老年慢性病与认知功能障碍的关系及防控策略优化的研究进展

付笛语，隋蕾

1. 北部战区总医院风湿免疫科，辽宁 沈阳 110016；2. 大连医科大学研究生院，辽宁 大连 116027；3. 联勤保障部队第九六六医院心血管内科，辽宁 丹东 118017

世界范围内人口老龄化趋势在迅速进展，据相关研究［1］显示，全球65岁以上人口数量在2050年将增加至20亿，而我国是全球人口老龄化趋势进展最快的国家之一［2］。 随着人体衰老，身体器官逐渐衰退，伴随多个系统功能下降，故慢性病发病率升高［3］。 老年慢性病相对难以控制，需长期用药，并发症多，严重危害老年人的健康和生命安全。 诸多研究［4］表明，慢性病不仅影响身体机能，还与认知功能障碍有关。 认知功能障碍根据程度轻重分为轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment， MCI）、痴呆，而阿尔兹海默病（Alzheimer disease， AD）为痴呆中的主要类型。 AD 是严重影响老年人生存质量的高发病，在世界范围内引起了广泛关注［5］。 对AD 病机的深入研究发现，其并非简单的老年性痴呆，而是轻度认知功能障碍前期（pre-mild cognitive impairment， Pre-MCI）、 MCI、痴呆的渐进性病理。 痴呆发病前有较长的潜伏期，由认知功能正常发展到痴呆，通常需经历20年以上，一旦发病，则其脑损伤无法逆转，目前尚无治愈之法［6］。 而对于 MCI 老年患者，早期予以积极有效的干预，可在一定程度上延缓甚至逆转痴呆进程。 近年来，诸多研究针对慢性病与认知功能障碍的关系进行探讨，以为提高老年慢性病患者生活质量、防控老年痴呆提供依据。 本文针对老年慢性病与认知功能障碍的关系及防控策略优化的进展进行综述。

1 认知功能障碍评估方法

认知功能的评估以量表测验为主，其评估量表较为多样，目前常用的有简易智能精神状态检查量表（mini mental state examination， MMSE）、基本认知能力测验、连线测验、韦氏智力记忆量表等［7］。 量表评估具有快速便捷的优势，但难以避免主观因素的影响，且无法准确监测、定位患者的认知缺陷。 为了更敏感、客观地评估认知功能，有研究［8］采用功能性磁共振成像进行认知功能评估，与量表评估相比，敏感性和准确性更高，可定位认知过程，但锁时性不佳，不具实时性，后来出现了事件相关电位技术，可准确、连续捕捉大脑加工信息的过程，客观、实时反映大脑神经生理活动过程。

2 老年慢性病与认知功能障碍的关系

2.1 脑小血管病（cerebral small vessel disease， CSVD）与认知障碍的关系CSVD 是以脑内小动脉及分支、微动脉、微静脉、小静脉、毛细血管等结构与功能异常为特征的疾病，根据影像学改变特征可分为脑白质病变、腔隙性脑梗死、脑微出血3 种，其病因复杂，目前认为与遗传易感、衰老、血管危险因素有关［9］。 CSVD 与认知功能障碍密切相关，报道［9］证实其在血管性痴呆中占比超过40%。 CSVD进展缓慢，但随着衰老进程及病程进展，脑实质病变积聚，可最终引起认知功能障碍。 脑影像学的发展使人们对CSVD 与认知功能障碍的关系有了更全面的了解，学者指出，CSVD 为全脑性疾病，而非局灶性病变，脑区之间有白质纤维束作为信息传递枢纽，而这种“网络连接”的断裂正是CSVD 导致认知功能障碍的主要机制之一［10］。

根据神经影像学研究， CSVD 病变范围及程度与大脑网络结构破坏程度具有一定相关性， CSVD 引起的脑结构和功能网络连接破坏可使额叶执行功能受到抑制，执行能力、注意力等相关功能网络受损，可致执行功能、注意功能障碍。 研究［11］发现，某些特定部位的病灶与认知功能障碍中的神经心理异质性表现有关，比如rich-club 节点处病变可引起相对严重的症状与体征。 CSVD 病灶可累及多个脑功能区，不仅导致多种功能障碍重叠，还影响功能区之前的连接和配合，进而影响整体认知过程。

