基于三维质量结构模式构建乳腺癌PICC置管护理质量评价指标体系

潘盼盼 郭 汀

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)经肘前部的外周静脉穿刺置入导管，沿血管走行至上腔静脉，是肿瘤化疗患者输液治疗中的常见方法，可将药物直接注入中心静脉，能显著减少血管损害,缓解患者痛苦[1]。经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)置管临床实践指南[2-3]指出，PICC置管患者多伴有导管相关性血流感染及其他非感染性并发症，发生率高达10%～30%。而置管过程环境管理、手卫生、无菌操作、置管部位消毒等护理措施，能有效预防PICC置管相关并发症。护理质量指标通过对影响护理工作的患者结局进行评价，构建科学、统一的护理质量评价指标体系，以保证患者安全、改进护理质量[4]。本研究以三维质量结构模式为基本框架，通过查阅文献资料，两轮专家函询对PICC置管护理质量评价指标进行筛选，构建乳腺癌PICC置管护理质量评价指标体系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择乳腺癌PICC置管相关领域医护人员共18名为函询专家。纳入标准：本科及以上学历；中级及以上职称；从事相关领域工作年限≥5年；自愿参与本研究，且能全程参与两轮函询，保证函询意见真实。排除标准：两轮函询期间退出；所提供函询意见不完整或未提供任何函询意见。本研究专家年龄为(52.35±6.20)岁；工作年限：5～10年 12名，>10年6名；文化程度：本科13名，硕士及以上5名；职称：中级15名，副高级或高级3名；其中，医师6名，护理部主任和副主任各1名，护士长1名，专科护士9名。

1.2 方法

本研究选择我院PICC护理团队高年资护士6名组建质控小组，包括主管护师4名，主任、副主任护师2名。选拔标准：工作年限≥5年，本科以上学历；主任护师为组长，组织开展PICC置管护理质量评价指标筛选、专家函询、指标体系构建工作。

1.2.1初步筛选PICC置管护理质量评价指标 质控小组以三维质量结构模式理论为基础，参照“输液治疗实践标准”“经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)置管临床实践指南”“静脉治疗技术操作规范与管理”，通过查阅相关文献资料初步筛选乳腺癌PICC置管护理质量评价指标条目[5]。

1.2.1.1检索查阅相关文献 (1)文献检索关键词。中文关键词为“乳腺癌”“化疗”“PICC置管”“护理质量评价”“评价指标体系”；英文关键词为“breast cancer”“chemotherapy”“PICC catheterization”“care quality evaluation” “evaluation index system”。(2)文献检索数据库。包括美国指南网、Pub Med、万方数据服务平台、中国指南网、中国知网等。(3)文献筛选标准。发表时限为2018年1月-2020年6月。(4)文献检索结果。共得到相关文献48篇，经阅读标题剔除文献12篇，全文阅读剔除文献14篇，得到有效文献22篇。

1.2.1.2初选护理质量评价指标 本研究以“三维质量结构模式”为基础模型初步构建评价指标体系，包括结构指标、过程指标、结果指标，质控小组成员围绕检索所得文献，从PICC护理操作、护理记录、设备、工具、置管护理、并发症预防、护理人员培训、护理制度完善等方面展开讨论，小组成员提出各自问题，其他成员表达自身思想或感受。选取1名组员为记录员，负责录音并记录交流内容，对讨论中出现的高频(≥3次)词、句进行标记，并与初拟指标对应内容匹配，初步构建PICC指标体系。(1)结构指标:二级指标5个，包括护理团队、护士资质认证、医疗环境及设备、护理规范培训、PICC护理相关规范；(2)过程指标:二级指标3个，包括置管前评估、置管护理操作、护理记录；(3)结果指标:二级指标4个，包括护理工作效率、护理不良事件、PICC健康教育、患者满意度[6-7]。

1.2.2编制德尔菲法专家函询问卷 质控小组成员结合相关文献确定专家函询问卷基本结构，包括基础信息、指标条目，并经小组讨论交流确定问卷内容。基础信息为专家性别、年龄、工作年限、文化水平、职务等；指标条目内容以初步筛选得到的3个一级指标、10个二级指标，每指标对应5个评价选项，包括“完全不相关”(1分)、“不相关”(2分)、“一般相关”(3分)、“比较相关”(4分)、“密切相关”(5分)，每一条目后对应一个“修改意见备注栏”。

