针刺联合重复经颅磁刺激疗法治疗脑卒中后偏瘫足下垂41例临床研究

黄春莉 韩 冰 孙 文 张 郁 李江涛

（秦皇岛市中医医院，河北秦皇岛 066000）

偏瘫足下垂是脑卒中患者的后遗症之一，主要表现为下肢伸肌张力过高、屈肌收缩无力，对患者生活质量造成严重影响。目前，临床针对脑卒中后偏瘫足下垂尚无特效疗法，多通过佩戴相关矫形器、运动功能训练等进行常规康复治疗，但疗效欠佳。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）疗法是一种新兴的物理治疗手段，能够重建受损的大脑皮质，平衡半球间抑制，在脑卒中后多种后遗症中具有良好应用价值[1]。脑卒中后偏瘫足下垂可归属于中医学“痿证”范畴，其主要病机是肝肾阴亏、痰瘀阻络，可通过针灸相应穴位以疏通经络、调节脏腑气血平衡从而达到治疗目的[2]。rTMS这一新兴疗法与针刺这一传统治疗手段联合使用治疗偏瘫足下垂是否可获得更好的疗效，目前尚未有报道。本研究观察了针刺联合rTMS疗法对脑卒中后偏瘫足下垂患者的治疗效果及对患者步态分析参数、表面肌电图指标、步行功能、Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）评分、踝关节主动活动度（active range of motion，AROM）、康复效果满意度等的影响，并与单用针刺或单用rTMS疗法治疗的患者进行对比，旨在为临床制定治疗方案提供数据支持，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2019年3月至2021年9月于秦皇岛市中医医院确诊为脑卒中后偏瘫足下垂的患者123例，按照随机数字表法随机分为联合组、针刺组和刺激组，每组41例。3组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经秦皇岛市中医医院伦理委员会审批通过（伦理批号：2019-03-004）。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准符合《中国脑卒中早期康复治疗指南》[3]中脑卒中后偏瘫足下垂相关诊断标准：有脑卒中史，伴有脑卒中后偏瘫，走路时患侧足部和脚趾会拖在地面或摩擦地面，走路时脚步抬得比较高，步行时会抬起大腿避免脚趾抓地，无法抬高脚踝，足部顶端或脚趾处麻木。

1.2.2 中医辨证标准符合《中医病证诊断疗效标准》[4]中中风（气虚血瘀型）诊断标准：半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌歪语謇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗；舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。

1.3 纳入标准有明确的脑卒中病史；脑卒中后遗留偏瘫足下垂；单侧发病；年龄18～80岁；患者及家属知情同意，并签订知情同意书。

1.4 排除标准患足已发生废用性萎缩者；因其他原因致偏瘫足下垂者；既往存在下肢关节损伤、关节疾病、神经肌肉病变者；伴有精神疾病、认知功能障碍者；合并下肢感染或溃疡者；安装心脏起搏器、心脏支架等体内有金属者。

2 治疗方法

3组患者均给予脑梗死、脑出血恢复期常规内科治疗，针对合并高血压、糖尿病患者给予降压、降糖处理，并采取神经发育疗法（Bobath疗法）、良肢位摆放、运动再学习疗法等常规康复训练措施。

2.1 刺激组予rTMS疗法，采用经颅磁刺激仪（武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司，型号：依星CCY-Ⅳ型）进行治疗。取平卧位，嘱患者正确佩戴磁刺激帽后合理调整线圈位置和方向，最大强度设置为3.0 T，与人体中线呈45°夹角，与头皮相切，置于健侧大脑皮质M1区，刺激频率为1 Hz，刺激强度为静息运动阈值的110%，每个序列刺激时间为1 s，间歇时间为3 s，重复300次，每次治疗时间为20 min，1次/d，5次/周。

2.2 针刺组予常规针刺治疗，头部取风池、太阳、百会，下肢取阳陵泉、足三里、内膝眼、外膝眼、秩边、解溪、环跳、中封，嘴歪者加合谷，均取患侧穴位。使用一次性针灸针（北京中研太和医疗器械有限公司，规格：0.25 mm×40 mm）直刺进针，针刺深度在15～30 mm，得气后行提插捻转法，使患者感受到局部酸胀感为宜，留针20 min，1次/d，6次/周。

2.3 联合组予针刺联合rTMS疗法治疗，针刺方法同针刺组，rTMS疗法同刺激组。

3组疗程均为8周。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 步态分析参数治疗前后采用三维步态采集器（法国VICON公司，型号：Vero V2.2）采集3组患者的步速、步幅、步频、步宽，并做统计学比较。

3.1.2 表面肌电图指标治疗前后采用表面肌电图仪（丹麦Dantec公司，型号：KEYPOINT-4）检测3组患者患侧踝关节背屈及跖屈状态时胫骨前肌、腓骨短肌、腓骨长肌、腓肠肌内侧、腓肠肌外侧积分肌电值（iEMG），并做统计学比较。

