肺内胸膜下区非钙化结节分布及其特征

朱红伟，张秀玲，马士华，崔铱婕

1 保定市第二医院医学影像科，河北保定 071051；2 保定市第一医院医学影像科

胸膜下区是距离胸膜10 mm以内肺组织区域的总称，与肺外带及其他肺叶解剖部位不同，此区属于肺少血带，肺血管分布稀疏。胸膜下区是胸部外伤、炎症性疾病、免疫性疾病以及肿瘤等易累及的区域。在临床实际工作中，我们发现胸膜下区肺结节往往较其他解剖位置结节径线小，不同性质结节出现的概率及与胸膜密切程度亦有所不同［1］。但目前国内鲜见胸膜下区肺结节分布及其特征的报道。随着人工智能技术（AI）兴起及医学影像设备不断更新，AI 结合高分辨率、低剂量CT 在临床上广泛应用，在肺部检查中不仅能降低辐射剂量，还能提高肺结节检出率［2-4］。肺部完全钙化结节比较稳定，长期随访无明显变化，而部分钙化结节常与其他病变伴存。鉴于此，本研究采用高分辨率、低剂量CT 结合AI 筛查了肺内胸膜下区非钙化结节，并分析了结节分布及其特征。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年7月—2018年6月保定市第二医院经胸部CT 检查发现肺内胸膜下区非钙化结节的体检者1 152 例，男590 例、女562 例，年龄（50.62 ± 11.84）岁。纳入标准：①经胸部CT检查发现肺内胸膜下区非钙化结节；②年龄＞18 岁。排除标准：①合并肺结核、肺间质病变等其他肺部疾病者；②胸部CT 图像有恶性肿瘤表现者；③存在肺裂旁结节者；④胸廓畸形者；⑤胸部CT 图像质量欠佳者。本研究经保定市第二医院伦理委员会批准（伦理批号：2018020），所有研究对象知情同意并签署书面知情同意书。

1.2 胸部CT检查 受检者取仰卧位，双手上举，采用飞利浦Briliance 64 排128 层螺旋CT 扫描胸部，扫描范围自肺尖至肋膈角水平。扫描条件：管电压80～120 kV，管电流为自动毫安秒，辐射剂量0.7～2.6 mSv。CT 扫描完毕同步传输至AI 软件和PACS影像系统。

1.3 肺结节判断 参照《肺结节诊治中国专家共识（2018年版）》［5］、《胸部CT 肺结节数据标注与质量控制专家共识（2018）》［6］及金晨望等［7］对低剂量CT 肺结节筛查的质控标准，将所有薄层图像（窗宽1 600 Hu，窗位-600 Hu、层厚/层距1 mm）以DICOM 格式导入AI 肺结节筛查分析软件。通过AI 肺结节筛查分析软件，在肺窗上测量结节径线（长/短径）、CT 值（测量两次，取平均值）、距胸膜下最长/最短距离（包含结节在内），并标记结节性质。肺结节性质分为实性结节（SN）、非实性结节（NSN）和部分实性结节（PSN）。NSN 和PSN 合称为亚实性结节（SSN），包括纯磨玻璃结节（pGGN）。根据肺段数分为17 段（统计时将左肺上叶上舌段和下舌段合并归为舌段），根据肺叶数分为5叶（排除支气管分段变异［8-9］）。将肺结节以肺段和肺叶的解剖位置登记。所有图像由两位高年资影像科医师独立阅片，意见不一致时经商榷达成一致。

2 结果

在1 152 例体检者中共发现胸膜下区非钙化结节1 755 个，其中长径≤3 mm 515 个、＞3～5 mm 856个、＞5～10 mm 380个、＞10 mm 4个。

2.1 不同肺段胸膜下区非钙化结节分布及其特征 1 755 个非钙化结节主要分布在右肺上叶S1 段（166个，9.46%）、中叶S4段（155个，8.83%）、下叶S9段（152 个，8.66%），左肺上叶S1 段+S2 段（143 个，8.15%）、下叶S9段（173个，9.86%）。径线较大结节主要分布在右肺下叶S7、S8 段及左肺下叶S9、S10段，较小结节主要分布在右肺上叶S2、S3段；较高CT值结节主要位于右肺下叶S7段和左肺下叶S7段+S8段，较低CT值结节主要位于右肺中叶S5段及左肺上叶S3段、S1段+S2段；位于肺下叶结节比位于肺上叶结节距胸膜下更近，尤其是右肺S8段、左肺S7段+S8段、双肺S10 段。不同肺段胸膜下区非钙化结节径线、CT值及距胸膜下最长/最短距离见表1。

