股前外侧KISS皮瓣修复手部及指蹼皮肤软组织缺损

蓝波，傅尚俊，杨锦

（义乌市中心医院 手足外科，浙江 义乌 322000）

各种原因所致手部及指蹼皮肤软组织缺损在临床较为常见，常伴随肌腱、骨等深部组织损伤甚至外露，其治疗仍为手外科棘手问题。传统带蒂皮瓣术式简单，但治疗时间长且需多次分指手术；足部趾蹼皮瓣及携带足背皮瓣移植修复虽可一次性获得较为满意的临床效果，但修复面积有限且对足部供区损伤大。自股前外侧皮瓣首次报道并被广泛应用临床后，众多学者认为该皮瓣可作为手部创面修复的常用皮瓣供区之一[1-2]。传统股前外侧皮瓣修复后外形臃肿需二期修薄手术，同时该皮瓣切取面积较大时供区创面往往无法直接缝合，常需植皮甚至皮瓣修复，对皮瓣供区外观及功能均有一定影响。Zhang等[3-4]最早提出KISS皮瓣并将其结合传统皮瓣应用于临床，供区创面可直接缝合，减少了供区的损伤。我科2017年9月-2021年9月对10例手部及指蹼皮肤软组织缺损患者，应用游离股前外侧KISS皮瓣移植修复，获得比较理想的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组10例，男7例，女3例；年龄19～43岁，平均31岁。致伤原因：机器挤轧伤5例，冲床轧伤3例，热压伤2例。损伤性质：单纯软组织损伤7例，其中手背及指蹼背侧皮肤软组织缺损3例，手掌及指蹼皮肤软组织缺损2例，手掌背伴指蹼皮肤软组织缺损2例；合并肌腱损伤2例；复合肌腱、血管神经损伤及骨折、关节脱位或骨缺损1例。手背及指蹼背侧皮肤缺损面积：10.0 cm×5.5 cm～15.0 cm×12.0 cm；手掌及指蹼皮肤缺损面积：11.0cm×5.0cm～13.0cm×10.0 cm；手掌背伴指蹼皮肤缺损面积：12.0 cm×6.0 cm～14.0 cm×9.0 cm。均行急诊一期清创。伴血管神经损伤均一期吻接；伴骨折及关节脱位均一期行复位及内固定；软组织缺损创面均一期行VSD技术覆盖，二期均采用游离股前外侧KISS皮瓣修复。切取面积：7.0 cm×6.0 cm～14.0 cm×10.0 cm。

1.2 手术方法

一期VSD覆盖创面：采用臂丛神经阻滞麻醉，创面急诊彻底清创及止血，对合并肌腱损伤及骨折或关节脱位者，予修复及固定后，根据创面软组织缺损大小及形状设计相应VSD材料覆盖。术后5～7 d持续性地进行负压引流，期间创面无需换药，每日可使用一定量的生理盐水进行冲洗，保持引流管畅通，避免出现干结等情况，待受区创面清洁并无明显感染后再行皮瓣修复。

二期股前外侧KISS皮瓣设计及切取：术前应用多普勒超声探寻旋股外侧动脉的走行和各穿支点，并以穿支点为中心设计双叶KISS皮瓣。在皮肤表面标记。为进一步判断双叶KISS皮瓣内皮肤穿支是否来源于同一主干，术前应予DSA或CTA检查。根据受区手部及指蹼皮肤缺损面积的位置、大小和形状，在同侧或对侧大腿设计双叶KISS皮瓣的样布。于皮瓣内侧缘切开深筋膜，在肌膜表面将皮瓣由内向外侧掀起，保护好周围的血管及神经，仔细解剖分离，在股直肌及股外侧肌间隙找到旋股外侧动脉降支，沿降支向远端解剖分离，找到第1、2肌皮动脉穿支或多个穿支，注意保护好沿途降支向外侧发出的第2、3肌皮动脉穿支或多个穿支，并保留股前外侧皮神经备用。确定至少两条粗大的穿支进入双叶KISS皮瓣后沿其走行解剖，每个穿支蒂部保留少许阔筋膜并固定，避免与皮瓣皮肤分离，以及在切取前后避免该穿支血管蒂扭转，通过“会师”法解剖血管蒂，形成以旋股外侧动脉降支为主共干双叶KISS皮瓣。若术中发现旋股外侧动脉降支第2肌皮支或其他分支可能存在细小变异甚至缺如者，可将皮瓣设计成以旋股外侧动脉降支为主一蒂一穿支双叶KISS皮瓣，仅切断皮瓣的皮肤及皮下软组织，保留其深筋膜的连续性，但前提是旋股外侧动脉降支第1肌皮支能提供皮瓣远端血运以及修复手掌或手部合并指蹼创面；切取皮瓣时要注意保护好旋股外侧动脉的横支或斜支，充分利用横支或斜支和降支的第1肌皮支进行设计以旋股外侧动脉为主的双叶KISS皮瓣，同样可以达到效果。如果每一叶皮瓣切取宽度小于8.0 cm时，观察皮瓣血运良好后将双叶KISS皮瓣完全游离出来；若其中一叶皮瓣切取宽度大于8.0 cm，可暂不分双叶，按皮瓣皮肤张力及穿支走行调整后再予分双叶KISS皮瓣，供区即可直接缝合，其中穿支较粗的皮瓣设计大些，而穿支较细的皮瓣设计小些。另外随着显微外科技术的成熟，尤其在修复手部创面时，将皮瓣完全游离后可一期进行削薄，在15倍显微镜下仔细保护好穿支血管及神经，剔除穿支周围多余脂肪组织，保留真皮下血管网2.0～3.0 mm的脂肪组织，皮瓣边缘1.0～2.0 cm可直接打薄至真皮下血管网，同时在镜下探查确保每一叶皮瓣穿支血管蒂无扭转或折叠等情况，使皮瓣外形上更美观，质地更好。

