IPACK-收肌管阻滞联合TIVA在膝关节置换术麻醉中的应用

张宝平，贾淑红，蔡亮

西安交通大学附属红会医院麻醉二科，陕西 西安 710054

膝关节置换术(TKA)是治疗膝关节疾病的新技术，对缓解膝关节疼痛并促进关节功能康复，在发达国家运用广泛。随着社会发展，行TKA治疗的患者增多，改术式虽为微创术式，但术中所造成的损伤大，术后疼痛明显，易产生多种手术应激反应[1]。资料显示，合理有效的麻醉干预能确保TKA顺利进行[2]，但实践发现，不同麻醉方式对接受TKA患者的影响各不相同。全凭静脉麻醉(TIVK)是TKA中最常用的麻醉方式，但应用中发现患者术中应激反应明显，且术后苏醒不佳，增加手术难度，故难以满足临床需求[3]。收肌管阻滞主要通过阻滞股神经由此发挥镇痛效果，但其仅能阻滞膝关节内侧感觉神经，整体镇痛效果有待提高。膝关节囊后间隙阻滞(IPACK)属于一种新型麻醉方式，可为膝关节后方提供理想镇痛，且不影响腓总神经功能，有效弥补了收肌管阻滞的不足[4]。本研究主要探讨IPACK-收肌管阻滞联合TIVA在TKA麻醉中的应用效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年6月至2021年5月在西安交通大学附属红会医院行TKA治疗的100例患者为研究对象。纳入标准：(1)符合膝关节置换术指征；(2)初次接受手术且均为单侧手术；(3)无精神疾病史、无沟通交流障碍。排除标准：(1)治疗前4周接受糖皮质激素、抗生素治疗；(2)合并髋关节感染或结核；(3)合并神经阻滞麻醉禁忌证；(4)凝血功能、免疫功能异常；(5)合并恶性肿瘤疾病者；(6)严重膝内外翻畸形及膝僵直；(7)既往有膝关节外伤史或手术史；(8)局部麻醉药物过敏者；(9)长期镇痛镇痛药物依赖者。按照随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组50例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员批准，所有患者知情并签署自愿参与书。

表1 两组患者的基线资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of baselinedata between thetwo groups[±s，n(%)]

表1 两组患者的基线资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of baselinedata between thetwo groups[±s，n(%)]

组别观察组对照组t/χ2值P值例数50 50男28(56.00)26(52.00)女22(44.00)24(48.00)0.161 0.688年龄(岁)56.89±4.87 55.98±5.09 0.913 0.363 BMI(kg/m2)26.79±5.77 27.01±5.98 0.187 0.852Ⅰ级29(58.00)30(60.00)Ⅱ级21(42.00)20(40.00)左侧25(50.00)29(58.00)右侧25(50.00)21(42.00)股骨颈骨折19(38.00)23(46.00)股骨头缺血性坏死31(62.00)27(54.00)0.657 0.417病程(月)3.21±0.41 3.18±0.37 0.384 0.702手术时间(min)109.31±12.43 108.79±12.34 0.209 0.835 1.004 0.316 0.657 0.417 ASA分级 发病部位 疾病种类性别

1.2 麻醉方法

1.2.1 对照组该组患者给予TIVK麻醉。具体方法：麻醉诱导成功后，给予患者静脉注射咪达唑仑(生产厂家：罗氏制药公司；规格：15 mg；国药准字：H20020156)0.07 mg/kg+依托咪酯(生产厂家：恩华药业有限公司；规格：0.3 mg/kg；国药准字：H32022999)0.3 mg/kg+芬太尼(生产厂家：河南恒瑞科技公司；规格：2 mL：0.1mg；国药准字：H20123327)6μg/kg+维库溴铵(生产厂家：湖北科益药业公司；规格：4 mg；国药准字：H20084581)0.15 mg/kg干预，然后给予气管插管机械通气，维持呼气末CO2在35~40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，术中泵注瑞芬太尼(生产厂家：武汉富鸿药业公司；规格：1 mg；国药准字：H20030197)，丙泊酚(生产厂家：四川国瑞医药公司；规格：10 mL：0.1 g；国药准字：H19990282)维持麻醉，维库溴铵于手术结束前30 min停止使用，术毕前5 min停止使用瑞芬太尼、丙泊酚，将患者转送至康复病房观察患者病情变化，直至患者清醒。

