的劣势，传统由急诊科护士负责患者院内科室间的转运工作，已无法满足转运需求［11］。

临床工作中的转运包括： （1）密切监测患者基础病情变化，随时发现异常； （2）妥善固定患者身上各类管道，避免脱落； （3）及时电话通知接收科室做好准备与交接。 孔东东的研究［12］，通过构建了多学科协作转运小组，在CVDs 患者中给予多学科协作干预后途中的不良事件发生率仅 3.57%，显著低于对照组（P＜ 0.05），同时提高了家属对转运时的满意度（P＜0.05）。 因此，建立多学科协作转运管理模式，加强CVDs 患者的院内转运是至关重要的。

2.1 转运团队构成由急诊科医生，护士长，责任、专科与协调护士、机动岗人员构成多学科协作转运团队。

具体如下［12］： （1）设置团队组长，协调成员工作内容，制订和完善转运决策，定期开展院内转运培训； （2）急诊科医生评估患者病情、实施急救操作，确保患者符合转运条件［13］； （3）责任护士安排转运，注意途中 CVDs 患者的安全，执行医嘱； （4）由心内科、神经内科科室护士构成专科护士，为患者提供针对性管理措施； （5）协调护士看管转运途中仪器与设备，规划转运路线，做好转运工作；（6）机动岗人员主要由影像科、检验科等相关科室构成，为医生急诊诊治提供疾病诊断和检测依据。

2.2 转运操作流程转运操作流程包括转运准备、途中安全管理、转运后处理。

（1） 转运准备：完善转运制度，对急诊室人员进行专业技能培训，提高其急救技能与转运途中突发状况的应对能力［14］。 根据医生评估结果确定患者转运分级、设备和药品，包括评估生命体征、意识状态、循环与呼吸支持状况、现存的临床主要问题［15］。 对患者家属讲解转运流程、目的及风险，取得CVDs 患者家属同意，急救物品、药品准备妥善后根据医院布局及患者病情，规划最优路线，通过预干预措施来避免患者病情加重，同时提前告知接收科室，到达后立即安置患者，并填写交接记录［12］。

（2） 途中安全管理［7］：根据患者个人病情状况，选择合适的转运工具与搬运方式，避免患者坠床可加用护栏、约束带保护，转运途中注意保护患者头部，同时注意病情变化。

（3） 转运后处理［12］：根据患者病情实施针对性护理，关注患者及家属的心理健康。 对转运各环节进行分析，总结途中的经验教训，不断改进转运流程，为下次转运做好准备。

3 加强针对性干预

急诊抢救老年危重患者健康干预中还存在诸多问题，如临床干预方式、干预水平、各项治疗操作的规范性，加强针对性干预来有效降低CVDs 患者并发症的出现，促进患者康复［16］。 需要建立专业的健康干预团队，实行岗前培训，并在培训后通过考核，确认合格者被允许上岗，培训并选拔工作能力强、素质高的总负责人，综合评估拟定患者的针对性干预措施［17］。

3.1 昏迷患者的措施

3.1.1 气道管理 CVDs 患者发生昏迷时，由于呼吸道分泌物不能及时排出容易出现气道阻塞，从而引发窒息，急诊接诊后立即检查并清理患者口腔分泌物、呕吐物，同时保持正确体位，在出现窒息时通过吸氧来降低颅内压。 必要时以格拉斯哥昏迷量表（GCS）预测是否需要行呼吸机辅助通气［18］。

3.1.2 常规健康管理 接诊后，迅速建立2 条以上静脉通道，快速及时的输入药物，来预防和减少伤残，注意观察患者生命体征，出现异常需立即汇报至医生，积极配合诊治。

3.1.3 预防并发症 针对CVDs 患者个人状况，积极预防并发症出现［19-21］： （1）尿失禁者：需留置尿管，定时记录尿液颜色、量及性状变化； （2）严重昏迷者：叮嘱家属定期给予翻身、叩背，注意床面的整洁干燥，同时观察呕吐物与大便的颜色、性状，及时发现胃出血状况； （3）颅内压较高者：严格遵医嘱给予甘露醇进行脱水治疗，30 min内滴入20%的甘露醇后。 通过速尿、激素等药物，控制脑水肿、减少颅内压力，为CVDs 患者手术做充分准备。

3.1.4 加强营养支持 CVDs 患者往往需要通过鼻饲来补充所需营养，鼻饲所用流质食物要合理调配，在正确时间、温度下通过鼻饲及时补充。

3.1.5 心理疏导 心理困扰影响着CVDs 患者的死亡率［22］。 对CVDs 患者及其家属的情绪进行及时疏导，避免不良情绪的出现，以保证CVDs 患者治疗过程中，各项训练的实现。

3.2 留观患者的健康管理策略留观室CVDSs 患者多为老年人，多为急性CVDs，合并存在急性心力衰竭、呼吸衰竭时，患者的病情往往不稳定、也更为危重，严重威胁着生命安全［20］。 留观期间对CVDs 患者的健康管理能够有效阻止病情的加重。

（1） 提高职业素养：早期干预CVDs 能够防止再灌注延迟而出现不可逆的组织损伤。 进行技能培训训练，以危重症监护、急救器材的使用为主要培训内容，针对急救技能、病情观察与判断力的训练，开展急诊科持续教育和质量改进活动，以保持CVDs 疾病评估的准确性和效率，可充分利用评估工具，如美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对卒中严重程度的评估［23-24］。 不断提高急诊科医护人员职业素养，带动急诊科服务质量，对急诊科CVDs 患者诊疗过程中的健康管理具有积极意义。

（2） 合理配置急诊资源［20，25］：管理者通过强化急诊意识，对CVDs 的抢救预案做优化，保证急诊工作有序、高效进行。 在安排出诊人员的同时，也要做好留守抢救人员的配置，实现院前院后结合、院内外同步进行的抢救开展。

（3） 严格交接班制度［20］：由于急诊科 CVDs 患者的流动性大，病床周转高，为避免出现差错，制订交接班管理制度，有助于及时发现与解决问题。

4 小结

急诊科老年CVDs 的健康管理，首先建设规范化入院流程路径，从接诊、评估病情、监测病情三大方向开展优质服务，有利于提升抢救成功率，减少医疗事故的发生。 对昏迷、病情不稳定需要留观的CVDs 患者加强针对性干预，更有利病情发展。 当患者病情稳定，可院内转运时，通过构建多学科协作的转运团队，严格转运操作流程，能够降低不良事件的发生。