新冠肺炎大流行启示：基层医疗太关键

费和平

全球新冠肺炎大流行给我们的主要教训之一是基层医疗保健必须成为医疗卫生系统的中心。

强有力、可靠、负责任的基层医疗保健系统，能为所有人提供高质量的基层医疗保健服务，对于改善个人健康，提高社区抵御疾病暴发和其他健康威胁至关重要。

准备充足的基层医疗保健系统，能在传染病暴发时有效地保护社区，提升社区的健康韧性。通过发现和管理传染病，基层医疗保健系统能在传染病预防中发挥重要作用。其中包括（需要）快速发现异常卫生事件，并向公共卫生机构、疫苗管理方和实验室网络报告。除了提供以患者为中心的医疗服务，通过有效的传染病防控措施，准备充足的基层医疗保健系统，同时能够在疾病暴发时，为感染风险较高的患者和医护人员提供保护。

尽管基层医疗保健系统至关重要，但在世界各地，它们往往是社区和国家响应措施中的薄弱环节。

一个又一个国家的经验证明，大多数能被提前阻止的疾病暴发，都归因于与当地公共卫生系统有着密切联系的临床医生能警觉诊断。他们了解何时应怀疑一种不寻常的疾病、安排检测，并迅速向公共卫生机构上报疑似病例。因此，通过系统强化来提高临床医生的能力，并将其工作与公共卫生衔接，显得至关重要。

理想状态下，良好运行的基层医疗保健系统将社区中的每个人分配给特定的基层医生。由该基层医生领导的多学科团队提供以患者为中心的服务，包括便利的就诊时间和地点，以及降低自付成本，甚至无自付。医疗服务的延续性，通过患者多年接受同一团队（尽管团队成员可以发生变化）的医疗服务得以实现。这意味着患者能及时进行实验室和其他诊断性检测，在出现适应症时优先转诊进入专科护理和住院治疗。

信任是开展有效临床护理，及早发现并遏制传染病的基础。强化基层医疗保健系统，是改善家庭与医疗保健系统之间，以及更广义的社区、社会和政府之间信任关系的重要手段。如果信任关系能够建立和维持，那么快速发现疾病暴发并作出有效响应的能力也会得到加强。人们和社区都会更健康、更有韧性，能更好地抵御各种健康威胁。

高效的基层医疗保健系统所具有的共同特征是质量监测和持续改进的文化。其使用综合卫生信息管理系统，整合了医嘱录入功能和电子健康档案、决策支持功能、人群分组和患者分组管理等工具。反馈循环有助于（基层医疗保健）的持续学习和创新，提高医疗服务的价值和质量，提升患者和卫生服务人员的满意度。

我们需要对包括卫生服务人员和基础设施在内的基层医疗保健系统进行持续的资金投入，尤其是农村和医疗服务匮乏的地区。全民健康覆盖的大部分资金应来源于公共资源。支付改革，包括设计合理的绩效激励政策和转向按人头付费——按每位患者一个月或一个季度的固定报销金额给予（医疗机构）总量补贴，而不是按就诊次数或手术次数报销。也就是说鼓励有效、高质量、高价值的医疗服务，而非数量，以改善患者的健康。归根结底，通过最大限度地改善健康和挽救最多的生命，基层医疗保健可以产生最大的影响力。

很多国家为了应对新冠肺炎大流行而扩大了远程医疗的覆盖范围，以维持包括慢性病在内的基本卫生服务。与高收入国家相比，这一举措给中低收入国家带来更大益处，因为原本脆弱和身处偏远地区的患者因此可以获得更多医疗保健服务的机会。远程医疗有潜力解决中低收入国家基层医疗保健系统中的顽固性症结，包括缺乏训练有素的卫生服务人员、患者转运困难和高昂的自付费用，提高基层医疗保健服务的触达范围，减少医疗服务可及性的差异。

我们需要谨慎地对待医疗电子信息系统成为强化基层医疗保健的一种手段。许多国家尽管进行了大量的资金投入，但这些电子信息系统很少受到临床医生或患者的欢迎，也很少能带来医疗服务质量的改观。

就如何在基层医疗保健系统中更广泛地应用医疗电子信息系统，全球公共卫生非营利组织“决心工程”（Resolve to Save Lives）与各国政府机构合作，在印度、孟加拉国、埃塞俄比亚和斯里兰卡探索和试点新思路下的解决方案。其中，就有一款免费的开源软件“简单”。

这是一款适用于中低收入国家大规模高血压管理项目的数字信息系统。“简单”，专门为包括医生、护士、护理助理和社区卫生工作者在内的卫生服务人员设计，用于实际临床工作中快速记录患者就诊信息，也适用于医疗卫生和公共卫生系统的管理者监测项目进展。截至2022年10月5日，上线三年的“简单”已经应用到上述四个国家的11700多家公立医院和诊所，管理近280万高血压患者。

