Swashbuckler 入路治疗股骨远端关节内骨折的临床观察

李永辉,夏 玮,李维刚,杨文强,马伟民,陈贵红

（敦煌市医院骨科，甘肃 敦煌 736200）

股骨远端骨折合并关节面骨折，关节面复位质量越高,发生创伤性关节炎的几率越低[1]。因此关节面的复位质量是影响术后关节功能评分的主要因素，传统的外侧切口在固定不波及关节面的股骨远端骨折中具有优势，但因其只能显露外侧部分关节面，要更大范围地显露关节面就得联合前方切口，手术创伤大；外侧切口通过可见区骨折线的对位间接复位关节面，给关节面的复位带来困难。Swashbuckler入路可在直视下对移位的关节面进行准确复位。甘肃省敦煌市医院骨科于2014 年1 月—2019 年12月收治的17 例股骨远端关节内骨折患者，手术均采用Swashbuckler 入路，手术复位效率高，治疗效果确切，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组共17 例，均为单侧股骨，其中右侧10 例，左侧7 例；根据AO 分型，C1 型8 例、C2 型6 例,C3型3 例；年龄27～58 岁，平均45 岁；男性14 例，女性3 例；合并其他部位骨折2 例；无开放性骨折。

1.2 术前处理

入院后1 h 内行胫骨结节牵引，患肢置于托马斯架上，抬高约30°，每日多次观察调整肢体位置、牵引重量和角度，要防止牵引不够，在牵引时还要注意观察穿针部位有无感染同时在穿针部位每日滴75%酒精不少于2 次，注意肢体保温，指导患者锻炼躯体、上肢、患肢关节和肌肉，口服镇痛药，皮下注射低分子钠肝素钙预防静脉血栓，褥疮护理，协助患者翻身、拍背，肿胀基本消退后手术，一般3～7 d，平均5 d。

1.3 手术方法

手术全麻或椎管内麻醉,仰卧位,膝下垫一圆枕或三角枕。采用Swashbuckler 入路：切口从髌骨上方正中开始向下至髌骨上缘，然后沿髌骨外缘1 cm 向远端延伸至胫骨结节，切口长度视骨折情况而定。切开皮肤后沿切口切开深筋膜及髌外侧支持带，在深筋膜与股四头肌之间向外侧分离至股骨粗线，遇到穿支血管结扎。将髂胫束和筋膜牵向外侧，即可完全暴露股骨远端及关节面。清除骨折块间凝血块，采用撬拨、钳夹等经典骨折复位方法精准复位较大骨折块，复位后用克氏针或持骨钳暂时固定，在保证不影响接骨板放置的情况下也可直接用拉力螺钉固定；合并关节软骨剥脱者，较大块用数枚细埋头钉固定，小块无法固定者可直接去除。最后用股骨远端外侧解剖板固定，必要时可在接骨板外增加螺钉固定；对于合并髁上严重粉碎性骨折，复位固定关节面后在远骨折端横穿一枚较粗克氏针，通过克氏针牵引间接恢复股骨长度及力线，置股骨远端外侧锁定接骨板，根据骨折稳定情况，需加内侧支撑接骨板时联合内侧小切口放置内侧接骨板，骨缺损较大时用自体骨松质骨或混合人工骨填充骨缺损。采取标准方式原位闭合筋膜和皮肤，常规切口放置引流管。

1.4 术后处理

术后当天在超声定位下对股神经和隐神经用0.25%利多卡因2 mL+0.75 罗哌卡因3 mL+1 mL 倍他米松对上述两种神经进行精确阻滞，12 h 一次，连续两天。术后第3 d 开始给予椒足浴方中药熏洗，术后1～4 周指导患者行患肢肌肉等长收缩，术后4～8周根据骨折类型及术中固定的可靠性，C1 型、C2 型骨折固定可靠者4 周后、固定不可靠及C3 型骨折8周后循序渐进行关节屈伸锻炼，对耐受性差，疼痛敏感者在超声定位下对股神经和隐神经进行疼痛阻滞后锻炼，能有效减轻患者锻炼中产生的疼痛；10～12 周后关节屈伸度仍差、ISOA 评分大于7 分者，要求患者去康复中心在专业康复师帮助下锻炼，术后前3 个月每月复查一次，记录患者膝关节ISOA 评分。