3.1.3 步行功能指标比较3组患者治疗前后步行功能，包括6 min步行距离、10 m最大步行速度（10 mMWS）、功能性步行量表（functional ambulation category，FAC）评 分。6 min步行距离测试[5]：在带有刻度且标有直线距离的长60 m的平地上，让患者在其间往返走动，6 min后统计患者步行距离，距离越长，提示步行耐力越好。10 mMWS[6]：在直线距离16 m的平地上采用胶布标记起点和终点，采用醒目的彩色胶布标记3 m、13 m的位置点，让患者以最快速度从起点走到终点，记录患者自3 m至13 m的步行时间，计算速度，共测试3次，取最快速度作为最终结果。FAC评分[7]：分为0～5级，分别计0～5分，分数越高，表示独立步行能力越强。

3.1.4 平衡功能指标比较3组患者治疗前后BBS评分[8]。共包括14项内容，每项均按照症状严重程度分别计为0、1、2、3、4分，总分为各项评分之和，分值越高，提示平衡功能越好。

3.1.5 患侧踝关节主动活动度（AROM）比较3组患者治疗前后患侧踝关节AROM[9]。患者取仰卧位，屈曲患侧膝关节，足踝放于中立位，以腓骨纵轴为固定臂，第5跖骨纵轴为移动臂，轴心选择腓骨纵轴线与第5跖骨延长线交叉处，测量夹角度数，角度越大，提示踝关节主动背伸功能越好。

3.1.6 康复效果满意度采用秦皇岛市中医医院自制《脑卒中后偏瘫足下垂患者对康复效果的满意度调查问卷》对3组患者进行康复效果满意度评估。≥90分为十分满意，≥80、＜90分为满意，≥70、＜80分为一般，≥60、＜70分为不满意，＜60分为非常不满意。总满意度=（十分满意例数+满意例数）/总病例数×100%。

3.2 疗效判定标准参考《中国脑卒中早期康复治疗指南》[3]拟定疗效判定标准，于治疗后分别判定3组患者临床疗效。显效：神经系统基本恢复，可独立行走或扶拐行走，肌力达到4级，生活基本自理；有效：神经系统部分恢复，扶拐可短距离行走，肢体功能有所改善；无效：未达到上述标准。总有效率=（显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

3.3 统计学方法采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学处理。计量资料采取Bartlett方差齐性检验与夏皮罗-威尔克正态性检验，均具备方差齐性且服从正态分布，以（±s）描述，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两组间比较采用LSD-t检验，两组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；等级资料采用n（%）表示，采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组患者临床疗效比较联合组临床总有效率显著高于针刺组、刺激组（P＜0.05），见表2。

表2 3组患者临床疗效比较

3.4.2 3组患者治疗前后步态分析参数比较治疗前3组患者步速、步幅、步频、步宽等指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后组内及组间比较结果见表3。

表3 3组患者治疗前后步态分析参数比较（±s）

表3 3组患者治疗前后步态分析参数比较（±s）

注： 与本组治疗前比较，*P＜0.05；与针刺组治疗后比较，△P＜0.05；与刺激组治疗后比较，▲P＜0.05。

3.4.3 3组患者治疗前后表面肌电图指标比较治疗前3组患者患侧踝关节背屈及跖屈状态时胫骨前肌、腓骨短肌、腓骨长肌、腓肠肌内侧、腓肠肌外侧iEMG比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后组内及组间比较结果见表4。

表4 3组患者治疗前后患侧踝关节背屈及跖屈状态时表面肌电图指标比较（±s） 单位：μVs

表4 3组患者治疗前后患侧踝关节背屈及跖屈状态时表面肌电图指标比较（±s） 单位：μVs

注： 与本组治疗前比较，*P＜0.05；与针刺组治疗后比较，△P＜0.05；与刺激组治疗后比较，▲P＜0.05。

3.4.4 3组患者治疗前后步行功能指标比较治疗前3组患者6 min步行距离、10 mMWS、FAC评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后组内及组间比较结果见表5。

表5 3组患者治疗前后步行功能指标比较（±s）

表5 3组患者治疗前后步行功能指标比较（±s）

注： 与本组治疗前比较，*P＜0.05；与针刺组治疗后比较，△P＜0.05；与刺激组治疗后比较，▲P＜0.05。

3.4.5 3组患者治疗前后BBS评分、患侧踝关节AROM比较治疗前3组患者BBS评分、患侧踝关节AROM比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后组内及组间比较结果见表6。