1.2.2 观察组该组患者在对照组基础上联合IPACK-收肌管阻滞麻醉。具体方法：(1)超声引导下，择择股骨内外侧髁移行为股骨干界面处，找到膝关节囊后间隙，借助平面技术在大腿内侧进针，与此同时注射20 mL镇痛混合物。(2)收肌管阻滞：在超声引导下于大腿中部识别内收肌、股浅动脉、缝匠肌等结构，选择动脉前外侧高回声结构处注射20 mL镇痛混合物，麻醉苏醒后，冰敷切口周围组织，并给予塞来昔布(生产厂家：辉瑞制药有限公司；规格：0.2 g×6s；国药准字：J20140072)200 mg和羟考酮缓释片(生产厂家：浙江宏达药业；规格：5 mg；国药准字：H20120518)10 mg口服，2次/d，缓解术后疼痛。

1.3 观察指标与评价方法(1)术后镇痛效果：具体包括静息时、运动时疼痛，于术后6 h、12 h、24 h、48 h有用视觉模拟疼痛(VAS)[5]评分评估，共10分，分值越低疼痛越轻。(2)苏醒情况：具体包括自主呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间。(3)股四头肌肌力和膝关节活动度：于术后6 h、12 h、24 h、48 h测评患者股四头肌肌力，共分为0~5级，共6个等级，级别越高肌力越强。于术后6 h、12 h、24 h、48 h采用关节角度测量器测量术侧膝关节主动屈伸活动度。(4)不良反应：包括头痛、心动过缓、尿潴留、恶心呕吐等发生情况。

1.4 统计学方法应用SPSS21.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者静息和运动状态的VAS评分比较两组患者静息、运动状态的VAS评分呈先升高再降低的趋势，术后24 h时疼痛最严重，观察组患者术后6 h、12 h、24 h、48 h静息、运动状态的VAS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者静息和运动状态的VAS评分比较(±s，分)Table2 Comparison of VASscoresof two groups of patients in resting and exercise state(±s，points)

表2 两组患者静息和运动状态的VAS评分比较(±s，分)Table2 Comparison of VASscoresof two groups of patients in resting and exercise state(±s，points)

注：与本组术后6 h比较，a P＜0.05；与本组术后12 h比较，b P＜0.05；与本组术后24 h比较，c P＜0.05。Note:Compared with 6 h after operation in the same group,a P＜0.05;Compared with 12 h after operation in the same group,b P＜0.05;Compared with 24 h after operation in thesamegroup,c P＜0.05.

组别观察组对照组t值P值例数50 50术后6 h 1.68±0.32 1.85±0.23 3.050 0.003术后12 h 1.88±0.41a 2.18±0.73a 2.533 0.013术后24 h 2.41±0.39ab 2.78±0.31ab 5.251 0.001术后48 h 2.11±0.28abc 2.57±0.30abc 7.926 0.001术后6 h 2.16±0.35 2.34±0.28 2.839 0.005术后12 h 2.47±0.18a 2.66±0.14a 5.578 0.001术后24 h 3.41±0.42ab 3.79±0.35ab 4.914 0.001术后48 h 2.81±0.38abc 3.12±0.35abc 4.243 0.001静息状态 运动状态

2.2 两组患者的苏醒情况比较观察组患者的自主呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间短明显于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的苏醒情况比较(±s)Table3 Comparison of awakening of patientsin the two groups(±s)

表3 两组患者的苏醒情况比较(±s)Table3 Comparison of awakening of patientsin the two groups(±s)

组别观察组对照组t值P值例数50 50自主呼吸恢复时间(min)7.31±1.22 9.89±1.78 8.454 0.001苏醒时间(min)7.98±1.09 12.13±2.21 11.908 0.001拔管时间(h)10.43±2.11 15.41±9.41 3.651 0.001

2.3 两组患者股四头肌肌力和膝关节活动度比较术后6 h，两组患者的股四头肌肌力、膝关节活动度比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后12 h、24 h、48 h，两组患者的股四头肌肌力、膝关节活动度均升高，且观察组上述时间点的股四头肌力、膝关节活动度明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的股四头肌肌力和膝关节活动度比较(±s)Table 4 Comparison of quadricepsfemoris musclestrength and kneejoint mobility between thetwo groups(±s)

表4 两组患者的股四头肌肌力和膝关节活动度比较(±s)Table 4 Comparison of quadricepsfemoris musclestrength and kneejoint mobility between thetwo groups(±s)

注：与本组术后6 h比较，a P＜0.05；与本组术后12 h比较，b P＜0.05；与本组术后24 h比较，c P＜0.05。Note:Compared with 6 h after operation in the same group,a P＜0.05;Compared with 12 h after operation in the same group,b P＜0.05;Compared with 24 h after operation in thesamegroup,c P＜0.05.

