基于社区院前急救模式的研究与实践路径进展＊

尤银刚，李虹静

（1.兰州市第二人民医院急诊科，甘肃 兰州 730046；2.陇东学院，甘肃 庆阳 745000）

院前急救是指危重、急症患者在入院前的医疗救护，是维持患者体温、脉搏、呼吸、血压，减轻患者伤痛、稳定病情、防止再损伤、降低患者伤残率、快速转移得到医治的手段[1]。“急”“救”则是属于院前急救的特点[2]。根据相关医学数据统计，如果在患者心脏停止内的时间进行抢救，成功率为50%，而心脏停止后8 min再进行抢救，成功率则低至10%，超过10 min后再抢救成功率仅为1%。时间是院前急救的关键所在，而在各种创伤、急症出现时，第一时间到达现场的极少数是医务人员[3-4]。因此，对于第一目击者的院前急救培训在国内外均十分重视。本研究通过调查相关研究资料，分析急救模式及其实践路径，为我国院前急救培训提供帮助。

1 国内外急救医学的发展现状

中国急救诊所是在20世纪80年代建立。超过一半以上的地级市以及34个省、市、自治区均建立有急救体系[5-6]。由于各地的发展因素不同，其所建立的急救模式也各不一样，因为急救体系多元化发展，大部分地区的自身急救体系难以发展，对于现场询问患者信息标准也不一致[7]。在我国急救调度的原则是根据接到一个电话指派一辆车，但是在实施过程中发现，调度人员进行就近派车的过程中会出现病情较轻者在呼救之后并不接受治疗以及同时有几个急救电话打进的情况，无法判断急救分配是否合理，从而导致错过患者最佳急救时间[8]。因此，我国较多地区急救工作处于发展不平衡、急救支援短缺、无完整的培训体系、无相关评价标准的状态，对整个应急医疗系统发展有负面影响。

国外急救模式分为英美式和法德式2种。前者注重“紧急”，救援采取快速急救工具，通常是“拉着就走”，争取第一时间内将患者送往医院[9]。在英国根据分级管理制度在国内各地建立有53所急救站，救护车在接到急救电话3 min内出发，7 min必须赶到事故现场。根据患者受伤严重程度分为红、黄、绿3级，根据病情严重程度进行车辆派遣，而在急救过程中遵循以产妇和意外伤害患者优先的原则[10]。美国则建立有急救优先排序系统，可根据患者病情进行预案判断，以此来提供最有效的救援条件。法国和德国的模式则是注重救援，重点以患者局部治疗和稳定患者伤势为主，其救援车被视为 “移动的ICU”，均有相应的急救调度系统[11]。

2 院前急救的发展现状

1966年，美国心脏协会就提倡普及心肺复苏初步救生术，且许多国家也建立了较为完善的急救培训体系，对急救培训有相关法律约束[12]。据相关数据统计，波兰高达73%居民受过院前急救培训，澳大利亚也有50%左右。美国对公众院前急救培训问题上有明确的规定，警察、司机、消防队员、大中学校师生都必须接受心肺复苏和现场抢救、自救的培训，且超过75%的公众需要学会院前急救[13]。英国则是倡导所有的民众需要掌握急救技能，对于从事抢救工作人员需要经过相关的专业技能培训，其建立的急救培训机构——医疗保健研究发展所也是英国最大的急救培训授权机构，可对专业人员以及普通群众进行授权[14-15]。在瑞典更是有统一的急救培训教材以及应急计划手册，相关人员需要经过专业培训才可从事救援工作。

我国人口基数大，院前急救起步晚，普及范围低，从21世纪初到现在为止，才有极少数的院前急救教育培训活动出现。在汪美红[16]的研究中，对当地高教园区、乡镇居民进行随机调查，近50%人群不清楚在抢救溺水者时需要将溺水者口鼻腔的污水、杂物等清除，以保证患者可通常呼吸；60%左右人群不知道对于触电者急救需要使用绝缘体将患者与电源分开，然后将患者转移到通风处，并视患者情况决定是否需要人工呼吸或心外按压。在穆贤等[17]的研究中对当地2 460名居民进行调查，以11项封闭式问题衡量居民的基本急救知识，所得结果统计中发现答错率高达80%。

院前急救中常用的抢救技术为心肺复苏，但在我国对于心肺复苏的掌握率相对较低。在付莉霞[18]的研究中发现，深圳市龙岗区居民对于心肺复苏基本知识（判断意识、呼吸方法、急救电话、人工呼吸、胸外按压、心肺复苏）了解程度很低，只有5.4%左右的居民知晓。随着医学技术和仪器的不断发展，自动体外除颤仪也逐渐被应用于急救中。此仪器是专门为非专业人员使用，在面对紧急情况下心脏的抢救，很多国家已被广泛使用。到目前为止，美国、加拿大已有将近4万志愿者学会使用自动体外除颤仪[19-20]。而我国在2006年为迎接奥运会才在首都国际机场安装了20台自动体外除颤仪。

从以上数据来看，我国社区急救模式现状不容乐观，其教育及培训活动少，相关知识以及急救技能掌握情况不理想，基本知识、心肺复苏、自动体外除颤仪的使用且技能掌握率低、普及度不高，是目前急救模式的现状。

