关节置换术患者围手术期压力性损伤风险预警模型构建

吴 芳 戴 玲 黄 芬

骨性关节炎(Osteoarthritis，OA)是一种关节软骨或软骨下骨功能改变的退行性慢性疾病，好发于中老年人[1]。数据显示[2]，预计到2032年全球OA患者数量将达到总人口的30%，截至目前我国OA患病率约为15%，且70岁以上的老年人患病率高达80%。关节置换术是治疗晚期OA疗效最佳的手术方式，其主要以人工关节假体替换坏死关节，恢复患者关节功能。压力性损伤(PI)是骨科手术发生率最高的皮肤组织损伤[3]，通常是由于压力或剪切力导致骨隆突处皮肤受损，易引起脓毒症或肺炎，使患者面临高风险死亡的威胁。本研究通过分析可能引起关节置换术患者发生PI的因素，以定量化的危险因素预测其发生率并及早介入其预防和治疗，最大程度减轻PI对患者的伤害，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月-2021年6月在我院行关节置换术的197例患者作为研究对象，根据患者围手术期是否发生压力性损伤分为PI组53例和非PI组144例。纳入标准：(1)行关节置换术；(2)术前皮肤未出现PI；(3)认知功能无障碍。排除标准：(1)关节或皮肤组织伴有严重感染；(2)明显水肿；(3)其他影响评估的合并皮肤疾病。本研究经院医学伦理委员会批准，且患者及家属均知情同意。

1.2 方法

由经培训合格、熟练掌握调查流程的调研员统一进行调查，分别于患者行关节置换手术前1d和手术结束后进行现场面对面访谈，收集人口学资料并评估其皮肤PI情况。人口学资料包括患者性别、年龄、体重、酗酒史、吸烟史、糖尿病史、贫血、空腹时间、术前感知能力、精神状况及术中出血量、术中体温、术中出汗、手术时间和手术体位等。感知能力[4]通过患者关节活动选择感知程度(未受限、轻度受限、中度受限和重度受限)评价。精神状况采用焦虑自评量表[5]进行评价，≥50分为存在焦虑。判断符合国际PI分期标准(2016)[4]:1期皮肤出现红斑，手指按压不褪色；2期部分皮层缺失，露出真皮层或伴有水疱；3期所有皮层缺失，腐肉、脂肪或肉芽组织显露；4期全皮层、组织缺失，可见肌肉、骨头或筋膜；5期焦痂、腐肉完全掩盖损伤；6期表皮有黑色伤口、充血性水疱，深部组织严重损伤。数据收集完成后通过多因素Logistic回归分析并建立风险预警模型，以ROC曲线进行模型预测效果的内部验证。另外，收集其他患者并以该模型为基础预测PI的发生概率，统计实际发生PI的患者数量，与预测值比较，计算其实际应用时的准确率。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计数资料以率表示，采用Ridit和χ2检验；危险因采用多因素Logistic回归分析，通过Rstudio绘制ROC曲线。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 关节置换术患者围手术期PI单因素分析，表1

表1 关节置换术患者围手术期PI单因素分析 n(%)

续表1 关节置换术患者围手术期PI单因素分析 n(%)

197例关节置换术患者中PI发生率为26.90%； 两组年龄、体重、糖尿病、贫血、术中出汗、术中低体温及手术时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 关节置换术患者围手术期PI多因素Logistic回归分析，表2～3

表2 变量赋值

表3 关节置换术患者围手术期PI多因素Logistic回归分析

以患者是否发生PI为因变量，以表1中P<0.05的指标为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、体重、贫血和手术时间是患者发生PI的独立危险因素(P<0.05)。

2.3 模型预测效果检验

Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验结果显示，χ2=2.757，P=0.071；ROC曲线下面积为0.791(P<0.05,95%CI：0.762～0.817)，灵敏度为66.00%，特异性为83.30%，最大约登指数为0.493，表明该模型拟合优度良好，具有一定的预测效能。选择我院2021年7月-2022年6月75例行关节置换术患者，纳入、排除标准同前文所述，采用该预测模型评估PI发生的概率，并与实际发生情况进行比较。结果显示，预测27例患者发生PI中实际发生PI患者15例，预测48例患者未发生PI中实际未发生PI的患者41例，预测准确率为74.67%。

