循证导向预见性护理干预在肝癌破裂出血急诊中的应用*

朱亚婕 吴洁 梅玲凤

肝癌破裂出血是原发性肝癌患者严重并发症，常伴有休克症状，若不及时予以治疗可导致患者死亡[1]。李春萍等[2]在其研究中发现，合理进行护理管理可有效纠正患者休克症状。传统的护理方法主要根据医学书籍限定内容制定相应护理方法，以改善患者生命体征，但肝癌破裂出血患者病情较急，易受其护理人员经验及护理流程规划的影响，导致部分患者无法在短时间内接受相应干预，造成生命体征异常波动，休克症状改善效果不甚理想[3]。循证导向预见性护理将循证与预见性护理相结合，通过预见性思考方式，对其疾病所可能发生的危险因素进行提早预防，并利用其循证模式根据病情制定相应护理预案，以降低护理方法局限性，有效缩短抢救时间，减少生命体征波动[4]，将其用于该疾病可能会更有效。基于此，本研究将探讨循证导向预见性护理干预在肝癌破裂出血急诊中的应用，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择九江市第三人民医院2019 年6 月-2021 年10 月收治的60 例肝癌破裂出血患者。纳入标准：（1）符合文献[5]肝癌的诊断标准，并伴有肝脏破裂出血；（2）发病时间为2～6 h；（3）伴有腹膜刺激征、头晕、尿少、心率加快等休克症状；（4）抽出不凝血液。排除标准：（1）预计生存期＜1 个月；（2）血压大于90/60 mmHg；（3）肿瘤广泛转移。按照随机数字表法将60 例肝癌破裂出血患者分为对照组（n=30）和观察组（n=30）。研究经医院伦理委员会批准，患者家属同意并签署知情同意书，

1.2 方法 对照组采用常规急救护理对策。（1）积极予以抗休克、止血处理。在患者进入抢救室后于左侧颈外建立2 条静脉通路，而后于右侧颈内进行静脉置管，并将三通开关连接，测量中心静脉压；之后将平衡液、血浆及止血药物分别输入静脉管道，并根据中心静脉压及时调整输液速率。（2）保证呼吸道通畅。将发生呕吐患者的头部偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物及呕吐物，并予以高流量鼻导管吸氧。（3）根据医嘱对患者进行抽血化验工作，必要时予以心理安慰。观察组在对照组基础上采用循证导向预见性护理干预。（1）成立应急小组。由护士长带队，选取3 名护士及1 名医生为小组成员，对其进行应急护理培训，考核合格后，根据患者临床特点、休克程度及诊治分析对其病情进行相应预案评估：①出血原因简单、有前期治疗史、家属配合者积极予以心理护理，以增强患者求生欲望；补全临床资料，并安排原治疗团队诊治；安排检查顺序，为急救做好准备。②休克程度为轻中度者，根据医嘱进行输血、输液，必要时予以呼吸机治疗。③对于重度休克者，及时予以心脏及高级生命支持。根据临床处置方案，及时予以患者检查、术前准备及多学科护理。（2）护理内容。①于患者入院后第一时间建立静脉通道，并持续给予高流量吸氧治疗，对于腹胀明显、呼吸浅促、脉搏血氧饱和度＜90%者，及时予以气管插管呼吸机辅助呼吸。②再次评估患者情况，并对其生命体征进行严密监测，每30 min 测量一次呼吸、脉搏、血压及中心静脉压，持续监测血氧饱和度，及时记录每小时尿量、24 h出入量。③密切关注意识、体温、皮肤色泽，期间保持环境温湿度适宜，每小时测量一次腹围，以防止活动性出血。④需行手术者，及时进行血气分析、配血、凝血时间测定灯光相关检查。⑤术后病情危重者，携带气管插管送入重症监护室；呼吸浅者采用呼吸机辅助呼吸，期间应及时清理呼吸道分泌物。⑥采用多学科护理计划以防治并发症。两组均持续干预至患者出院。

1.3 观察指标及判定标准 观察两组恢复情况、生命体征指标水平、心理状态和并发症发生情况。（1）恢复情况：干预期间记录两组休克纠正时间及住院时间。（2）生命体征指标水平：干预前、干预2 周后，抽取患者静脉血3 mL，采用血氧仪（康泰医学系统，冀械注准20192070190，型号CMS50D）测定血红蛋白（Hb）、氧分压（PaO2）和血氧饱和度（SaO2）。（3）心理状态：干预前、干预2 周后，采用心理状态评估量表（MSSNS）评估心理状态，该量表包括焦虑（0～52 分）、抑郁（0～40 分）、愤怒（0～32 分）、孤独（0～28 分）4 个维度，评分越低心理状态越好[6]。（4）并发症发生情况：干预期间统计两组腹腔内出血、肝功能衰竭、胸腔积液和肺栓塞的发生情况。

1.4 统计学处理 数据录入SPSS 22.0 软件中分析，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男18 例，女12 例；年龄32～71 岁，平均（59.14±9.68）岁；肝功能Child 分级[7]：A 级16 例，B 级14 例；病灶直径1～5 cm，平均（3.41±0.74）cm。观察组男14 例，女16 例；年龄33～72 岁，平均（58.97±9.73）岁；肝功能Child 分级：A 级13 例，B 级17 例；病灶直径1～6 cm，平均（3.49±0.72）cm。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组恢复情况对比 观察组休克纠正时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组恢复情况对比[d，（）]

