尤瑞克林联合阿替普酶治疗急性缺血性卒中有效性及安全性的Meta分析

孟桃，蒋萍，牟凌梅，刘沁，夏坤伟

宜宾市第二人民医院·四川大学华西医院宜宾医院神经内科1、神经外科2，四川 宜宾 644000

脑卒中在全球的发展呈现流行趋势，2019年全球疾病负担研究显示[1]，脑卒中导致的患病人数、死亡人数和伤残调整寿命年的总数在逐步增加。大约70%的脑卒中是急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)[2]。AIS的治疗一直是人们关注的热点。通过药物或机械手段对闭塞血管进行再通是治疗AIS的主要方法。阿替普酶(alteplase，rt-PA)是目前FDA唯一批准的治疗AIS的溶栓药物[3]，其使用有时间窗的限制，一般在缺血性卒中发生后4.5 h内使用。然而大约仅有1/3的患者可以从rt-PA治疗中获益[4]。因此，缺血性卒中的疾病负担仍然很大。尤瑞克林(human urinary kallidinogenasen，HUK)是一种从人类尿液中提取的糖蛋白，用于临床治疗AIS已有十多年的历史。研究表明，它可以通过触发激肽酶系统的正调控，激活缓激肽B1和B2受体，促进缺血后血管再生，改善侧枝循环，增加脑灌注[5]。HUK和rt-PA联合治疗AIS已被发现比单独使用rt-PA效果更好。然而，大多数研究样本量小。因此，有必要进行meta分析，评估联合治疗的疗效和安全性。

1 材料与方法

1.1 文献检索策略检索PubMed，Web of Science，Embase，The Cochrane Library，中国生物医学文献数据库，万方数据库，维普中文科技期刊数据库，中国期刊全文数据库。检索时间为2015年4月至2021年1月。中文检索词包括人尿激肽原酶、尤瑞克林、组织纤溶酶原激活剂、阿替普酶、急性缺血性卒中、急性脑梗死，英文检索词包括human urinary kallidinogenase，tissue plasminogen activator，alteplase，acute ischemic stroke，采用主题词与自由词相结合的方式检索。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型临床随机对照试验(RCT)，语种限制为中文、英文。

1.2.2 研究对象符合急性脑梗死的诊断标准且发病持续时间小于4.5 h，并经CT和/或MRI排除脑出血、颅内肿瘤等疾病的患者。

1.2.3 分组及干预措施rt-PA治疗组患者予rt-PA溶栓治疗，使用剂量为0.9 mg/kg，先在1 min内静推总使用剂量的10%，剩余90%于1 h内静脉泵入。HUK联合rt-PA治疗组在rt-PA治疗组的基础上联合HUK进行治疗，疗程14 d。两组的其他常规治疗，包括药理学和非药理学治疗均相同。

1.2.4 结局指标(1)主要结局指标：①基本治愈，神经功能障碍评分下降91%~100%，残疾程度为0级；②显著进步，神经功能缺损评分下降46%~90%，残疾程度1~3级；③进步，神经功能障碍评分下降18%~45%；④无变化，神经功能障碍评分下降17%；⑤恶化，神经功能缺损评分增加18%以上。总有效率=(基本治愈+显著进步+进步)/总例数×100%[6-7]。(2)次要结局指标：美国国立卫生院卒中量表(National Institutes of Health Stroke scale，NIHSS)评分、日常生活能力指数(Barthel指数)、不良事件。

1.3 排除标准(1)重复报告的研究；(2)综述、会议报告、摘要等；(3)动物实验类研究；(4)数据不完整的研究。

1.4 数据提取与质量评价两名研究人员按照事先设计的数据提取表格独立提取以下数据和信息:作者姓名、发表年份、研究设计、性别比例、患者平均年龄、疗效结果和不良事件。疗效结果包括总有效率、NIHSS评分和Barthel指数(BI)。采用Cochrane系统评价手册方法对纳入的研究文献进行方法学偏倚风险评估[8]。主要从“随机序列生成、分配隐藏、盲法、结果数据不完整、选择性的报告结果”方面进行评价。为了确保获得准确的数据，数据由一名研究人员提取并由另一名研究人员确认。若双方有意见分歧，由第3位研究者独立协商讨论解决。