表1 不同肺段胸膜下区非钙化结节径线、CT值及距胸膜下最长/最短距离［±s或M（P25，P75）］

表1 不同肺段胸膜下区非钙化结节径线、CT值及距胸膜下最长/最短距离［±s或M（P25，P75）］

肺段右肺S1段S2段S3段S4段S5段S6段S7段S8段S9段S10段左肺S1段+S2段S3段S4段+S5段S6段S7段+S8段S9段S10段n 长径（mm）短径（mm）CT值（Hu）距胸膜下最长距离（mm）距胸膜下最短距离（mm）166 117 132 155 92 72 6 70 152 128 3.35（2.90，4.30）3.54 ± 1.16 3.56 ± 1.34 4.19 ± 1.46 4.40（3.10，5.20）3.95 ± 1.52 4.50 ± 1.67 4.48 ± 1.37 4.21 ± 1.71 4.27 ± 1.50 2.90（2.20，3.35）3.06 ± 1.10 3.19 ± 1.16 3.30 ± 1.12 3.39 ± 1.26 3.17 ± 1.24 3.87 ± 0.95 3.75 ± 1.35 3.27 ± 1.20 3.47 ± 1.19-302.44 ± 210.05-265.15 ± 197.53-329.80 ± 180.63-299.44 ± 210.44-333.06 ± 202.40-305.03 ± 238.58-93.33 ± 93.09-252.81 ± 191.29-267.23 ± 207.81-317.59 ± 210.67 5.93 ± 2.26 5.25 ± 2.23 5.63 ± 2.50 5.31 ± 2.20 5.85 ± 2.05 5.97 ± 2.13 5.23 ± 1.07 5.90 ± 2.29 5.59 ± 2.22 5.39 ± 2.23 3.01 ± 2.43 2.37 ± 2.23 2.20 ± 2.33 1.72 ± 2.20 2.11 ± 1.98 2.76 ± 2.50 0.00（0.00，2.55）1.84 ± 2.23 2.07 ± 2.23 1.79 ± 2.10 143 60 68 84 66 173 70 3.40（2.80，4.20）3.10（2.50，4.15）3.75 ± 1.28 3.64 ± 1.25 4.22 ± 1.48 4.48 ± 1.60 4.01 ± 1.16 2.96 ± 0.98 2.50（2.00，3.10）3.23 ± 1.10 3.08 ± 1.17 3.38 ± 1.17 3.89 ± 1.45 3.31 ± 1.04-339.19 ± 232.52-343.37 ± 191.88-309.67 ± 202.53-284.19 ± 217.53-205.94 ± 186.46-240.81 ± 210.22-299.24 ± 210.70 5.94 ± 2.17 5.93 ± 2.39 5.63 ± 2.20 5.48 ± 2.20 5.40 ± 2.04 5.89 ± 2.19 5.67 ± 2.26 3.04 ± 2.30 3.14 ± 2.46 2.69 ± 2.31 2.50 ± 2.26 1.83 ± 2.24 2.16 ± 2.18 1.90 ± 2.07

1 755个非钙化结节主要分为SN、pGGN、PSN三类。其中，SN 1 483个（84.50%），以左肺下叶S9段最多（8.60%，151/1 755）；pGGN 254个（14.47%），以右肺上叶S1 段最多（11.40%，20/1 755）；PSN 18 个（1.03%），以右肺中叶S4 段及左肺下叶S9 段最多（0.23%，4/1 755）。

2.2 不同肺叶胸膜下区非钙化结节分布及其特征 1 755 个非钙化结节中，右肺上下叶分布最多，共843 个（占48.03%）。SN 以右肺下叶最多（20.40%，358/1 755），pGGN 以右肺上叶最多（3.76%，66/1 755）、右肺下叶次之（3.64%，64/1 755），PSN 主要分布在右肺中叶（0.40%，7/1 755）。左肺上叶结节径线小于其他肺叶，左肺下叶结节CT值高于其他肺叶，各肺叶结节距胸膜下最长距离相近，右肺中下叶结节距胸膜下最短距离小于其他肺叶。不同肺叶胸膜下区非钙化结节径线、CT值及距胸膜下最长/最短距离见表2。

表2 不同肺叶胸膜下区非钙化结节径线、CT值及距胸膜下最长/最短距离［±s或M（P25，P75）］

表2 不同肺叶胸膜下区非钙化结节径线、CT值及距胸膜下最长/最短距离［±s或M（P25，P75）］

肺叶右肺上叶右肺中叶右肺下叶左肺上叶左肺下叶n 415 247 428 272 393长径（mm）3.40（2.70，4.30）4.26 ± 1.58 4.23 ± 1.56 3.57 ± 1.25 4.17 ± 1.47短径（mm）3.00（2.20，3.60）3.33 ± 1.17 3.40 ± 1.24 2.98 ± 1.01 3.53 ± 1.31 CT值（Hu）-300.62 ± 198.57-311.96 ± 207.71-283.85 ± 212.45-332.75 ± 216.34-254.63 ± 209.89距胸膜下最长距离（mm）5.65 ± 2.34 5.54 ± 2.14 5.64 ± 2.21 5.87 ± 2.22 5.74 ± 2.21距胸膜下最短距离（mm）2.57 ± 2.37 1.87 ± 2.12 2.05 ± 2.25 2.97 ± 2.33 2.13 ± 2.18

