重症胸部创伤患者的病死现状及危险因素分析

吴静承，李 琦，王静国

(兰溪市人民医院 急诊科，浙江 兰溪 321000)

据调查，重症创伤患者死亡率仅次于心脑血管和肿瘤疾病[1]。重症胸部创伤是重症创伤中常见的急症之一，由机械外力作用于人体后导致胸部组织器官发生损伤。除交通事故外，坠落、斗殴和机器突然性爆炸损坏，都有可能对胸部造成重创，具有高死亡率和高致残率[2]。同时，该急症并发症发生率也相对较高，如伴肺部损伤可能引起急性呼吸窘迫综合征或呼吸衰竭，伴有心脏损伤或动脉血管破裂可能引起失血性休克或合并心脏损伤，失血过多可能影响肾脏正常代谢功能[3]。此外，合并其他部位损伤也会影响治疗效果，严重者可能出现不良预后结局[4]。本文分析重症胸部创伤患者的临床资料，探究可能造成患者死亡的原因，以期为针对性预防和急救提供参考措施，从而降低重症胸部创伤患者的死亡风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2019年1月—2021年3月兰溪市人民医院收治的298例重症胸部创伤患者的临床资料，纳入标准：①胸部简明损伤定级标准(AIS)≥3分、损伤严重度评分(ISS)≥16分[5]；②非爆炸致伤的胸部创伤；③为首次胸部重创，且无心肺肝肾疾病史；④本人及家属知情同意。排除标准：①急诊前已确认死亡，或从外院转至本院救治的患者；②吸入有毒气体或肺部进水；③病历资料不全；④本人及家属不配合研究工作。298例患者中男167例，女131例；年龄21～80岁；致伤原因中交通事故134例，塌方挤压55例，坠落跌伤84例，钝器挫伤25例。本研究经兰溪市人民医院伦理委员会审批通过。

1.2 观察指标 收集患者年龄、体重指数(BMI)、基础疾病、胸部受创后并发症或合并症等资料。基础疾病包括糖尿病、高血压和高脂血症，并发症情况指患者在急救前后出现失血性休克、急性呼吸窘迫或呼吸衰竭和肺部感染等，合并症包括心脏和颅脑损伤、四肢和骨盆骨折等。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0进行数据处理与分析，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者死亡情况及单因素分析 298例重症胸部创伤患者中，死亡26例，死亡率8.72 %。单因素分析结果显示，不同性别、BMI、致伤原因和是否血气胸的重症胸部创伤患间，死亡率差异无统计学意义(均P>0.05)；年龄、基础疾病史、多发伤、失血性休克、急性呼吸窘迫或呼吸衰竭、肺部感染、肺挫伤和合并症在导致重症胸部创伤患者死亡结果上，差异具有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 不同临床资料的重症胸部创伤患者间死亡情况比较

表1(续)

2.2 重症胸部创伤患者死亡的危险因素分析 以死亡为因变量，年龄、基础疾病史、多发伤、失血性休克、急性呼吸窘迫或呼吸衰竭、肺部感染、肺挫伤和合并症为自变量，纳入Logistic分析，结果显示，年龄≥60岁、有基础疾病史、出现多发伤、失血性休克、急性呼吸窘迫或呼吸衰竭、肺部感染、肺挫伤和合并症是导致重症胸部创伤患者死亡的危险因素(均P<0.05)。见表2。

表2 重症胸部创伤患者死亡的危险因素分析

3 讨论

本研究结果显示，年龄超过60岁是导致重症胸部创伤患者死亡的危险因素。Coary等[6]指出，老年人因跌落摔伤引起胸部重创风险较大，且由于胸部受到重创后死亡的风险也较高。一方面可能是因为老年人骨质疏松和手脚不麻利，容易发生跌倒；另一方面可能是老年人因为机体衰老导致基础疾病较多，重症创伤后更易出现并发症，死亡风险增加。

Grubmüller等[7]提出随着医疗水平提升，重症胸部创伤患者急诊治疗效果受到创伤严重程度的干扰逐渐变小。本研究中，重症胸部创伤患者的死亡率为8.72 %。但有研究发现，当AIS评分超过4分且ISS评分超过30分时，患者死亡概率增加，即胸部受伤情况越严重，患者死亡风险越高[8]。Grubmüller等[7]认为重创胸部后并发其他疾病才是致死的危险因素，甘兴旺等[9]也发现重症胸部创伤患者较容易并发急性呼吸窘迫综合征和肺挫伤，此并发症导致常规治疗效果差、死亡率高。严重肺挫伤不仅会引起局部弥散性出血和炎症反应，还会影响患者呼吸功能，增加肺炎、呼吸窘迫和呼吸衰竭的风险，从而增加患者死亡风险[10]。同时，胸部创伤容易发生感染，如急诊重症监护室患者使用机械通气治疗时，患者可能发生医院呼吸道感染，从而加速病情恶化、增加死亡率[11-12]。虽然医疗水平提升可以相对降低患者死亡率，但目前患者胸部损伤的严重程度和患者死亡的关系不能全盘否认，需要通过研究调查证实，且严重的并发症也可能增加患者死亡风险。但是，有研究发现，连枷胸和血气胸等部分并发症并不会对重症创伤患者死亡产生影响[13]。所以，关于胸部创伤引发的各类并发症与患者死亡的关系尚需要深入研究。

重症创伤患者胸部受创多由高动能或势能运动引起，其能量还会损伤其他脏器，对急诊造成一定的干扰[14]。本研究结果发现，合并其他部位损伤是导致胸部重创患者死亡因素之一。江吕泉等[4]发现，重症胸部创伤合并四肢或骨盆骨折会导致病情复杂化，加重救治难度并提高患者死亡风险，对患者预后情况也有较大的影响。因此，合并症不仅会增加急救难度，还会加重患者病情，严重威胁患者生命健康。

Cone等[15]发现重症胸部创伤患者体重指数超过35 kg/m2时，死亡率相对较高。本研究结果显示体重指数并不影响重症胸部创伤患者的死亡率，推测可能是本研究人数较少或受试者中处于肥胖2级及以上的人数较少导致结果有分歧，今后可进一步研究肥胖和重症胸部创伤患者死亡的关系，从而为肥胖重症胸部创伤患者急救提供预防依据。

综上所述，年龄越大，基础疾病越多，胸部受创出现多发伤、失血性休克、急性呼吸窘迫或呼吸衰竭、肺部感染和挫伤，以及合并其他部位损伤的患者在胸部重创后更易发生死亡，临床在针对性预防和急救时需警惕以上危险因素。