2.2 高血压与认知功能障碍的关系高血压是高龄人群发病率最高的慢性病之一，据相关研究［12］显示，高血压在我国60岁及以上人群中的发病率近60%，且随着年龄增加呈增长趋势。 高血压为脑卒中的危险因素之一，脑卒中通常会引起不同程度的认知功能损害，但研究发现部分高血压患者的认知功能损伤发生于脑卒中发病之前［13］。 高血压患者的认知功能障碍以记忆力、注意力障碍为主，其次是定向力、执行能力、交流能力障碍［14］。 记忆功能减退出现于高血压患者认知功能障碍最早期阶段，以延迟逻辑记忆、回忆、视觉再生、再认障碍为主要表现，部分患者早期伴随注意功能障碍，表现为维持注意、注意分配障碍［15］。

高血压可致脑小动脉硬化，小血管管腔狭窄甚至闭塞，引发 CSVD。 目前研究［16］认为， CSVD 是高血压引起认知功能障碍的主要机制之一。 既往报道［17］，采用MMSE量表对老年高血压患者的认知功能进行评估，发现MMSE量表评分与患者的收缩压水平呈负相关，且MCI 发生率随着收缩压水平升高而呈现升高趋势。 另有报道［18］针对老年原发性高血压患者进行临床记忆量表评估，发现未经治疗的高血压患者人像特点回忆、图像自由回忆、联想学习、指向记忆等各项评分均明显低于血压控制良好的患者。由此可见，高血压可造成不同程度的认知功能损伤，且经正规有效治疗可预防或延缓认知功能损伤的发生和进展。研究［19］对无神经系统体征的老年高血压患者及正常受试者进行全脑功能性磁共振扫描，发现高血压患者在执行注意任务时双侧前额叶皮质区激活模式有显著差异，而前额叶为负责注意力的脑功能区，提示高血压对患者的注意功能有一定影响。 国外有研究［20］对高血压患者进行事件相关电位测验，发现高血压患者P300、 N2 潜伏期相对延长，提示其记忆功能及大脑信息加工能力存在异常。

2.3 糖尿病与认知功能障碍的关系糖尿病可引发多系统慢性损伤，不仅影响脏器功能，还可加剧认知功能障碍进展，增加痴呆风险。 针对糖尿病患者的1 项18年的随访研究［21］发现， 2 型糖尿病（diabetes mellitus type 2，T2DM）患者语言智力、执行能力、信息处理速度较健康对照组降低，低血糖急性加速期认知功能明显降低。 糖尿病可并发CSVD， CSVD 脑小动脉低灌注可损伤脑皮质和深部白质，影响皮质-皮质下白质纤维环路，导致执行功能障碍， CSVD 引起的脑组织细胞缺血性损伤，可影响海马-颞叶内侧-皮质下功能通路，进而影响记忆功能，此外，患者脑皮质下胆碱能纤维传递纤维分布改变，神经元对缺氧缺血耐受性改变，进而导致注意功能、执行功能障碍［22］。

既往报道［23］，采用功能性磁共振成像评估糖尿病患者认知功能，发现患者普遍存在不同程度的大脑结构功能异常， T1DM 患者存在扣带回与中央前回、后回功能联系异常， T2DM 患者存在后扣带回与中央前回、颞中回功能联系异常，同时额叶、颞叶等区域体积缩小。 糖尿病与认知功能障碍的相关性机制尚不明确，目前的观点认为与低血压、胰岛素、氧化应激、多元醇途径等有关［24］。 据相关报道［25］，糖尿病引起的多系统损伤与氧化应激产物增加有关，因神经组织能量消耗较大，神经细胞中富含大量多不饱和脂肪酸，而抗氧化剂含量极低，故神经元更易受到氧化应激损伤而出现轴突变性、坏死，引起神经退行性病变。另有研究［26］发现，糖尿病并发症与患者的认知功能下降密切相关，1 型糖尿病（diabetes mellitus type 1， T1DM）合并视网膜病变者表现出注意功能、信息处理功能降低，合并末梢周围神经病变的T1DM 患者，除记忆功能之外的其他认知功能均降低， T2DM 合并肾脏病变者工作能力、信息处理能力亦有明显降低。 糖尿病合并微血管病变者表现为大脑体积减小，在T1DM 中主要为枕叶、额叶、小脑灰质体积减小，在 T2DM 中主要为海马白质结构减小［27］。 褪黑素、脱氢表雄酮具有抗氧化应激作用，因此可作为治疗糖尿病患者认知功能损伤的手段。