表1 两组恢复情况对比[d，（）]

2.3 两组生命体征指标水平对比 干预前，两组Hb、PaO2、SaO2水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预2 周后，两组Hb、PaO2、SaO2水平均高于干预前，且观察组均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组生命体征指标水平对比（）

表2 两组生命体征指标水平对比（）

*与干预前比较，P＜0.05。

2.4 两组心理状态对比 干预前，两组MSSNS 各维度得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预2 周后，两组MSSNS 各维度得分均低于干预前，且观察组均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组心理状态对比[分，（）]

表3 两组心理状态对比[分，（）]

*与干预前比较，P＜0.05。

2.5 两组并发症发生情况对比 观察组并发症发生率（10.00%）低于对照组（33.33%）（χ2=4.812，P=0.028），见表4。

表4 两组并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

肝癌破裂出血具有发病迅速、病情危急的特点，临床护理人员需具备敏锐的观察力及熟练的操作技能，以便及早对患者实施相应护理管理[8]。因此，如何在急诊急救过程中有效实施急诊医疗策略是关键。既往常规护理主要按照医嘱实施相应治疗措施，疏于对患者的病情判断，这便导致患者难以在短时间内受到超前性护理观察，致使休克时间延长，影响其预后转归[9]。循证导向预见性护理是现代护理发展的新理念，主要通过规范护理流程，对其疾病进行超前护理，从而规避因疾病防范不当而导致的病情恶化，有效缩短休克时间[10]，将其用于肝癌破裂出血患者可能会弥补既往常规护理的不足。

本研究中观察组休克纠正时间、住院时间均短于对照组，观察组MSSNS 各维度得分均低于对照组（P＜0.05），说明循证导向预见性护理可有效纠正患者休克，缓解其不良情绪，促进早日康复，缩短住院时间。杨马裔等[11]在其研究中指出，部分护士在操作时只注重于如何快速进行有效护理，对于因病情分级预估不足而引起的休克纠正问题认识不够，同时该研究提出通过评估患者不同病情进展，可有效避免因护理不及时而导致的休克时间延长。本研究于方案实施前对护士进行应急护理培训，有效提升其综合能力，使其在患者进入急诊室后可立即应用创伤评分法对其生理状态及解剖损伤进行准确分级评定，以在医嘱下达前快速而有条不紊地对引起患者休克的危险因素进行积极防范，有效缩短抢救时间，防止休克加重[12-13]。同时要求护理人员在患者进入抢救室后快速建立两路静脉通道，以增加急救药品输注，有效补充血容量，进而维持生命必要营养，及时纠正休克，促进早日康复。此外，研究显示，患者由于病情严重，往往存在紧张、焦虑等不良情绪，促使血管壁收缩，血压升高，使得出血加重，导致休克再次发生[14]。本研究中护理人员以患者为中心，从患者实际情况出发，根据其心情、需求变化，给予针对性心理开导，使其感受到温暖，从而以相对稳定积极的状态参与疾病治疗，减少血压波动，防止因再次出血而引起的休克反应，进一步纠正休克，缩短住院时间[15]。

本研究中观察组Hb、PaO2、SaO2均高于对照组（P＜0.05），说明循证导向预见性护理可改善患者生命体征异常指标。可能的原因是护理人员在患者血管充盈时及早进行静脉通道建立，以提高穿刺成功率，有效防止因药物输注不及时而引起的机体血容量降低，同时对SaO2低于90%者予以呼吸机辅助呼吸，并对其呼吸变化进行严密监测，以及时对其呼吸参数进行有效调节，进而改善组织缺氧，维持机体SaO2，保证生命体征正常[16]。此外，本方案对患者体位进行规范安置，通过将其头偏向一侧，有效防止分泌物误吸而引起呼吸抑制，以增强患者回心血量，保障器官血氧供应，纠正缺氧状态，从而维持电解质内环境稳态[17]，增加机体气体交换，进而达到改善生命体征异常指标的目的。

本研究中观察组并发症发生率为10.00%，低于对照组的33.33%（P＜0.05），说明循证导向预见性护理可降低患者并发症发生率。可能的原因是本研究在患者进入急救室后，由护理人员及早进行中心静脉压测量及静脉通道安置，可缩短回心血量时间，有效避免因长时间机体缺血导致肺通气血流比例失调而引起的肺栓塞现象，而对于氧饱较低者，及时行气管插管予以机械通气，并严密观测患者神态意识、定时测量腹围，防止意识丧失或活动性出血的发生[18-19]，进而防止并发症发生的风险。此外，李培花[20]在其研究中发现，预见性护理可有效改善护理人员病情防范不及时现象，降低并发症发生率，延缓疾病进展。本研究在其预见性护理干预方案基础上增加循证护理发现，通过查阅文献明确肝癌破裂出血各类并发症要点，有利于医护人员在急诊科抢救患者过程中将临床经验与实际有机结合，以针对性实施规范护理，从而降低并发症风险。同时护理人员在实施护理前利用培训知识对患者病情进行有效评估，并对其危险因素实施针对性预防措施，有效避免引起并发症发生的危险因素，进一步降低并发症发生率。

综上所述，将循证导向预见性护理干预应用于肝癌破裂出血急诊中，可有效改善患者生命体征，及时纠正休克，进而减少并发症发生，缓解异常心理状态，缩短住院时间。