图1 模型ROC曲线

3 讨论

PI作为骨科手术常见的并发症之一，不仅影响关节置换术患者的手术效果，加大护理难度，更不利于患者关节功能恢复和疾病的预后。近年来，有学者针对关节置换术患者发生PI的危险因素进行分析并提出预防对策，但引起PI的因素有多种[6]，单独对其中某一因素进行分析无法准确对PI作出预测，且目前临床上尚无关节置换术PI预测评估模型的研究，故本研究通过多因素分析建立其风险预测模型，旨在为早期PI的预测提供参考依据。

本研究结果显示，197例关节置换术患者PI发生率为26.90%，表明我院患者PI发生的风险较高。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、体重、贫血和手术时间是关节置换术患者围手术期发生PI的独立危险因素。由于生理功能的减退，年龄较大的患者皮肤干燥，且弹性变差，血管硬化、血供不足等使机体血液循环障碍，耐受能力降低；过度肥胖患者的肢体皮下脂肪较正常人肥厚，压迫血管、血流阻力大导致供血不足、耗氧过度。偏瘦患者由于脂肪层过于薄弱甚至缺乏，术中骨突与器械之间形成的剪切力较大，患者自身皮肤缓冲减压的作用力不足以抵抗，PI风险增加。同时，偏胖或偏瘦容易导致糖尿病或贫血，糖尿病患者糖脂代谢功能异常，蛋白质分解作用和胰岛素的抵抗作用加强，使机体代谢紊乱，提高了PI的易感性。贫血患者血液的供氧较常人低，术中受压情况下局部缺氧情况容易加剧[7]。本研究结果表明，手术时间超过2h，患者发生PI的概率为67.92%，可能原因是患者骨突长时间处于受压状态，皮肤组织受累，易引起皮下组织缺血坏死。术中出汗、麻醉和冲洗液等手术因素均可造成机体体温降低或受压部位潮湿，此时外周血管收缩和肢体末梢血循环发生变化，角质层强度减弱，增加摩擦，降低患者皮肤的抵抗能力，从而抑制或阻断毛细血管的血液灌注量，增加PI发生风险[8]。与胡敏岚[9]、黎芳珍[10]研究报道结果相一致。

本研究根据PI独立危险因素构建了风险模型并进行模型预测效能的检验，结果显示Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验结果显示，χ2=2.757，P=0.071;ROC曲线下面积为0.791(P<0.05,95%CI:0.762～0.817)。灵敏度和特异性分别为66.00%和83.30%，最大约登指数为0.493，具有较好的预测效能。同时外部验证结果显示，预测27例患者发生PI中实际发生PI患者15例，预测48例患者未发生PI中实际未发生PI的患者41例，表明该模型拟合优度良好，临床实际预测准确率达到74.67%。危险因素量化为具体模型，医护人员术前可通过模型对患者的年龄、体重、贫血和手术时间进行干预，采取相应预防措施，避免患者术中出现损伤，提高手术质量和患者的生存率。张国慧[11]指出，预防外科手术中的PI发生，除术前对患者进行危险评估外，还可通过调整手术体位，借助辅助用具避免骨骼的损伤，同时对受压部位进行涂抹润湿烧伤膏或按摩，促进血液循环。张娟等[12]报道提出，高龄患者需要长时间外科手术时，可采用泡沫敷料结合体位干预，缓解机体应激反应，从而提高患者的舒适度和减少PI发生。吴波等[13]研究表明，成立品管圈小组活动，根据受压局部皮肤进行检测，选定合适的管理流程，并进行实际操作考核，构建科学的链式管理，可改善骨科手术患者PI的发生和照护结局。但该模型仍存在一定的局限性，由于患者例数有限，且目前缺乏相关研究报道，模型的准确性有待验证。

综上所述，关节置换术患者围手术期PI受多重因素影响，以此建立的PI风险预警模型具有较好的预测价值。