全膝关节置换术中止血带的使用对术后血红蛋白变化的影响

吴长坤，杨 波，姜 鑫，陈秀丽

全膝关节置换术(TKA)因术中广泛截骨和软组织松解，往往造成大量出血，术前未纠正的贫血以及围手术期出血导致TKA术后贫血发生率高达51%[1]。围手术期贫血会增加术后感染风险，延长住院时间，影响术后功能恢复，20%～40%的TKA患者术后需输血治疗[2]，而输血存在疾病传播、过敏反应、心律失常、病死率增加等风险，并且会增加医疗支出。减少围手术期出血是降低TKA术后急性贫血发生率及输血率的直接有效措施。研究[3-4]证实，围手术期使用氨甲环酸、术中控制性降压等措施可有效减少围手术期出血，但TKA术中止血带的使用对围手术期出血的影响仍存在较大争议。2018年2～10月，我科行TKA治疗240例重度膝骨关节炎患者，本研究比较TKA术中不同止血带使用时间对围手术期出血的影响，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究240例，患者膝关节疼痛症状较重，经正规非手术治疗半年以上无效，为初次行TKA，且术前无贫血、凝血功能异常等手术禁忌证。根据使用止血带时间分为全程组(切皮前止血带充气至关节腔内注射氨甲环酸后放气，止血带使用时间30～40 min)和半程组(截骨完毕后止血带充气至关节腔内注射氨甲环酸后放气，止血带使用时间12～20 min)，每组120例。① 全程组:男44例，女76例，年龄49～79(64.9±6.8)岁；体重指数(BMI)20.8～29.3(25.4±3.8)kg/m2；Kellgren-Lawrence分级4级。② 半程组: 男37例，女83例，年龄 52～76(65.1±6.3)岁；BMI 19.5～29.0(25.0±2.3)kg/m2；Kellgren-Lawrence分级4级。两组术前基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。手术均由同一高年资医师主刀完成。均使用同一品牌后交叉韧带替代型固定平台骨水泥假体。术前30 min完成预防性抗生素静脉滴注，术前20 min静脉滴注氨甲环酸1 g(溶入100 ml生理盐水)。

1.2 手术方法气管插管全身麻醉。控制性降压，将平均动脉压降至13.3～14.7 kPa，患者仰卧位。① 全程组：切皮前大腿中上1/3处捆扎气囊止血带并充气，止血带与大腿之间加衬垫保护，充气前肢体抬高60°，无需驱血，止血带压力设置为40.0 kPa。取膝前正中切口，髌骨旁内侧入路，按照TKA标准化手术技术实施手术，髌骨不置换。关节囊闭合后关节腔内注射氨甲环酸 2 g(溶入40 ml生理盐水)，止血带放气。关节腔内不放置引流管，足背至大腿中上段使用弹力绷带加压包扎。② 半程组：截骨完毕后止血带充气，其余操作同全程组。

1.3 术后处理所有患者按照统一方案进行术后处理。术后即刻采用自控式静脉镇痛泵镇痛的同时，给予非甾体抗感染药以及弱阿片类药物镇痛;指导患者主动屈伸膝关节，进行踝泵练习以及股四头肌等长收缩练习，并给予下肢静脉泵物理预防深静脉血栓。术后3 h给予氨甲环酸 1 g静脉滴注。术后10 h开始皮下注射低分子肝素4 100 U抗凝治疗，qd×5 d；出院后改为口服利伐沙班 10 mg，qd×14 d。术后24 h内预防性应用抗菌药物。术后间断冰敷48 h。术后1 d患者开始在助行器辅助下正常负重行走。术后12～14 d门诊复查，切口拆线。

1.4 观察指标记录两组术后2、4 d 血红蛋白(Hb)值、术后贫血例数，贫血分为轻度贫血(90 g/L≤Hb<120 g/L)、中度贫血(60 g/L≤Hb<90 g/L)、重度贫血(30 g/L≤Hb<60 g/L)和极重度贫血(Hb<30 g/L)。