1.5 统计学方法采用Review Manager 5.3软件对所纳入数据进行处理和分析。计数资料采用相对危险度(RR)及其95%CI作为统计效应量，计量资料以均数±标准差(±s)为效应分析统计量。采用χ2检验对各研究结果进行异质性检验。若I2值＜50%，认为各研究结果间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析，反之选择随机效应模型。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果检索到相关文献148篇其中万方数据库40篇，维普中文科技期刊数据库33篇，中国期刊全文数据库45篇，中国生物医学文献数据库30篇。经过逐层筛选，共纳入7篇[9-15]。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图Figure1 Theflow-processdiagram for article search and selection

2.2 纳入研究的特征表1列出了纳入研究[9-15]的基本特征。7篇均为中文RCT文献，共纳入602例急性脑梗死患者，其中HUK联合rt-PA治疗组298例，rt-PA治疗组304例，基线均可比。

表1 纳入文献的临床特征Table1 Thecharacteristicsof the included articles

2.3 纳入研究的方法学质量评价纳入7项研究[9-15]均采用随机化设计，但没有研究提到分配隐藏，也没有研究报告具体使用何种盲法。各研究基线均衡，具有可比性。纳入文献的偏倚风险评估见图2。

图2 纳入文献的偏倚风险评估Figure2 Risk of biasassessment of theincluded literature

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率7项研究均在14 d疗程后评估了总有效率。异质性检验结果显示，两组间差异无统计学意义(P=0.88，I2=0%)；采用固定效应模型Meta分析。Meta分析结果显示，HUK联合rt-PA治疗组的总有效率显著高于rt-PA治疗组，差异有统计学意义(RR=1.23，95%CI：1.15~1.32，P＜0.000 01)，见图3。

图3 HUK联合rt-PA治疗组和rt-PA治疗组有效率的Meta分析Figure3 Meta-analysisof theefficacy of HUK combined with rt-PA treatment group and rt-PA treatment group

2.4.2 神经功能缺损程度评分采用NIHSS评分评估7项研究治疗前后的神经功能缺损程度。异质性检验结果显示差异无统计学意义(P=0.25，I2=23%)，采用固定效应模型进行Meta分析。分析结果显示，治疗14 d后，与rt-PA治疗组相比，HUK联合rt-PA治疗组神经功能缺损程度显著改善，差异有统计学意义(MD=-2.43，95%CI：-2.70~-2.16，P＜0.000 01)，见图4。

图4 HUK联合rt-PA治疗组和rt-PA治疗组NIHSS评分的Meta分析Figure4 Meta-analysis of NIHSSscoresin HUK combined with rt-PA treatment group and rt-PA treatment group

2.4.3 日常生活能力评定共有3项研究[9-11]在发病3个月后使用Barthel指数对患者进行日常生活能力评定。异质性检验结果显示差异无统计学意义(P=0.17，I2=43%)。Meta分析采用固定效应模型。分析结果显示，HUK联合rt-PA治疗组Barthel指数高于rt-PA治疗组，差异有统计学意义(MD=17.41，95%CI：13.19~21.63，P＜0.000 01)，见图5。

图5 HUK联合rt-PA治疗组和rt-PA治疗组Barthel指数的Meta分析Figure5 Meta-analysis of Barthel index in HUK combined with rt-PA treatment group and rt-PA treatment group

2.4.4 不良事件7项研究中有3项研究[10-11，14]报告了治疗期间的不良事件。最常见的不良事件包括头晕(3例)、胸闷(7例)、低血压(5例)、呕吐(11例)、心悸(1例)、出血(11例)、头痛(7例)、血管性水肿(1例)，大多数治疗期间的不良事件在对症治疗后很快消失。在所有的研究中，没有死亡或严重不良反应的报告，如脑出血。异质性检验结果显示差异无统计学意义(P=0.15，I2=47%)，采用固定效应模型进行Meta分析。分析结果表明，HUK联合rt-PA治疗组与rt-PA治疗组不良事件比较差异无统计学意义((RR=0.73，95%CI：0.42~1.24，P=0.24)，见图6。

图6 HUK联合rt-PA治疗组和rt-PA治疗组不良事件的Meta分析Figure6 Meta-analysis of adverseevents in HUK plus rt-PA treatment group and rt-PA treatment group