表6 3组患者治疗前后BBS评分、患侧踝关节AROM比较（±s）

表6 3组患者治疗前后BBS评分、患侧踝关节AROM比较（±s）

注： 与本组治疗前相比，*P＜0.05；与针刺组治疗后比较，△P＜0.05；与刺激组治疗后比较，▲P＜0.05。

3.4.6 3组患者康复效果满意度比较联合组康复效果总满意度显著高于针刺组、刺激组（P＜0.05），见表7。

表7 3组患者康复效果满意度比较

4 讨论

目前，临床上治疗脑卒中后偏瘫足下垂多通过康复训练、矫形器、肌电生物反馈疗法、电刺激、肉毒毒素、针灸等，但难以取得满意疗效。rTMS疗法是西医常用的物理刺激疗法，其理论依据为法拉第电磁感应定律，一般通过在大脑皮层M1区域放置通电线圈进行治疗，在提高受损大脑皮质兴奋性、减轻受损区域抑制、降低未受损半球皮质兴奋性等方面具有可靠应用价值[10]。一项动物实验证实，rTMS疗法能够改善脑卒中大鼠的神经功能，调节神经兴奋性，改善远端肌肉可塑性，加速内源性神经干细胞增殖，并且能够为受损神经元修复提供便利，有利于促进中枢神经缺损恢复[11]。还有文献表明，rTMS疗法可提高神经元轴突再生能力，加快神经营养因子合成、释放，并降低突触传导阈值，加快纹状体中多巴胺释放，改善局部脑组织血流情况，提高脑代谢水平，从而进一步促进大脑皮质神经元损伤修复[12]。

本研究采用针刺联合rTMS疗法治疗脑卒中后偏瘫足下垂，针刺头部取风池、太阳、百会，其中风池穴主治中风、大风、伤寒等，针刺之可壮阳益气；太阳穴主治偏头痛、头痛等，针刺之可止痛醒脑、解除疲劳；百会穴主治中风、头痛、失语等，针刺之能够开窍醒脑、化痰息风、升阳固脱[13]。有研究表明，头部针灸能够影响脑部皮层，促进脑细胞重塑，加快胶质细胞、神经元细胞重组，改善神经功能[14]。亦有报道显示，头部针灸可减轻脑损伤，提高脑部代偿能力，改善脑部血液流变学[15]。下肢穴位中，阳陵泉穴属足少阳胆经，针刺之可缓解下肢肌肉疼痛、改善活动不利；中封穴位于脚踝部，针刺之具有减轻下肢疼痛与肢体痿软无力的作用；针刺足三里可强身健体；针刺解溪可舒筋活络；针刺内膝眼、外膝眼可缓解疼痛；针刺秩边、环跳可缓解下肢局部疼痛，改善下肢肌肉紧张，促进肢体功能恢复。合谷穴为手阳明大肠经的原穴，主治头面诸疾，针刺之可治口眼歪斜。因此，选取以上穴位加以针刺可减轻脑卒中后偏瘫足下垂患者下肢肢体痿软无力、膝膑肿痛的症状，促进炎症反应消退，改善足下垂症状。多项研究证实，针灸下肢相关穴位能够刺激患足肌纤维，减少下肢痉挛，降低异常升高的肌张力[16-17]。本研究结果显示，与单用rTMS疗法或单用针刺疗法比较，联合疗法治疗脑卒中后偏瘫足下垂可明显提高临床疗效，改善步速、步幅、步频、步宽、6 min步行距离、10 mMWS、FAC评分、BBS评分、患侧踝关节AROM等指标，其可能的机理为针刺联合rTMS疗法治疗脑卒中后偏瘫足下垂时能多途径、多靶点地提高治疗效果，促进病情改善，从而显著改善步态，提高步行能力、平衡功能及踝关节主动背伸功能。

研究表明，肌肉收缩时可产生微电流，经表面肌电图测试仪测量iEMG可反映神经-肌肉兴奋程度，脑卒中后偏瘫足下垂患者存在肌电反应延时、iEMG下降情况，通过表面肌电图测试能够反映神经损坏范围、程度及改善情况[18-19]。故本研究选择治疗前后患侧踝关节背屈及跖屈状态时胫骨前肌、腓骨短肌、腓骨长肌、腓肠肌内侧、腓肠肌外侧iEMG作为观察指标。结果表明，治疗后联合组胫骨前肌、腓骨短肌、腓骨长肌、腓肠肌内侧、腓肠肌外侧iEMG均明显高于针刺组和刺激组，可见针刺联合rTMS疗法治疗脑卒中后偏瘫足下垂患者能够明显改善肌电反应延时的现象。究其原因，rTMS疗法能够直接作用于中枢神经系统，抑制健侧大脑皮质神经元兴奋性，提高患侧受损大脑皮质神经元兴奋性；通过针刺多穴位能促进大脑皮层受损区域修复、提高患侧肌纤维兴奋性。两者联合能够经由不同的机制共同促进患足iEMG升高。

综上，针刺联合rTMS疗法治疗脑卒中后偏瘫足下垂，较单用针刺或单用rTMS疗法有更好的临床疗效，能够明显改善步态、患侧踝关节周围肌肉iEMG，提高步行能力、平衡功能及患侧踝关节主动背伸功能，且患者对康复效果满意度较高。但我们在治疗结束后未进行随访，无法明确针刺联合rTMS对脑卒中后偏瘫足下垂患者远期预后的影响，今后应进行随访，以获取更为全面的数据支持，并进一步探索其治疗机制。