2 结果

Hb：两组术后2、4 d均低于术前，术后4 d均低于术后2 d，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后2、4 d全程组均高于半程组，差异均有统计学意义(P<0.001)；见表1。术后贫血发生率：全程组为65/120(54.2%)，低于半程组的98/120(81.7%)，差异有统计学意义(P<0.001)。术后贫血程度：全程组(轻度64例，中度1例)低于半程组(轻度75例，中度23例)，差异有统计学意义(P<0.001)。两组均无血压持续下降、心率较快等严重贫血症状，均未接受输血治疗。

表1 两组手术前后Hb比较

典型病例见图1～6。

图1 患者，女，70岁，右侧膝骨关节炎，采用全程止血带下TKA治疗 A.术前X线片，显示双膝关节退行性变，右侧为著；B.术后3 d X线片，显示右侧TKA术后表现 图2 患者，男，66岁，右侧膝骨关节炎，采用全程止血带下TKA治疗 A.术前X线片，显示双膝关节退行性变，右侧为著；B.术后3 d X线片，显示右侧TKA术后表现 图3 患者，女，63岁，右侧膝骨关节炎，采用全程止血带下TKA治疗 A.术前X线片，显示双膝关节退行性变，右侧为著；B.术后3 d X线片，显示右侧TKA术后表现

图4 患者，女，67岁，右侧膝骨关节炎，采用半程止血带下TKA治疗 A.术前X线片，显示双膝关节退行性变，右侧为著；B.术后3 d X线片，显示右侧TKA术后表现 图5 患者，男，69岁，左侧膝骨关节炎，采用半程止血带下TKA治疗 A.术前X线片，显示双膝关节退行性变，左侧为著；B.术后3 d X线片，显示左侧TKA术后表现 图6 患者，女，63岁，左侧膝骨关节炎，采用半程止血带下TKA治疗 A.术前X线片，显示双膝关节退行性变，左侧为著；B.术后3 d X线片，显示左侧TKA术后表现

3 讨论

TKA术中出血量较大易导致术后贫血，会增加术后感染风险，延长住院时间，增加术后病死率，影响患者术后功能恢复，降低患者生活质量。减少术中出血、降低贫血发生率及输血率、提高手术安全性和增加患者满意度是TKA手术的重要目标[5]。TKA术中应用止血带可减少截骨面血液渗出，有利于截骨面与假体骨水泥的黏合，也可以提供清晰的视野清除截骨面的骨屑及假体周围残留的骨水泥，为骨水泥与松质骨的结合提供了良好的条件，效果可靠，被广泛应用[4，6-7]。

目前关于TKA术中止血带使用方法的研究主要为3种：全程使用止血带、半程使用止血带、不使用止血带[8]。TKA术中出血的主要原因之一是切割松质骨引起的，故截骨前使用止血带可以在一定程度上控制这种骨质出血[8-9]。研究[10]证明，半程使用止血带的术中出血量显著多于全程使用止血带。另有研究[11-12]发现，TKA的显性失血量占总失血量的50%左右，但存在无法准确统计的因素，使得统计结果存在一定偏差，术后的隐性失血量也不应该被忽视，可通过术后复查血常规中Hb等客观指标进行准确评估。本研究结果显示，术后2、4 d Hb全程组高于半程组，全程组术后贫血发生率、贫血程度均低于半程组，说明全程使用止血带可以有效降低TKA围手术期的出血，改善术后贫血程度。

综上所述，与半程使用止血带相比，TKA术中全程使用止血带可减少围手术期出血，提高术后Hb,改善术后贫血发生率及贫血程度。本研究不足：仅将全程使用止血带和半程使用止血带作比较，未与全程不使用止血带作比较；未将术后疼痛评分、膝关节功能评分以及康复进程等作为评价指标。