皮瓣移植修复：拆除VSD敷料，创面条件许可后，受区创面再次扩创，解剖并标记手部受区的桡动脉及其伴行一条较粗静脉、头静脉及桡神经浅支，将游离的股前外侧较大穿支皮瓣置于相应的手部掌侧或背侧近端创面，而相对较小的皮瓣置于手部掌侧或背侧远端创面或经相应的掌骨间隙引至对侧创面，皮瓣近端神经血管蒂经皮下隧道引至鼻烟窝处，血管蒂主干及伴行的两条静脉、股前外侧皮神经，分别与受区桡动脉及伴行一条较粗静脉、头静脉和桡神经浅支吻接，在显微镜下再次确保每一皮瓣穿支血管蒂无扭转或折叠等情况。

皮瓣供区处理：本组10例皮瓣，其中9例供区创面宽度小于8.0 cm可直接拉拢缝合；1例供区创面宽度大于8.0 cm，经适当调整无明显张力后缝合。

术后处理：术后常规予抗感染、抗凝、抗痉挛以及侧灯保温、卧床制动等处理；患肢予以石膏托外固定并抬高，以利静脉回流；密切观察皮瓣血运及颜色变化，若出现血管危象及时处理。对单纯软组织缺损的7例患者，术后2周逐渐进行功能训练，合并肌腱、血管神经损伤及骨折、关节脱位或骨缺损的3例患者，石膏托外固定3～4周后逐渐行功能训练。

2 结果

本组10例皮瓣均成活，其中1例术后皮瓣出现血管危象，经局部处理及手术探查后皮瓣成活；1例皮瓣远端部分坏死，经创面换药及抗炎等处理后自愈；供区创面全部直接缝合。10例均获 6～37个月（平均11个月）随访，皮瓣质地柔软，外观恢复满意，术后经理疗和功能训练，手指活动范围及力量基本正常。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[5]：优3例，良5例，可2例，优良率80%。皮瓣供区可见线性瘢痕，无明显瘢痕增生、挛缩，供区均无行走功能影响。

典型病例：患者 男，32岁，机器挤轧伤致右手背及指蹼皮肤软组织缺损1.5 h入院。查体：右手背及指蹼15.0 cm×12.0 cm不规则皮肤软组织缺损创面，伴1-5指伸肌腱外露(图1)。一期急诊行创面清创后修复损伤血管及神经，存留创面予VSD敷料负压吸引(图2)，术后7 d拆除VSD创面良好(图3)。二期设计、切取股前外侧KISS皮瓣转移修复创面，皮瓣供区直接缝合处理(图4-9)。术后37个月随访，移植皮瓣外形美观，无明显臃肿，手部活动功能评定为优(图10)。大腿供瓣区可见线性瘢痕(图11)。

图1 术前创面

图2 VSD覆盖创面

图3 VSD术后7 d

图4 皮瓣设计

图5，6 皮瓣切取

图7 皮瓣转移修复创面

图8 皮瓣修复术后

图9 供区直接缝合

图10 术后37个月外观及功能

图11 术后37个月供区外观

3 讨论

手部合并指蹼皮肤软组织缺损创面在临床上较常见，其治疗仍为手外科较为棘手问题。对于此类损伤，传统的修复方法包括腹部带蒂皮瓣、前臂逆行皮瓣、游离皮瓣移植修复[6-10]，但临床疗效各异。如何以最小供区损伤达到一次性有效修复并恢复良好的外观及功能，已成为临床医生的努力方向。