2.3 与胸膜有/无接触胸膜下区非钙化结节分布及其特征 与胸膜接触非钙化结节630 个，SN 546 个（31.1%）、pGGN 73个（4.16%）、PSN 11个（0.62%）；与胸膜无接触非钙化结节1 125 个，SN 937 个（53.39%）、pGGN 181 个（10.31%）、PSN 7 个（0.40%）。与胸膜接触非钙化结节长/短径分别为（4.45 ± 1.61）、（3.69 ± 1.27）mm，与胸膜无接触非钙化结节分别为（3.63 ± 1.29）、（3.08 ± 1.10）mm；与胸膜接触非钙化结节CT 值为（-232.93 ± 191.16）Hu，与胸膜无接触非钙化结节为（-326.40 ± 212.59）Hu。

3 讨论

随着医学技术不断发展，特别是CT检查日益普及，早期肺癌检出率明显提高，与此同时，也发现了越来越多的肺结节。因而，肺结节良恶性判断成为近年来的研究热点之一［10］。目前，经术后或穿刺病理检查鉴别的肺结节径线通常在10 mm 以上［11］。10 mm以下肺结节径线小，增强扫描的强化特征不易被发现、薄层图像CT值测量难度大，尤其是胸膜下区结节。高分辨率、低剂量CT在胸膜下区结节检查中具有一定优势，能够筛查出径线较小的结节［12］。而AI 比常规人工阅片更易发现胸膜下区较小结节，尤其是pGGN，同时还可提高肺结节检出率。此外，AI还能提供更精准的肺结节测量数据。因此，高分辨率、低剂量CT结合AI能够更好地评价肺结节特征。

目前，临床关注度较高的肺结节大部分径线是10～30 mm。本研究纳入胸膜下区1 755 个非钙化结节，几乎都是10 mm以下小结节。按《肺结节诊治中国专家共识（2018年版）》［5］中肺结节大小分类，1 755个胸膜下区非钙化结节中3 mm 以下微结节占29.3%、≥3～10 mm 小结节占70.4%。这些小结节径线在肺段、肺叶上分布大体呈如下规律：结节长短径下叶一般大于上叶，下叶各肺段结节径线一般大于上叶各肺段；小结节数量分布同侧下叶多于同侧上叶，以外基底段为主，与结节径线的肺叶分布基本一致。这可能与各肺叶的体积特征有关。

CT 值能够反映结节密度，对肺结节性质判断具有重要意义。本研究在不同肺段中，较高CT值结节位于右肺下叶S7段和左肺下叶S7段+S8段；CT值较低结节位于右肺中叶S5 段及左肺上叶S3 段、S1 段+S2 段；在不同肺叶中下叶结节CT 值高于上叶。本研究1 755 个非钙化结节中，SN 占绝大多数（84.50%），其次为pGGN（14.47%）。本研究结果与徐国厚等［13］研究结果有所不同，其原因可能与纳入结节的解剖范围和病例数量不同有关。较高CT 值结节和SN 结节分布以下叶为主可能与下述解剖特征有关：肺部有支气管动脉和肺动脉两套血供系统，下叶肺血管较上叶相对粗大，下叶体积相对其他肺叶大，下叶营养物质供应多于上叶。

距胸膜下最长/最短距离是反映结节与胸膜位置关系的客观指标。本研究纳入的非钙化结节在胸部CT 图像上接触胸膜630 个、不接触胸膜1 125 个。距胸膜下最长/最短距离在肺段、肺叶上表现与结节径线、CT 值有相似性，即肺下叶结节较肺上叶结节更接近胸膜，有/无胸膜接触结节均以实性为主，但下叶背段与外基底段较其他下叶肺段略有差异。胸膜下区非钙化结节由于位置特殊，在良性结节向恶性结节发展过程中，更易累及胸膜，引起胸膜增厚和胸腔积液等，局部甚至可能沿胸膜转移，这也是本研究分析此类结节分布及其特征的原因。目前，临床对此类小结节的处置主要以定期观察为主，是否需要手术切除意见并不统一［14］。随着计算机辅助定位技术［15］以及胸腔镜技术发展，解剖性肺小结节切除的成功率及准确率将不断提高。

综上所述，肺内胸膜下区非钙化结节主要以10 mm 以下尤其是5～10 mm 的实性结节为主，较少发现恶性征象，临床对此类结节处置以定期随访观察为主。