3 疫情背景下基于社区院前急救发展现状及趋势

在此次新冠疫情背景下，我国不同的院前急救模式经历了实战的检验，从中看出了许多不足与短板。首先，应急保障力不够，在疫情发生后出现救护车、数量少、救护车内医疗设备差、医疗工作人员少等问题，导致出现了超负荷运转的现象，面对此类突发的大型公共卫生事件明显力不从心。其次，地区之间协同作战力不强，各个地区的院前急救相关设施配置基本只能满足本地区的日常医疗急救，对于小型公共卫生事件救援可应对，但突发的大事件就明显不够。在全国支援湖北武汉等地区时，出现了跨区域调动准备不足的现象，而人员、设备的调配难度更大。最后，应急物资储备缺乏。在疫情中发现口罩、防护服成为了稀缺物品，体现出各地院前急救所储备的医疗器械、药品、防护用品等战略储备严重匮乏，导致医务人员在疫情中无法“自保”，也提示我们应该增强“宁可备而不用，不可用时无备”的意识。导致出现这些状况的原因：（1）大多数人对于院前急救认识不足，相关知识储备少，不能做到准确定位、公益性不足，无法与110、119等提供公共服务职能的机构得到同等的对待。急救现场的第一目击者对于院前急救质量有较大影响，如果目击者缺乏对急救知识、技巧的认知，不能在第一时间给予患者最有效、最准确的救治，待救护车、医务人员赶到现场时，患者已经错过了最佳的救治时机。（2）缺乏相应的规矩、没有统一的秩序、相关管理人员缺乏。近年来，虽然甘肃省院前急救的成功率明显提升，但从整体救治数据统计上可以看出仍存在急救车空驾、无车可派等问题，急救资源浪费与不足的矛盾较为严重，创伤、卒中、胸痛等专科化中心建设滞后，还没有形成社会大急救理念，没有建立立体救治网络，区域协同救治处于低水平状态，与先进的地区、国家对比，还存在较大的差距。（3）院前急救的运行得不到有效保障，储备资金不够，设备、车辆、人员缺少，更是没有储备战略性物资。稳定的财政支持是保障院前急救事业发展的重要基础，财政支持力度不足，缺乏各种抢救设备、器械，不能将专业的院前急救人才吸引过来，将会直接影响院前急救质量，降低急救效率。

4 社区院前急救实现路径探讨

（1）完善相关政策。需要相关的政府部门建立起有关院前急救的法律条例，可保护实施院前急救者的权力以及义务。在德国的急救法律中规定，公民有院前急救的义务，需要参与救护工作。因此，要提高院前急救成功率，也需要完善相关法律来辅助，借鉴国外经验再根据国情建立适用于我国的法律制度，使院前急救变得有“规矩”。建立健全院前急救体系，属于教育普及院前急救的必要前提。需要建立院前急救培训机构，培养专业的培训人员，整理好培训内容等。在许多发达国家中，院前急救是属于学校教育中的一部分，日本教育部门针对不同的年级建立了不同急救课程，从小学到中学整个教育阶段都配有相应的院前急救知识教育，我国应大力探索学校急救教育，加强培训力度。以往文献中也发现，学校是普及院前急救知识的重要途径。除学校途径外，可利用社区卫生服务向所在社区居民进行系统性、针对性的教育培训活动，可为院前急救知识宣传与实践带来积极影响。

（2）加强急救资源配置。政府应加强对社区急救资源的资金支持，增加救护车数量，提高配备质量，通过购买服务、吸引人才等多种途径，壮大急救中心急救人员队伍，引入国内外先进的培训体系课程，组织急救人员学习，增强急救能力。建立信息化建设平台，实施分层救治模式，在长途护送、转运、急救等方面合理配置急救资源，提高医疗效果与服务能力。

（3）提升区域协同急救能力。加强对创伤、卒中、胸痛等专科救治平台的建设，建立急救流程以及质量评价体系。应用信息化技术加强院外急救、院内临床的信息交互和有效衔接，实现急危重症患者区域协同救治。

（4）加强公众应急能力建设。社区应争取多渠道的急救资金支持，加大对自动体外除颤器等急救设备的投放力度，为不同人群展开急救知识培训，扩大急救知识、急救技能普及程度，增强公众应急能力，缩短我国与国外急救水平的差距。通过急救中心专业平台、社会急救平台等，发挥急救现场第一目击者的急救作用，并有效结合专业急救，从而提高急救成功率，推动我国急救事业的发展与进步。

综上所述，社区院前急救是公共卫生事业的重要组成部分，也是提高意外事故患者生存率的关键所在。院前急救在救治日常急、危、重症患者，保障公民生命安全、身体健康、应对突发卫生事件、维护和谐社会等多方面发挥着重要作用。在经济社会飞速发展的同时，事故灾害、自然灾害、重大传染性疾病等公共卫生事件也频频发生，而且由于老龄化、城镇化的发展，增加了社会对院前急救服务的需求。但在我国院前急救普及范围和应用率较低，院前急救模式不完善，院前急救严重滞后于公众及社会经济发展的需求。要提高院前急救普及率，建立完善的院前急救模式需要以完整的法律体系为基础，建立急救培训体系，利用社区卫生服务系统、学校知识宣传等使院前急救深入到基层。相信通过我国政府的大力支持、信息化平台的建设等，社区院前急救水平与质量将会取得巨大进步。