3.1 创面修复的术式选择

目前手部伴指蹼皮肤软组织缺损在临床上修复的方法较多，若伴肌腱、骨等深部组织外露或损伤，一般植皮无法成活，常需皮瓣修复如局部皮瓣、带蒂皮瓣及游离皮瓣。局部皮瓣往往受创面大小及位置影响，其修复条件有限，并且增加供瓣区损伤；传统带蒂皮瓣虽术式简单且手术风险低，但存在术后外观臃肿、需二期断蒂及分指等缺点。随着显微外科技术的发展，手部软组织缺损应用游离皮瓣修复现已成为临床治疗重要方法[11-12]。足部趾蹼皮瓣及足背皮瓣虽可获得较为满意的临床效果，但存在修复面积有限且对足部供区损伤较大不足。自徐达传等[13]于1984年首先报道股前外侧皮瓣并用于临床修复组织缺损获得成功后[14]，该皮瓣因具有位置较隐蔽、血管蒂较恒定，血管口径粗、蒂长，便于切取且面积大，切取后不影响美观及肢体功能等优点，已广泛应用于临床。以往人们只注重该皮瓣的安全性及功能用途，而忽略了皮瓣切取面积较大时对供区损伤较大等情况。

随着显微外科技术日益成熟，以及人们对修复理念的改变及对供区损伤认识的提高，越来越多的学者认为创面修复与皮瓣供区损伤应同等对待。自KISS皮瓣概念的提出[4]，随后有不少学者[15-16]将KISS皮瓣结合股前外侧皮瓣修复四肢创面，既发挥股前外侧皮瓣的所有优点，又减小供区损伤。然而传统股前外侧皮瓣修复手部及指蹼创面，往往术后出现手部外形臃肿且需二期分指整形等情况，因此我们结合应用股前外侧KISS皮瓣移植修复手部及指蹼皮肤软组织缺损创面，获得满意临床效果，既发挥传统股前外侧皮瓣及KISS皮瓣的所有优点，又达到一次性有效修复此类损伤外观及功能。

本组10例资料显示，修复术后9例皮瓣成活且伤口愈合良好；1例术后出现血管危象，考虑患肢局部肿胀及血肿形成压迫血管等因素造成，予以手术探查及清除血肿后皮瓣血运良好，7 d后成活；1例远端皮瓣边缘部分出现坏死情况，考虑为分叶穿支较细，远端皮瓣血运较差等原因所致，经换药及清创缝合手术等处理后，伤口完全愈合。如何避免或减少皮瓣远端坏死情况的发生，除了术者手术操作技术及术后护理等因素外，我们将股前外侧皮瓣设计成分叶KISS皮瓣进行修复，在切取相同面积的皮瓣时，较单叶皮瓣血供更为可靠，可有效解决皮瓣远端血运问题，并且以皮瓣的长度代替宽度，进而减小供区创面切取的宽度，可直接拉拢缝合，术后仅存在线性瘢痕，无明显瘢痕增生、挛缩。

3.2 该皮瓣修复创面的优势

⑴具有传统股前外侧皮瓣及KISS皮瓣的优点；⑵根据术前探查穿支点的位置灵活设计皮瓣并进行组合，使修复创面变得灵活和完善；⑶对于较大面积创面的修复，单叶皮瓣供区往往需要植皮甚至皮瓣修复，而该术式利用皮瓣长度代替宽度，进而减小供区创面切取的宽度，可一期直接缝合。即便切取KISS皮瓣较大时，可整体切取后分叶重组，改变了皮瓣张力，使供区创面在无张力下直接闭合，对供区外观及功能损伤较小；⑷对于特殊的手部皮肤软组织损伤如贯通伤或不在同一平面的两个创面修复，该皮瓣明显优于单叶皮瓣；⑸若一蒂双叶皮瓣仅需吻合一组血管，可大大缩短手术时间进而减少手术风险，若需桥接血管时可利用血管蒂较长的皮瓣修复较远手部创面。

3.3 手术注意事项

VSD使用注意事项：严格控制VSD适应证，对创面损伤小、无深部组织损伤外露或明显感染、经济情况不佳的患者，切勿盲目滥用。VSD在修复手部软组织缺损中，虽起到事半功倍的效果，但只作为一种临时覆盖创面的过渡手段，不能提供血供，无法达到真正修复创面的目的，最终仍需二期皮瓣或植皮等修复手段达到真正覆盖创面的目的。

皮瓣设计及切取注意事项：⑴术前全面评估患者全身情况，排除手术禁忌证；⑵术前应用多普勒血流检测仪（条件允许可以检查CTA）检查供区血管蒂是否有变异，至少探测出两个皮穿支点；⑶切取皮瓣时，严格遵循无创原则，操作过程务必要轻柔，止血要彻底，避免死腔及血肿形成，注意保护好肌皮动脉穿支。切取双叶KISS皮瓣时应选择两条粗大穿支血管，若术中仅发现一条较粗的穿支血管而另外一条穿支细小或缺如，可采用筋膜蒂相连的单穿支设计双叶型KISS皮瓣，也可利用横支或斜支、降支的第1肌皮支设计以旋股外侧动脉为主的双叶KISS皮瓣，若术中发现横支或斜支变异甚至缺如应放弃双叶KISS皮瓣切取；⑷为保证皮瓣血运，切取血管蒂时可带少许肌袖，高质量的血管吻合，避免动脉骑跨静脉；⑸术后患肢良好的制动，充分引流，严格护理并密切观察皮瓣血运，预防血管危象发生，若出现血管危象及时果断处理。