2 结果

本组17 例患者中1 例在术后4 个月不慎摔倒发生断板，后经取出内固定物，更换长接骨板桥接固定、植骨等处理后骨折愈合，但膝关节僵硬，屈曲小于90°。其余16 例均骨性愈合。采用ISOA 评分标准，参照不同时间段疼痛、最大步行距离、下蹲等指标进行评分，分别记录术后6 个月、9 个月、12 个月的ISOA 评分，以6 个月以后的最后一次评分作为最终评分，4 分以下（优）10 例，7 分以下（良）4 例，11 分以下（差）2 例，13 分以下（极差）1 例，优良率为82%。

3 讨论

膝关节位置表浅，是双关节结构，承受很大的力，位于身体两个最长的力臂之间，是人体下肢活动较为重要的枢纽，这使得膝部特别容易遭受损伤，股骨远端关节内骨折是膝关节损伤中较常见的类别。膝关节的最基本、最重要的功能是负重和屈伸，股骨远端关节内骨折如处理不当，会严重影响膝关节负重和屈伸功能，一旦发生关节功能障碍，轻则给患者带来心理障碍，重则使患者行动不便，生活质量下降，特别是重体力劳动者，严重的膝关节功能障碍可致劳动能力不同程度的下降，为减少骨折后并发症的发生及恢复关节功能，坚强的内固定、早期非负重状态下床活动、早期在床上行关节屈伸功能锻炼及肌力的锻炼，近年来已达成共识，手术治疗现已成为这类骨折的首选。

3.1 Swashbuckler 入路的优势与不足

Swashbuckler 入路通过向不同方向牵拉切口，可将股骨内、外髁及关节面均暴露在视野下，能精确复位关节面并处理关节软骨。该入路不但能更好地显露股骨远端及关节面，还不损伤股四头肌肌腹，且手术瘢痕不妨碍全膝关节置换术[2]；但该入路也有其缺点，因其对远端股骨干显露有限，如要更多显露远端股骨干，则必须延长更多切口，手术过程中牵拉难免对伸膝装置造成或多或少损伤，因此，对低位股骨远端骨折合并关节面骨折该入路可作为首选入路；对合并高位髁上骨折的股骨远端骨折，使用较长接骨板时，手术切口长，创伤大，且在外侧接骨板上置钉较困难，但近年来经皮螺钉植入理念的引入在置钉困难方面有所改善。有研究表明，手术时间越长，切口暴露时间越长，术后切口感染发生的几率越高。Swashbuckler 入路能使关节面完全暴露，骨折在直视下复位内固定的效率更高。直视下复位减少手术中切口暴露时间，从而降低了术后切口感染的可能性。

3.2 关节面的暴露与复位质量

合并关节面骨折的股骨远端骨折，关节面多有移位，外侧或内侧切口不能良好地暴露关节面，从而影响关节面的准确复位，只能通过复位可见区骨折间接复位关节面，给关节面的复位带来困难。多数研究者强调，对于股骨远端关节内骨折关节面是否能获得准确复位，是能否获得良好膝关节功能的先决条件[3]，且关节面能否达到准确复位与手术中关节面的暴露是否充分有关，充分暴露可在直视下将关节面碎骨块进行准确拼接对位，不充分的暴露即使在透视机帮助下也不能对关节面进行准确复位。不准确的关节面复位是导致创伤性关节炎发生的主要因素，创伤性关节炎是造成关节功能障碍的最常见原因，故术中关节面准确复位和下肢力线的恢复是每个骨科医师在进行关节骨折手术时必须要关注的重点。

3.3 接骨板与螺钉的选择

对于合并髁上严重粉碎性骨折，我们更倾向于选择锁定接骨板,因锁定螺钉的把持力在接骨板上，有利于股骨长度的维持。但锁定螺钉的丝较浅,在骨上的把持力有限,全部使用锁定螺钉容易出现拔钉的现象，值得注意的是，螺钉的长度必须严格把握，太长可能损伤肌肉、神经、血管等重要组织，太短不能产生有效的把持力，以钉头穿过对侧骨皮质与骨皮质平行或略高出对侧骨皮质1～2 mm 为宜，有些术者为了追求缩短手术时间，粗略估计螺钉长度是不可取得，因此，术中正确使用测深尺是必须的。在使用锁定接骨板时我们的经验是先在骨折断上、下打几枚拉力螺钉,然后再打入锁定螺钉,拉力螺钉与锁定螺钉交替使用,避免了拔钉现象的发生。