一项时间和动态研究证明，“简单”每天能为护士节约近30分钟。这有助于快速擴展高血压治疗项目，挽救更多生命。“简单”包括安卓版移动应用程序，可供卫生服务人员记录患者就诊信息、查阅在该护理点的既往治疗记录，也供卫生系统管理者监测不同医疗单位和地区的项目进展，以及用于生成未及时护理的患者列表，并自动发送提示信息的工具。“简单”中的所有数据权属项目所在国政府，完全符合所在地方和国家的法律法规以及全球最佳实践。

就高血压治疗而言，有效而准确的医疗信息技术，可以帮助中国实现高血压控制率显著提升的目标，将目前大约15%的控制率（通过几年时间的努力）提高2-3倍。这样做能够降低医疗卫生成本，使数百万人免于脑卒中、心脏病、残疾和死亡。

基层医疗保健除了提供基本的公共卫生职能，包括对传染病和其他公共卫生危机作出响应，还承担着预防和协助心血管疾病、糖尿病等慢性病终身管理的关键职责。人们越健康，他们就越能抵御像新冠肺炎这样的健康威胁。健康的人口更有韧性，生产力更高，所需医疗保健成本也更低。

心血管疾病是全球最大的健康负担。每年全世界有600多万30岁-69岁的人死于心血管疾病。自2006年以来，中国的心血管疾病患病率持续上升，目前已占全国死亡人数的近一半。高血压是中国和世界范围内心脏病和脑卒中的主要可预防风险因素。高血压所导致的死亡人数比其他任何疾病都要多，也超过了所有传染病致死的总和。

在中国，半数以上的脑卒中病例，因高血压引起。同时，约五分之一的脑卒中病例，因高盐饮食导致。

全球大多数高血压患者的血压没有得到控制。在中国，约15%的高血压患者控制住了血压，与全球平均水平（14%）大致相当。不过，中国因高血压导致的死亡人数比其他国家多，而且高血压直接占用了全国6.6%的医疗支出。中国近四分之一的成年人（23%，2.45亿）患有高血压，这是40年前的3倍。中国面临着世界上最大的脑卒中挑战，每年有近400万例新发脑卒中和220万例死亡，还有数千万人因既往脑卒中和心脏病发作而致残。

心血管疾病常被误认为是老年疾病，事实上，它越来越多地影响到了年轻人。某种程度上与心血管疾病相关的风险因素，如吸烟、不健康饮食和缺乏体育活动，使越来越多的年轻人患上高血压和高胆固醇血症。

根据全球估计，2019年，中国20岁-59岁成年人死于心血管疾病和腦卒中的人数分别是53万人和25万人。按照寿命损失年数和人均国内生产总值（GDP）进行的最低估计表明，这些过早死亡每年造成的损失总计近3700亿美元。这不仅仅是个人、家庭和社会的悲剧，更是中国经济生产力的巨大损失。

中国的一项研究发现，脑卒中在60多岁的人群中发病率最高，有超过一半发生在70岁以下的人群中，四分之一发生在60岁以下的人群中。这意味着在60岁以下的工作适龄成人中，每年新增近100万脑卒中病例。其中，大部分是可以避免的。

除了脑卒中和心脏病呈现低龄化趋势，在工资收入的峰值年龄段发生残疾和过早死亡，或花时间照顾脑卒中或心脏病发作的父母，也会降低经济生产力。

有些项目可以达到很高的血压控制率，甚至很快。我们可以向世界上高效的基层医疗保健系统学习，例如美国凯撒永久医疗集团（下称“凯撒医疗”），它控制了其成员中近90%患者的血压水平；加拿大等国，也实现了60%-70%的高血压控制率。相比之下，中国和世界的平均高血压控制率仅为15%。

凯撒医疗之所以在治疗高血压方面做得好，是因为它提供的经济激励措施支持了个人的努力。高血压未得到控制而导致的可预防（且代价高昂）的脑卒中或心脏病发作时，必要的护理成本（无论是紧急护理还是长期护理）都远远超过了预防成本。凯撒医疗专注于高血压的有效诊断和治疗，包括全面的患者支持，旨在从根本上杜绝脑卒中和心脏病发作，从而节省了资金。类似的补偿机制，也应用在其他对良好结局进行激励的医疗卫生系统，可以极大地提高控制高血压的个人努力。

持续不断的研究和创新有助于改善基层医疗保健，挽救更多的生命。2010年开始进行的重要研究“收缩压干预试验”（SPRINT）最终证明，将血压治疗的新目标设定为120/80mmHg，相较于之前的标准目标140/90mmHg，能更好地预防心脏病发作、脑卒中和死亡。接受新目标进行治疗的患者，其死亡率比按原有目标治疗的患者死亡率低27%。

