叙事护理对神经性耳鸣患者医学应对方式、疾病不确定感及睡眠质量的影响

卓锋宁，高新

(中国人民解放军联勤保障部队第九九〇医院 耳鼻喉科，河南 驻马店 463000)

神经性耳鸣(neurological tinnitus，NT)是耳鼻喉科常见疾病之一，患者在无声音、无电刺激的环境下，主观感受到耳内鸣响，常伴随听力下降、眩晕等症状，严重影响患者的日常生活、学习和工作[1]。NT患者对外界感知能力下降，易出现失眠，产生焦虑、烦躁、抑郁等负性情绪，而不良情绪状态又会加重NT病情，形成恶性循环，需要及时加以干预[2]。常规心理护理干预多采用说教的方式对患者进行开解和疏导，难以充分调动患者主观能动性，干预效果较为局限[3]。叙事护理通过文学叙事的方式引导患者倾诉自身心声，护理人员从旁倾听并感受患者所讲述的故事，引导患者产生积极思考，激发自身潜能[4]。本研究通过对86例NT患者进行分析，旨在探讨叙事护理对医学应对方式、疾病不确定感、睡眠质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年11月至2022年2月中国人民解放军联勤保障部队第九九〇医院收治的NT86例患者，按照随机数表法分成干预组(43例)和对照组(43例)。干预组男22例，女21例；年龄43～78(63.26±6.33)岁；受教育程度初中及以下、高中或中专、大专及以上分别为12例、17例、14例；病程3～15(8.17±2.05)个月。对照组男23例，女20例；年龄46～78(63.35±6.39)岁；受教育程度初中及以下、高中或中专、大专及以上分别为13例、18例、12例；病程2～17(8.28±2.11)个月。两组患者性别、年龄、病程、受教育程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经过医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准(1)纳入标准：①符合《实用耳鼻咽喉头颈外科学(第2版)》[5]中关于NT的诊断标准；②神志清醒，语言及认知正常；③依从性良好，可配合完成相关量表评估；④患者对本研究内容知情同意。(2)排除标准：①器质性病变、肿瘤等原因导致的耳鸣；②合并重要器官功能障碍、严重原发性疾病；③合并精神疾病；④既往有酗酒史、药物依赖史；⑤无法正确理解量表内容。

1.3 干预方法

1.3.1基础护理 护理工作者为患者营造干净舒适的病房环境，合理安排人员探视，使患者得到充分休息；指导患者保持健康生活习惯、严格遵医嘱用药；分别于患者入院后、出院前给予健康宣教，讲解NT相关知识、自我护理知识。

1.3.2对照组 接受常规心理护理，关注患者情绪变化，适时给予心理疏导；针对患者出现的焦虑、恐惧等负性情绪进行耐心开导、沟通。

1.3.3干预组 接受叙事护理干预。(1)准备工作：选择安静、舒适、私密性良好的场所作为干预地点，如心理咨询室、会议室等；由护士长1名、专科护士3名构成叙事护理小组，对组员进行专业化叙事培训，提高每位小组成员的叙事护理技巧、倾听和沟通能力，选择其中1名护士作为叙事护理员，负责与患者一对一交流，其余成员在叙事交流结束后，根据叙事护理员记录的内容理解、讨论并反思患者的叙事故事；每周进行3次叙事护理，共进行3次，每次30～45 min。(2)建立信任关系：患者入院后，带领其熟悉医院环境和规章制度，减轻患者内心的陌生感、焦虑感，使其尽快适应新环境；收集并了解患者的家庭背景、性格特点、情绪状态、受教育程度等信息，选择合适的沟通交流方式，积极主动地与患者交流，引导患者倾诉自身烦恼和真实感受，鼓励其表达内心期望；向患者讲解叙事护理的理念、内容、优势，得到患者的理解和支持，避免其在干预过程中出现抵触情绪。(3)故事叙说：帮助患者收集叙事素材，使其充分挖掘自身潜能，筛选适宜的叙事内容；耐心倾听患者对自身疾病故事的叙说，护理人员在倾听时保持共情态度，将自己置身于患者所处的情景之中，做到换位思考；适当给予患者回馈和反应，不使用主观意见评判患者是非，使患者感到自己被尊重、被理解。(4)理解与反思：针对患者所讲述故事杂乱、片段式等情况，护理人员在倾听时正确应用叙事护理技巧，解构患者所讲故事中的叙事要素，识别叙事故事中的深层含义，并反思以往做出的不当护理对策，总结当前护理工作存在的问题。(5)外化并解构问题：引导患者将造成烦恼的问题逐渐外化，如对疾病和烦恼进行拟人化命名、比喻等，如“耳朵里总是有个不听话的虫子在叫”，使患者将自身与烦恼分离开来，成为独立个体存在；指导患者以旁观者的视角看待不良心理造成的影响，探究负性情绪的来源和发展，分析其对自身和家庭、社会带来的危害，扩宽审视问题的视角。(6)探寻例外：引导患者寻找被自己忽略的例外事件和闪光点，回忆过去生活经历中遇到的相似问题，思考自己以前是如何克服、解决问题的，从中探寻并放大积极意义，认可自身潜能，激发积极力量，增强康复信心。(7)外部见证人：在征求患者同意的情况下，适当邀请患者家属、重要朋友等，使其旁观叙事过程，给予患者心理支持和鼓励，但外部见证人并非必需，结合患者实际情况选择是否邀请。