2.4 冠心病与认知功能障碍的关系既往报道［28］显示，老年冠心病与认知功能障碍的关系存在一定的性别差异，女性患者主要表现为语义表达流畅性及推理功能障碍，男性患者则主要表现为词汇表达流程性与推理功能障碍。且研究［29］证实，认知功能障碍与冠脉硬化存在明显的相关性，且冠脉狭窄越严重，认知功能障碍风险越高。 影像学研究［30］显示，老年冠心病伴认知功能障碍的患者右顶叶小叶、左楔前叶等部分脑区皮质减少，且其减少与冠脉狭窄Gensini 评分高分值密切相关。 研究［31］显示，血脂异常为冠心病的高危因素，高胆固醇与认知功能快速衰退有关，老年冠心病伴认知功能障碍者血小板活化程度提高，且血小板活性可作为冠心病患者并发认知功能障碍的独立预测指标。

2.5 脑血管病与认知功能障碍的关系脑血管病包含脑血管的各类病变，包括各种脑出血或缺血性病损伤，致死、致残率较高，其中卒中为主要致死、致残原因。 卒中不仅可导致神经症状，还可引起语言障碍、记忆障碍等认知功能障碍，甚至引发痴呆。 相关数据［32］显示，约30%的患者在卒中发病后3 个月出现痴呆，卒中后认知障碍的发生率甚至高达50%～75%。 卒中为脑血管疾病患者认知功能衰退的阶段性标志，因此对于卒中患者应予以积极干预，以预防卒中后痴呆。 除卒中之外，隐匿性脑梗死、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attact， TIA）也可导致认知功能降低。 隐匿性脑梗死虽无明显症状，但影像学检查可见梗死灶，1 项针对60～90岁老年人的筛查发现，约20%有隐匿性脑梗死［33］。 且研究［34］显示，隐匿性脑梗死患者认知功能障碍、痴呆的发生风险均增加2 倍以上，存在隐匿性脑梗死的患者随访期间认知功能衰退较快。

多数观点认为，脑血管病并发认知功能障碍与脑梗死或出血引起的脑损伤有关，比如大脑功能区皮层部位梗死可引起相应功能障碍［35］。 根据近年来的神经病理学研究［36］结果，卒中后认知功能障碍的机制可总结为血管损伤与神经退行性病变共同作用的结果，这一观点不仅强调了卒中在认知功能障碍中的作用，同时也模糊了AD 与血管性痴呆的界线。 同时，卒中后认知功能障碍患者的大脑发生退行性改变，且其脑血管病变程度更高。 对脑血管病并发认知功能障碍的防控，不仅要针对脑血管病本身的危险因素进行干预和控制，重视预防卒中发生或复发，还应将卒中作为延缓认知功能障碍进展、预防痴呆的关键性节点，以此作为临床干预的依据。 对老年慢性病患者应定期筛查，识别早期认知功能障碍，重视认知功能康复干预，培养良好的生活、饮食、运动习惯，合理用药。

2.6 共病与认知功能障碍的关系共病也即是同时患有至少2 种慢性病，老年人是共病的高发群体，且随着年龄增加，慢性病共病发生率呈升高趋势。 不同慢性病共病对认知功能的影响也有所不同。 研究［37］发现，与单纯高血压或糖尿病相比，高血压合并糖尿病的患者认知功能障碍发生率更高，因2 种慢性病均可引起脑血管病变，影响脑血液灌注，进而对认知功能相关的神经元造成持续损伤。 另外，因神经组织的糖代谢过程受胰岛素影响较大，而高血压与糖尿病共存时胰岛素抵抗更为明显，进一步加重认知功能损伤［38］。 高血压、糖尿病均为冠心病、脑血管病的危险因素，因此当二者与冠心病或脑血管病合并发生时，患者不仅原发病病情更重，认知功能损伤也更为严重［39］。 研究［40］证实，共病状态可增加认知功能障碍的发生风险，也即是慢性病对认知功能的影响存在协同作用。 因此，高龄共病人群是认知功能障碍的高发人群，建议进行科学严格的血压、血糖管理，强化健康宣教，重视体质量管理，合理饮食、运动和认知训练。

