急性脑梗死患者静脉溶栓后血压变化情况及其对临床预后的影响

潘莉萍

(漯河市郾城区第二人民医院 内一科，河南 漯河 462000)

急性脑梗死起病急，病情发展迅速，不及时治疗会严重危及患者生命安全[1]。目前，静脉溶栓是治疗急性脑梗死的有效手段，可恢复脑组织的血液供应，减轻患者临床症状[2]。但溶栓后仍有部分患者预后不良，不仅增加患者痛苦，严重者甚至需要接受手术治疗。相关研究指出，急性脑梗死患者静脉溶栓后血压管理可对患者预后产生较大影响，溶栓后一定时间内血压波动的程度越大，患者溶栓后出血转化风险越高，预后越差[3]。因此，积极探究急性脑梗死患者静脉溶栓后血压变化的相关参数在患者预后中的影响，对及时开展针对性的干预措施十分必要。鉴于此，本研究将观察急性脑梗死患者静脉溶栓后血压变化情况，并探究其对患者临床预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析，选取2019年4月至2022年3月漯河市郾城区第二人民医院收治的150例接受静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者的临床资料。150例患者中男83例，67例；年龄56～70岁，平均(63.28±2.48)岁；合并高血压142例。简化版改良Rankin量表(simplified modified Rankin scale，smRSq)评估患者预后情况，将其中51例预后不良(smRSq评分>2分或死亡)患者的临床资料纳入预后不良组，将99例预后良好(smRSq评分≤2分)患者的临床资料纳入预后良好组。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①急性脑梗死符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[4]中的诊断标准，且经体格、血常规、影像学检查证实；②发病至治疗时间<4.5 h，并使用重组组织型纤溶酶原激活剂行静脉溶栓治疗；③年龄≥18岁，溶栓后完成3个月随访；④临床资料保存完整。(2)排除标准：①合并细菌性心内膜炎和急性胰腺炎；②严重意识障碍或精神疾病；③合并难治性高血压、低血糖；④伴有严重内出血或有急性出血倾向。

1.3 调查方法

1.3.1急性脑梗死患者静脉溶栓后预后不良判定方法 于患者完成静脉溶栓治疗后3个月，使用smRSq[5]评估患者预后情况，该量表Cronbach’sα为0.812，包括神经功能水平、日常生活自理能力，总分范围0～5分。其中将smRSq评分>2分或死亡判定为预后不良，将smRSq评分≤2分判定为预后良好。

1.3.2一般资料收集方法 查阅患者一般资料，包括年龄、性别(男、女)、体质量指数[(body mass index，BMI)，根据中国成人体质量指数的分类建议划分[5]：BMI≥18.5 kg·m-2且<24.0 kg·m-2为正常，24.0 kg·m-2≤BMI<28.0 kg·m-2为超重，BMI≥28.0 kg·m-2为肥胖，超重、肥胖皆为BMI过高[6])]、合并2型糖尿病(diabetes mellitus type 2，T2DM)[是、否，参考《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[7]中内容：检查出其空腹血糖>7.0 mmol·L-1，或口服葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol·L-1则确诊为T2DM]、有酗酒史(是、否)、伴高脂血症[是、否，参考《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[8]中内容：血清总胆固醇>6.2 mmol·L-1，低密度脂蛋白胆固醇>4.1 mmol·L-1、高密度脂蛋白胆固醇<1.0 mmol·L-1时可确诊为高脂血症]、并发血管源性脑水肿(是、否，脑部白质的细胞间隙有大量液体积聚细胞外间隙扩大且富含蛋白质，核磁共振检测出T2WI呈高信号，T1WI呈低信号)、溶栓前美国国立卫生院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[9]评分(内容包括视野、上下肢运动、意识水平等11项内容，分数为0～42分)、溶栓前格拉斯哥昏迷(Glasgow coma score，GCS)[10]评分[内容包括睁眼反应(4分)、语言反应(5分)和肢体运动(6分)3个方面，总分3～15分]。