2.4.5 发表偏倚Cochrane系统评价手册的偏倚风险评估方法显示大多数研究存在相对较低的偏倚风险(图1)。本研究使用漏斗图来评估潜在的发表偏倚。治疗总有效率结局的对称性漏斗图表明存在发表偏倚的可能性较小(图7)。

图7 HUK联合rt-PA治疗组和rt-PA治疗组有效率的漏斗图Figure 7 Funnel plot of effective rate of HUK combined with rt-PA treatment group and rt-PA treatment group

3 讨论

急性缺血性卒中(AIS)指局灶性脑缺血引起的突发性神经功能障碍[16]。卒中发生后局部脑缺血由中心坏死区及周围半暗带组成，提高脑灌注，改善局部脑血流，挽救缺血半暗带一直是缺血性卒中治疗的方向。卒中发生后4.5 h内静脉注射rt-PA溶栓治疗，是各大指南推荐的标准治疗方法[17-19]。rt-PA的活性成分是一种糖蛋白，与纤维蛋白结合后被激活，诱导纤溶酶原转化为纤溶酶，导致纤维蛋白降解，血块溶解。溶栓的目的在于早期开通堵塞动脉，使得缺血半带组织再灌注，避免脑组织进展为坏死。但该方法作为AIS的标准治疗依然存在公认的局限性。此外，其他对脑卒中急性期治疗的探讨如脑保护等大多以失败告终[20]。因此，AIS治疗的替代方案仍然是全球医疗关注的焦点。近来研究证实，侧枝循环是否充分是影响再灌注治疗结局的关键因素，对于AIS患者，侧枝循环的建立是一项宝贵的资产[16]。一些随机对照试验研究推荐AIS患者发病后即刻使用静脉滴注尤瑞克林治疗(IIb级)来改善侧枝循环[18]。

尤瑞克林(HUK)是近年来国内研发的Ⅰ类新药，它是一种丝氨酸蛋白水解酶，可通过激活激肽酶系统和缓激肽B1、B2受体，促进缺血区域闭塞血管再通、诱导新生血管形成、扩张小动脉[21-22]。动物研究发现，HUK能舒张局部血管，改善侧枝循环[23-24]。此外，HUK还能通过刺激ERK1/2信号通路增强神经元抵抗缺血性酸中毒和缺血再灌注的能力[25-26]。从2005年起，HUK被批准用于治疗缺血性卒中。研究表明，患者在卒中发生后48 h内使用HUK治疗是获益的[27]。此外研究还发现HUK不良反应一般轻微、可耐受、可控，对症治疗后很快消失，严重的不良事件发生率仅2.41%，且经HUK治疗后AIS患者复发率较低[28]。现有的基础和临床研究均显示HUK可以减少脑梗死灶体积、改善缺血脑组织血流灌注，降低脑梗死患者病死率和残疾率、改善患者神经功能，具有较好的安全性耐受性[29]。Huang等[30]在2020年的Meta分析中比较了HUK治疗组和基础治疗组的疗效和安全性，结果显示，与基础治疗组相比，HUK组NIHSS评分明显改善，临床疗效显著提高，且不良反应两组之间没有差异。但该研究中纳入的卒中患者HUK为单独治疗且缺血时间超过4.5 h时间窗。因此，HUK在溶栓时间窗内与阿替普酶联合治疗的有效性和安全性尚缺乏荟萃分析。本研究通过Meta分析证实了尤瑞克林联合阿替普酶治疗发病4.5 h内的急性缺血性卒中患者的总有效率显著高于阿替普酶治疗组，联合治疗还可以显著改善急性缺血性卒中患者NIHSS评分和Barthel指数，同时不增加不良反应，有效且安全。

作为一项观察性研究，该荟萃分析容易受到偏倚和混杂因素的影响。首先，所有的文章都是中文的。第二，没有研究提到分配隐蔽和具体的盲法。此外，这些研究来自的医疗机构医疗水平有一定差异，AIS的基本治疗方案可能有所不同。最后，HUK的价格可能是另一个限制因素，它的高成本使得双盲RCT难以在更多的医疗机构开展。随着中国医疗体制的改革，相信HUK的价格在未来会下降，便于开展更多的多中心、双盲、高质量的随机对照试验。

综上所述，尤瑞克林联合阿替普酶治疗急性缺血性卒中可显著提高患者的临床疗效，改善预后。两种药物治疗急性缺血性卒中具有协同作用，值得临床推广和进一步研究。