尽管存在轻微到中度的不良反应，通过强化降压治疗以达到较低的血压目标仍然是安全的，对老年患者也不例外，还可以更好地挽救他们的生命。一项由中国研究者领衔、在《新英格兰医学杂志》上发表的研究，在60岁-80岁的中国患者人群中证实了这一发现，患者群体的死亡风险降低了近30%，而严重不良反应没有明显增加。

这些重要研究的意义，并非让所有医生和患者都选择低于140/90mmHg的血压控制目标（尽管许多人可能会选择这样做），而是说明世界各地许多临床医生目前对高血压采用的治疗方法并不充分。如果药物将血压控制在远低于140/90mmHg的水平，对于患者而言是利大于弊。严格遵循临床指南可以带来更好的患者护理、更好的血压控制，以及更少的心脏病发作、脑卒中和死亡。

制定干预措施，确保其能在人群层面发挥减少心血管疾病的最大潜力，这一点十分重要。例如世界卫生组织（WHO）发布的心血管疾病管理技术包（HEARTS），具有战略性思路。在所有针对成人的初级保健干预措施中，改进高血压治疗最有可能挽救更多的生命，是实现全民健康覆盖的重要路径。

有效的高血压治疗，还可以减少因心脏病发作、脑卒中和肾衰竭而需要昂贵护理的患者数量——这些疾病可能造成某些地区无法负担全民健康覆盖。依照HEARTS策略，建立起有效的高血压管理服务，需要也能促进一个强有力的初级保健服务体系，而这也是医疗卫生系统中最重要，但往往也最易被忽视的部分。

HEARTS技术包包括：1.为患者制定简单、实用的标准治疗方案，包括一小套低价、高效的核心降压药；2.以社区为基础的护理和任务分配，确保与患者直接接触的卫生服务人员，能够按照医生指导的治疗方案提供护理；3.定期和不间断地供应有质量保证的药物和血压监测设备；4.提供以患者为中心的服务，包括低成本或免费的就诊服务和药物治疗、便利的就诊和续方服务，每天一次的服药安排，为病情稳定的患者提供三个月的长处方，通过合并用药减少降压药的数量，确保随时能进行免费的血压监测，以及开展公众教育，提高对控制血压重要性的认识，以减少患者依从性差的障碍；5.支持对患者个人的依从性和血压控制进行实时反馈的信息系统，也同时用于项目评估和服务质量改进。

高质量的基层医疗保健服务是这一系统高效运作的基础，也是全民健康覆盖的重要基石。全民健康覆盖和改善高血压控制之间存在着协同作用，因为改进高血压治疗，有助于改善初级保健的方方面面，从而实现全民健康覆盖。

事实上，除非基层医疗保健得到极大改善，否则全球不太可能实现联合国关于健康的可持续发展目标。例如，将心血管疾病和其他非传染性疾病导致的过早死亡风险降低三分之一，这些疾病是全球面临的最主要杀手。要做到这一点，更好地预防和控制高血压不可或缺。

需求、工具和有效模式都已存在，缺乏的恰恰是其中最重要的一环，即政府对实现负责任的、高质量的基层医疗保健的承诺。这需要全社会的协作，需要认识到医疗系统以外的利益相关方的影响力，需要促进卫生部门、财政部门、地方政府机关、社区和民间社会团体、医疗服务提供方和机构、捐赠方和技术机构的广泛参与。

高效的基层医疗保健系统可以形成良性循环。

在基层医疗保健系统能够提供高质量护理服务的地方，例如，患者自付费用低且治疗得到尊重的社区，人们会感激且越来越多地使用这些服务。政治领导人认识到改善基层医疗保健能为政府和社会所带来的裨益，从而进一步增加资金投入，使医生、其他卫生服务人员和医疗机构不断改善服务，令所属社区的人们愈加欣赏、越多接受基层医疗保健服务，并最终转换为更多对基层医疗保健系统的支持政策和预算。

随着良性循环的持续运转，基层医疗保健系统将被视为国家的优先事务，以及与人民形成社会契约的资源，脱离党派之争。英国、泰国、哥斯达黎加和斯里兰卡已经实现了这一目标，基层医疗保健服务在当地，得到了几乎所有政党和政府都认同的预算支持。

基层医疗保健应处于整个医疗卫生系统的中心，并被视为一种共同利益，它能让每个社区的每个人轻松获得高质量的卫生服务。当所有社区所有人都能获得高质量的初级保健服务时，就能够实现更高水平的人口健康和更公平的健康结果。这有助于人们活得更长寿、更健康，并在面对未来大流行和其他健康威胁时具备更高的韧性。

若想实现这样一个健康且有活力的基层医疗保健系统，我们依然任重而道远。

（编辑：王小）