1.4 观察指标(1)医学应对方式：干预前、干预 1周后采用医学应对问卷(medical coping modes questionnaire，MCMQ)[6]评估，包括面对(8～32分)、回避(7～28分)、屈服(5～20分)3个部分，得分越高，则患者越倾向于选择此种应对方式。(2)疾病不确定感：干预前、干预1周后采用疾病不确定感成人量表(mishel uncertainty in illness scale-adult，MUIS-A)[7]评估，包括32个条目，每条目均采用1～5分计分法，1分为非常不同意，2分为不同意，3分为不清楚，4分为同意，5分为非常同意，总分32～160分，得分越高，则患者疾病不确定感越强烈。(3)睡眠质量：干预前、干预1周后采用阿森斯失眠量表(Athens insomnia scale，AIS)[8]评估，共包括8个项目，每个项目得分0～3分，总分0～24分，得分越高，则患者睡眠质量越差。

2 结果

2.1 医学应对方式两组干预前MCMQ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组干预后面对评分提高，回避、屈服评分降低(P<0.05)；且干预组面对评分高于对照组，回避、屈服评分低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组医学应对方式比较分)

2.2 疾病不确定感两组干预前MUIS-A评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组干预后MUIS-A评分降低，且干预组评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组MUIS-A评分比较分)

2.3 睡眠质量两组干预前AIS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组干预后AIS评分降低，且干预组评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组睡眠质量比较分)

3 讨论

随着社会经济的发展，我国居民生活方式发生巨大改变，加之噪声、心理压力增大等因素影响，导致NT发病率逐渐升高，该病在老年群体中尤为多发，部分患者伴有不同程度的听力下降、头痛、失眠等症状，生活质量降低[9]。NT具有病程长、易复发等特点，患者自主神经长时间处于亢奋状态，可能导致多种精神或心理疾病，及时采取合理有效的干预措施，能够在一定程度上调整患者情绪，改善焦虑状况[10]。

常规心理护理措施较为单一，程序化的护理手段已经无法满足护理需求，患者心理困扰不能得到有效改善[11-12]。叙事护理可结合护理工作与人文关怀，患者可通过讲故事的方式叙述自身疾苦境遇，再由拥有叙事护理能力的护理人员从旁倾听、见证，理解患者内心世界，为患者提供更加人性化的护理服务[13]。该护理模式尊重人的独立性，可引导患者分离自身与问题，将对患者造成困扰的问题外化，重新认可自己的内在本质，从客观视角思考，提高对问题的反省和解决能力[14]。此外，在患者成功解构问题后，引导其寻找叙事故事中的闪光点，能够帮助了解自身的优点和长处，将消极叙事故事改写为积极正向的新故事，促使患者不断成长、改变，重新塑造自我认同感[15]。

本研究结果显示，干预组的面对评分高于对照组，回避、屈服评分低于对照组。究其原因，叙事护理能够帮助患者寻找自己生活中隐藏的积极部分，发现自身优势及长处，增强自我认同感，以激发患者潜能和主观能动性，使患者树立坚定的康复信念，以积极态度对抗疾病，采取面对问题的应对方式[16-17]。本研究结果显示，干预组MUIS-A、AIS评分低于对照组。究其原因，叙事护理注重对患者的烦恼和困扰进行解构，避免患者以常规想法看待疾病，使其保持客观视角，理性看待自身病情变化，提高患者对疾病的判断和预测能力，减少疾病不确定感[18-19]。叙事护理能够帮助患者合理疏导负性情绪，缓解自身心理压力，使其学会寻找生活中的闪光点，获取源源不断的积极、乐观能量，减轻焦虑，学会带病生存，提高身心适应能力，从而改善睡眠质量[20-21]。

综上所述，叙事护理可改善患者睡眠质量，减轻NT患者的疾病不确定感，促使其选择积极应对方式，值得临床推广。