组别观察组对照组t值P值例数50 50术后6 h 2.25±0.78 2.21±0.26 0.344 0.732术后12 h 3.26±0.78a 2.91±0.89a 2.091 0.039术后24 h 3.89±0.68ab 3.21±0.72ab 4.646 0.001术后48 h 4.98±0.65abc 3.51±0.88abc 9.501 0.001术后6 h 51.31±7.23 50.41±5.66 0.693 0.489术后12 h 60.91±5.87a 54.87±5.59a 5.268 0.001术后24 h 71.31±5.98ab 64.41±6.09ab 5.716 0.001术后48 h 78.12±9.41abc 72.31±5.77abc 3.722 0.001股四头肌肌力(级) 膝关节活动度(°)

2.4 两组患者的不良反应比较观察组患者的不良反应发生率为10.00%，略低于对照组的16.00%，但差异无统计学意义(χ2=0.796，P=0.372＞0.05)，见表5。

表5 两组患者的不良反应比较[例(%)]Table 5 Comparison of adverse reactions between two groups of patients[n(%)]

3 讨论

TKA是治疗骨科疾病的有效术式，但患者术后疼痛明显，导致膝关节恢复缓慢，因此术后如何快速有效镇痛是医务人员关注的重点[6]。

资料表明，TKA带来的创伤较大，术后疼痛剧烈，患者难以进行康复训练，而麻醉是缓解疼痛的有效方式，因此探寻一种有效缓解TKA术后疼痛的麻醉方式成为医学研究者关注的重点[7]。目前缓解术后疼痛的麻醉方式多种多样，效果不一。其中多模式镇痛的术后镇痛效果获得临床医师的认可，被认为是TKA围术期安全、有效镇痛方式[8]。近年来，关节周围局部浸润镇痛、外周神经阻滞镇痛逐渐应用于骨科手术的麻醉中，在多模式镇痛中处主导地位，为临床提供了满意的术后镇痛效果[9]。IPACK-收肌管阻滞通过局部浸润及膝关节囊后间隙注射麻醉药物而发挥镇痛效果，对患者的股四头肌力及运动能力均不会产生负面影响[10]。此外，麻醉注射过程中借助超声技术，能够准确的分辨血管、肌肉组织、神经阻滞的位置，且在直视的情况下注射麻醉药物有助于药效直达神经，有助于药效直达神经，同时还可观察麻醉药物的扩散情况，确保了神经阻滞的准确性，故镇痛效果理想[11]。本研究对观察组患者给予IPACK-收级管阻滞+TIVK麻醉，观察术后各时间点患者的VAS评分。结果显示，术后6 h、12 h、24 h、48 h患者静息、运动状态时的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，结果充分证实观察组的麻醉方式可更有效缓解术后疼痛。此外，观察组的自主呼吸恢复、苏醒、拔管时间具短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，表明IPACK-收级管阻滞+TIVK麻醉起效快、维持时间短，促进患者快速苏醒。

研究表明，超声辅助下外周神经阻滞技术已经不断趋于成熟，效果理想且安全，能够满足术后骨关节早期功能锻炼的需求，同时也降低肺炎、深静脉血栓等并发症发生，手术安全性进一步提高[12-13]。本次研究结果显示，观察组术后12 h、24 h、48 h的膝关节活动度及股四头肌肌力均升高，且明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，表明IPACK-收级管阻滞+TIVK麻醉术后镇痛效果理想，可促进患者早期进行功能锻炼，且不会对股四头肌肌力产生影响，从而加速患者术后康复。经分析，由于IPACK-收级管阻滞+TIVK麻醉可避免股神经运动至受阻，同时IPACK可阻断膝关节后方的终末感觉支，缓解膝关节疼痛，药效干预中不会涉及胫骨、腓神经的运动分支，故对肌力的影响小[14-15]。从安全性方面看，两组不良反应发生情况比较差异无统计学意义，这可能与样本小有关。另一方面，既往报道指出，IPACK-收肌管阻滞+TIVK多模式镇痛可诱导局部血肿、神经血管损伤等并发症，但在本次研究中并不出现，初步证实IPACK-收肌管阻滞+TIVK麻醉用于TKA围术期镇痛安全、有效、可行。本次研究不足之处在于未对患者进行随访，故无法评估远期效果。另外，仅研究单次注射收肌管阻滞，若对患者进行连续阻滞，是否存在不同结果尚不明确，需在今后研究中分析论证。

综上所述，IPACK-收肌管阻滞联合TIVA应用于TKA术中的麻醉效果理想，可缓解术后疼痛，提高肌力，增加关节活动度，安全可靠。