1.3.3溶栓后24 h血压变化情况参数检测 于患者溶栓静脉溶栓结束后，使用动态血压动态监护仪进行溶栓后24 h动态血压监测，包括24 h最大收缩压、24 h最大舒张压、24 h平均收缩压、24 h平均舒张压。将数据上传至计算机并计算出所有患者舒张压连续变异度(diastolic blood pressure successive variation，DBPSV)、收缩压连续变异度(systolic blood pressure successive variation，SBPSV)。溶栓后24 h DBPSV、SBPSV水平越高提示患者溶栓后血压变化程度越大。

2 结果

2.1 急性脑梗死患者静脉溶栓后24 h DBPSV、SBPSV水平预后不良组患者溶栓后24 h DBPSV、SBPSV水平均高于预后良好组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者溶栓后24 h血压变化情况参数比较

2.2 一般资料两组并发血管源性脑水肿、溶栓前NIHSS评分、溶栓前GCS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，组间其他一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者一般资料比较

2.3 急性脑梗死患者静脉溶栓后预后不良的危险因素的回归分析将初步一般资料比较差异有统计学意义的因素作为自变量，并发血管源性脑水肿赋值为1，否则赋值为0，余指标按实际值代入。将急性脑梗死患者静脉溶栓后预后不良发生情况作为因变量(发生=1，未发生=0)。经logistic回归分析，结果显示，溶栓后24 h DBPSV、SBPSV水平高、并发血管源性脑水肿、溶栓前NIHSS评分高、溶栓前GCS评分低是急性脑梗死患者静脉溶栓后预后不良的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表3 急性脑梗死患者静脉溶栓后预后不良的危险因素的logistic回归分析结果

3 讨论

目前静脉溶栓治疗和动脉取栓是治疗急性脑梗死的有效方法，但因患者个体因素、溶栓药物以及血管再通后的脑再灌注损伤的影响，溶栓后仍有部分患者预后不佳，出现二次损伤，严重影响患者生存质量[11]。

现代研究表明，静脉溶栓后的血压管理可对急性脑梗死患者预后产生较大影响，溶栓后血压骤然升高可增大患者出血风险，并发颅内出血，而对急性脑梗死静脉溶栓患者实施强化降压并不能提高患者远期预后，甚至会加重脑缺血半暗带低灌注，损害静脉溶栓治疗获益，致使脑梗死病情加重[12]。血压变异性是反映人体一定时间内血压波动的程度或者是一定时间内血压整体变化程度的生物学指标，其中24 h DBPSV、SBPSV是评估患者血压变异性的重要参数，对急性脑梗死患者溶栓后神经功能的转归及出血性转化有较好的预测价值。故有必要探究DBPSV、SBPSV对急性脑梗死行静脉溶栓患者预后的影响，以谋求改善患者预后。

本研究结果显示，预后不良组患者溶栓后24 h DBPSV、SBPSV水平均高于预后良好组，后经logistic回归分析结果显示，溶栓后24 h DBPSV、SBPSV水平高是急性脑梗死患者静脉溶栓后预后不良的危险因素。分析其原因在于，相较于同龄的健康人群，急性脑梗死患者的全脑自动调节功能存在损伤，此时脑灌注、外周血压变化的关系趋向线性，患者脑灌注对外周血压变化敏感性强，血压变化情况可直接影响溶栓后患者的脑灌注。患者溶栓后血压变异性越强，溶栓后24 h DBPSV、SBPSV水平越高，表明患者血压调节能力低下，血压波动的程度大[13]。而其血管舒张、收缩功能会过于频繁调节，造成动脉内皮细胞及血管壁的完整性受损，机体氧化应激反应加重，从而增加血管壁细胞通透性，诱发脑部微循环障碍，加重脑梗死继发性脑损害程度，更大程度地造成脑灌注恶化，增加出血转化风险，最终导致溶栓治疗获益受损，难以有效控制患者病情进展，造成不良预后[14]。

综上所述，急性脑梗死接受静脉溶栓患者预后与溶栓后24 h DBPSV、SBPSV水平关系密切，患者溶栓后血压变异性越强，溶栓后24 h DBPSV、SBPSV水平越高，其预后不良风险越大。