1.2.3开展德尔菲法两轮专家函询 (1)第1轮函询:质控小组成员向函询专家发送函询邮件，征求专家在初选指标能否准确反映PICC护理质量内容、指标表述清晰、逻辑恰当、语言规范等方面意见，并嘱函询专家接收邮件1周内回复，结合专家意见对初步构建的PICC护理质量评价指标体系进行改进或完善，并设计第2轮函询问卷。(2)第2轮函询:通过电子邮件形式开展第2轮函询，函询专家对指标条目重要性进行评价，函询周期1周，质控小组成员对第2轮函询专家回复邮件进行整理，调整、修改、增加指标条目，并确定乳腺癌PICC护理质量评价指标体系的最终指标条目。(3)指标剔除标准:指标重要性评分<4分，指标变异系数>0.25。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验；德尔菲法函询专家积极性评价采取问卷回收率(RR)，函询意见协调度采取肯德尔和谐系数(Kendall'W)，并检验评价指标一致性。检验标准 α=0.05。

2 结果

2.1 专家积极性与权威度

(1)专家积极性：两轮专家函询发放问卷分别为30份、30份，有效回收问卷分别为30份、30份，有效回收率、完整度均100%，故专家积极性为1.00。(2)专家权威度(Cr)：专家权威度计算公式为Cr=(Ca+Cs)/2[8-9]，其中Ca为专家判断系数，Cs为专家熟悉系数，本研究中第一轮专家函询Ca、Cs分别为0.832、0.848，第二轮专家函询Ca、Cs分别为0.841、0.863，第一轮、二轮专家权威度系数分别为0.840、0.852。

2.2 专家意见协调度，表1

表1 专家意见协调度检验结果

2.3 乳腺癌PICC置管护理质量评价指标，表2

质控小组结合函询专家意见开展讨论，筛选出重要性评分>4分、变异系数<0.25的指标，经交流讨论确定删除结构指标的二级指标“护士资质认证”,删除结果指标的二级指标“PICC健康教育”“护理工作效率”，过程指标增加二级指标“PICC健康教育”，最终确定乳腺癌PICC置管护理质量评价指标体系的最终指标，包括一级指标3个，二级指标10个，三级指标32个。

表2 乳腺癌PICC置管护理质量评价指标、指标重要性评分及变异系数

3 讨论

3.1 乳腺癌PICC置管护理质量评价指标体系科学性与可靠性

本研究结果显示，乳腺癌PICC置管护理质量评价指标体系构建两轮专家权威度系数分别为0.840、0.852。研究显示[10-11]，一般情况下，专家权威度系数≥0.70为可接受范围，且专家权威度系数越高，则函询意见可靠性越强。本研究所涉专家权威度高，所得函询结果可靠；本研究两轮专家函询问卷有效回收率均为100%，专家积极性为1.00，表明函询专家对研究内容较为关注，且能积极参与函询工作。本研究以“三维质量结构模式”为基础模型构建了乳腺癌PICC置管护理质量评价指标体系，筛选所得指标涉及护理团队、护理相关制度、设备环境、置管护理操作、置管前评估、护理记录、护理不良事件等多方面内容，贯穿乳腺癌PICC置管护理全过程，且所涉指标重要性评分均>4分，指标变异系数均<0.25，表明研究结论可靠。本研究立足于科学理论与专家经验所构建的乳腺癌PICC置管护理质量评价指标体系科学性、可靠性较强。

3.2 乳腺癌PICC置管护理质量评价指标体系内容分析

本研究以“三维质量结构模式”为理论基础，包括结构指标、过程指标与结果指标，其中结构指标属于执行护理工作的基础条件，过程指标以评价护理活动过程为主，结果指标是立足于患者视角对护理效果进行评价，据此构建指标体系，确定体系内容，能保证评价指标体系的完整度[12-13]。研究构建的乳腺癌PICC置管护理质量评价指标体系中过程指标重要性评分最高达到4.90，表明过程质量控制属于乳腺癌PICC置管护理质量管理中的核心内容，提升乳腺癌PICC置管护理质量需以过程质量控制为重心[14]；过程指标对应二级指标中，重要性评分最高的是“置管护理操作”，其次为“置管前评估”，临床护理管理中应加强PICC置管护理操作培训，制定相应制度、规范[15]。初建乳腺癌PICC置管护理质量评价指标体系二级指标设置有“护士资质认证”“PICC健康教育”，第一轮函询中专家意见显示，“护士资质认证”属于基础护理指标，应删除，且第二轮函询中专家一致认为应删除“护士资质认证”；第一轮函询中专家意见显示“PICC健康教育”与护理效果相关性小，应删除，而第二轮函询中专家认为应将“PICC健康教育”纳入过程指标，通过健康教育介绍PICC置管操作流程，说明置管侧肢体护理项目、PICC相关并发症，以降低相关并发症发生率，改善护理效果。

综上所述，研究构建的乳腺癌PICC置管护理质量评价指标体系结构完整、内容全面，指标体系科学性、可靠性强；而该指标体系未能得到临床实践检验，后续研究应将其应用于PICC置管护理质量评价中，从临床实践角度进一步完善指标，强化PICC置管临床护理管理。