3.4 双接骨板的利弊

由于双接骨板固定更符合生物力学原理，固定比单钢板更可靠，并克服了单接骨板固定偏心固定的弊病[4]。股骨远端解剖接骨板设计形状与股骨远端一致，与骨干贴服性好，可以利用其解剖结构诱导骨折复位，恢复下肢力线；尽早开始关节功能锻炼是减少关节僵硬的重要一环，由于双接骨板固定更接近中心性固定，接骨板受力均匀，并克服了单接骨板固定骨折端受力不均的弊病，使发生断板的几率降低，但双接骨板覆盖骨组织面积大，对骨质血运破坏较大，接骨板的遮挡效应可能使骨折延迟愈合或发生骨折段骨质疏松。

3.5 术后康复与关节功能锻炼

20 世纪60 年代后，瑞士研发的AO 内固定系统改变了以往的康复理念。在瑞士，由于滑雪损伤发生骨折的非常多，为了预防或降低由于骨折损伤治疗、恢复所造成的社会负担，国家有关部门组织对骨折的手术方法进行了研讨，提出不需要合并使用外固定的内固定手术方式，用不易折断破损的螺钉和接骨板，术后不需要外固定，损伤以外的部位可以立即开始活动，有效地预防关节挛缩和肌肉萎缩，或者说内固定后能够及时进行一定的康复治疗，而不又限于骨折愈合的状态。这种A0 内固定系统的成功运用逐渐改变了骨科手术后康复的概念，但坚强的内固定是实施早期康复的前提。

关节部位的损伤经过手术治疗后，常发生功能障碍尤以并发关节内骨折，且骨折愈合迟缓或形成骨不连，需长期固定者更为严重，甚至发生关节僵硬屈伸灵活度下降等问题。其原因不外乎关节内粘连与关节外肌肉粘连与挛缩。对于关节活动障碍的预防与治疗，莫过于早期进行康复锻炼。术后正确的关节功能锻炼在关节功能恢复中起重要作用，甚至有些手术缺陷可以通过锻炼来弥补；大多数临床医生专注于手术的质量，往往忽视功能锻炼的重要性。对骨折而言，骨科治疗是遭受破坏的解剖形态结构的重建，康复是运动生理功能的恢复，两者具有同等地位，不可厚此薄彼。中医学伤科有着悠久的历史，积累了丰富的临床经验，采取外敷药物，早期进行恰当的功能锻炼，即损伤部位的肌肉锻炼和非损伤部位的关节活动，辅以药物外敷、手法按摩，减轻肿痛不适症状，改善局部血液循环，促进骨折愈合，减少并发症。随着中西医结合的加强，普遍接受、采取了骨折的四个基本观点：“动静结合”，即固定与活动相结合；“筋骨并重”，即骨折愈合与功能恢复并重；“内外兼治”，即局部治疗与整体治疗兼顾；“医患合作”，即医疗措施与发挥患者的主观能动性密切配合。很重要的一点是在术前须向患者说明手术后要施行康复的意义、治疗梗概以及流程。释明康复方案，以及存在由于手术内在的不确定因素、患者的体质、体力等原因而改变处置方案的可能，并且在康复过程中可能出现的一些不适和征得患者自身主动、努力的需要，将这些情况预先与患者沟通，取得患者的协力配合，才能在术后使康复顺利进行。其次患者术后发生的疼痛，严重影响手术效果及关节功能恢复。基于以上原理，我们的做法是术前向患者说明手术后要施行康复的意义，取得患者配合。

股骨远端骨折合并关节内骨折，治疗的目的是维持骨结构力线、精确复位关节面、充分可靠内固定、早期膝关节功能锻炼及早期借助助行物下床。关节面的精准复位、坚强的内固定和骨结构力线的恢复被认为是手术满意的三要素[5]。Swashbuckler 入路能使关节面完全暴露，直视下复位内固定的效率更高，术中减少了X 线拍摄次数[6]，从而减少手术中切口暴露时间，避免了多次透视可能对术区的污染，降低了切口感染的可能性，关节功能恢复满意。为治疗低位股骨远端骨折合并关节内骨折提供了良好的暴露，有效地防止了关节面复位不理想及膝关节力线的改变，手术效果肯定；术后正确的关节功能锻炼在关节功能恢复中起重要作用，甚至有些手术缺陷可以通过锻炼来弥补。