3 老年慢性病患者认知功能障碍防控策略

3.1 老年慢性病健康管理模式老年慢性病患者的健康管理是在健康体检基础上进行的，同时配合信息问卷，利用采集得到的信息对患者的健康风险进行评估，并根据不同风险人群制定不同的管理措施［41］。 整理健康体检及信息问卷得到的信息后，给患者建立电子档案，可持续监测、记录患者的健康状态，同时实现了数据互通。 根据疾病状况、身体基础状况、认知功能状况对老年慢性病患者实施分级管理，借助目前的可穿戴设备、APP 监测健康状态，并进行定期评估，调整干预方案［42］。

以往患者的健康数据主要来自医院及相关机构的体检或抽样调查，信息之间无法实现互通。 目前看来，针对老年慢性病患者建立健康数据库对于完善健康风险评估具有重要意义，需充分利用健康体检和信息问卷数据，全面收集老年患者健康信息，了解认知功能障碍相关不良因素，并建立健康档案。

3.2 认知功能障碍防控策略优化进展（1）建立老年慢性病患者健康档案：2020年开始，我国开始逐步建立全覆盖的电子健康档案系统，并依托互联网平台，实现线上线下、院内院外信息互通［43］。 基于电子健康档案，利用大数据分析建立认知功能障碍风险模型，为干预方案的制定提供依据。 （2）生活方式干预，控制风险因素：生活方式干预是慢性病管理的基础，针对慢性病并发认知功能障碍的危险因素进行干预，如纠正饮食习惯、控制体质量、戒烟酒、合理运动等［44］。 生活方式干预的实施需要患者积极主动配合，呼吁相关部门推进健康教育活动，提高群众尤其是老年慢性病患者的健康素养，提供适合老年人锻炼的场地和设施。 （3）完善综合评估工具：目前对于老年慢性病、共病、认知功能的评估尚无统一标准。 美国国立卫生研究院曾发布老年慢性病患者健康结局推荐意见，明确了健康结局评测维度，同时推荐了相应的测量工具［45］。 但评测标准过于复杂也使得诊断和管理更加复杂化，因此需寻找一种综合评估工具。 老年综合评估（comprehensive geriatric assesment， CGA）从躯体状况、功能状态、心理状态、社会环境状况等4 个方面评估老年慢性病患者的整体情况，可为综合治疗、康复、护理、随访方案的制定提供依据［46］。 （4）医养结合促进失智老年人康复：慢性病合并认知功能障碍的老年患者生活质量较差，死亡风险较高，其康复和照护问题困扰着诸多家庭［47］。 在过去，治疗和康复分离的模式不仅增加了时间成本，还给患者家庭带来了沉重的经济负担［48］。 随着人口老龄化趋势的发展，养老成为国家重点关注的问题。 目前的养老方式以居家养老为主，主要依靠家属或家庭医生进行健康管理，但空巢老人的养老则需要社区和养老机构的参与［49］。 研究［50］显示，机构养老对于慢性病认知功能障碍的控制率高于居家养老，因此推进医养结合机构建设，加大对失智、失能老年人的保健康复项目的投入，对老年慢性病认知功能障碍的防控具有重要意义。

4 小结

老年慢性病患者的复杂性加大了认知功能障碍的防控难度，尽管我国的健康服务体系已相对完善，但患者及其家属目前仍是管理任务的主要承担者，且防控效果更多取决于患者的自我管理。 总结既往研究结果，认知功能障碍的防控关键在于针对慢性病及共病的控制及生活方式的管理，针对可控因素进行管理，以尽可能削弱甚至抵消年龄、经济、社会等不可控因素的消极影响。