盐酸羟考酮联合丙泊酚用于无痛纤支镜麻醉的效果*

蒋维香 邱燕 魏小珍 张娇 李雪寒 韩青兵 王儒蓉

(四川大学华西医院 1.麻醉科；2.呼吸科,四川 成都 610041)

纤支镜检查对肺部疾病具有重要的诊断意义。同时，在所有内窥镜检查中，纤支镜检查具有较强的刺激，且检查结束后患者多有咽喉不适和呛咳反应[1]。无痛纤支镜的开展既能够减少患者的伤害性刺激，消除患者的恐惧心理，同时也让患者能够很好的耐受操作，使检查者更易进行操作。既往用于无痛纤支镜检查的全麻药物主要是丙泊酚联合舒芬太尼[2]，但由于麻醉效果欠佳，患者检查过程中仍存在躁动和术后剧烈呛咳甚至导致严重的心脑血管事件[1]。羟考酮是一类新型的阿片类激动剂，可以同时激动μ和κ受体，具有起效快，镇痛作用强的优点[3]。目前羟考酮在无痛纤支镜中应用的研究报道较少，因此本研究拟探讨其在无痛纤支镜中的麻醉效果，以期能够提高无痛纤支镜的麻醉质量，减少患者的不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本试验经四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会同意批准，批准号2020审(1214)号。纳入2021年5月～2022年3月到我院行无痛纤支镜检查的患者85例。年龄18～65岁，BMI 18～24 kg/m2，美国麻醉医师协会分级评估(American society of anesthesiologists，ASA) Ⅰ～Ⅱ级。本次研究前6个月未实施过无痛纤支镜检查。排除标准：①急性或严重支气管哮喘、支气管炎等。②器质性心脏疾病、高血压及心律失常等。③严重的肝肾疾病。④颅内占位、颅内动脉瘤或近半年内发生过颅内出血以及器质性脑损害者。⑤通气困难或插管困难以及明显呼吸困难者。⑥术前有严重的认知功能损害。⑦既往麻醉药物过敏。⑧既往药物滥用或酒精成瘾者。⑨家族恶性高热史。⑩拒绝参与试验者。文化程度较低不能配合调查者。已经参与其他临床试验者。受试者的退出标准：①患者试验过程中出现任何严重不良反。②患者或家属要求退出试验。本试验的样本量计算是以术后咳嗽评分为主要观察指标，根据文献报道术后咳嗽评分为1.65分[4]，按照评分降低10%有临床意义，设置α=0.05且检验效能80%来计算样本量为85例。

1.2 研究方法 通过电脑随机分组序列号将受试者随机分至对照组或观察组。检查当日，由一名护士记录受试者的基本资料并根据患者分组情况准备药物。受试者检查前至少禁食禁饮8 h，入室后监测生命体征并予以面罩吸氧5 L/min，建立静脉通道后给予长托宁0.01 mg/kg。对照组受试者予以1.5 mg/kg的丙泊酚和舒芬太尼0.15 μg/kg，观察组予以1.5 mg/kg的丙泊酚和0.1 mg/kg的羟考酮。两组受试者入睡后均给予2 mg/kg的司可林，待肌颤结束后放置喉罩连接螺纹管进行机械通气，呼吸参数设置为Vt 6～8 mL/kg，RR 12～16 bpm(根据呼末二氧化碳调节呼吸参数)，氧流量5 L/min。纤支镜通过特制的一次性螺纹管接头进入口腔，经过声门时采用2%的利多卡因3 mL进行表面麻醉。如检查未结束患者自主呼吸恢复或喉罩移位，则继续追加司可林0.5 mg/kg和丙泊酚0.5 mg/kg。如患者出现呛咳反应，心率和血压明显上升，则暂停操作，两组均追加舒芬太尼0.05 μg/kg后再继续检查。如患者术中血压或心率较入室时增加20%以上但无明显呛咳和躁动，给予佩尔地平或艾司洛尔处理。如心率<50 bpm，收缩压<90 mmHg，则给予阿托品或间羟胺予以对症处理。当待检查结束后患者恢复规律自主呼吸后拔除喉罩送麻醉恢复室观察至少半小时。患者的数据收集由一位麻醉护士完成，术中的麻醉管理和数据分析则由完全不清楚分组的麻醉医师完成，纤支镜的检查则由操作熟练的医师完成。

1.3 观察指标 记录患者检查前(T0)、纤支镜经过声门(T1)、经过气管隆突或狭窄处(T2)以及退出纤支镜(T3)和检查结束后半小时(T4)的生命体征，包括心率(Heart rate，HR)、平均动脉压(Mean arterial pressure，MAP)和氧饱和度(Pulse oxygen saturation，SPO2)，其中血压的监测采用无创连续测压法以保证在各时间点实时记录平均动脉压；记录术中追加舒芬太尼的例数和剂量以及患者的检查时间和苏醒时间(检查结束到患者清醒拔除喉罩的时间，表现为可以遵嘱进行肢体活动和睁眼、张口伸舌)；分别记录患者术中、苏醒即刻和检查结束后半小时的咳嗽评分(1分：无咳嗽；2分：轻微咳嗽，不超过两次以上的连续咳嗽，3分：中度咳嗽，3～5次的连续咳嗽；4分：严重咳嗽，5次以上的连续咳嗽。躁动评分(1分：无反应；2分：面部轻微扭曲；3分：面部严重扭曲；4分：张口抗议；5分：头部或肢体扭动)。分别记录患者苏醒即刻和检查结束后半小时的疼痛视觉模拟评分(Visual analogue scale，VAS)评分(0分：无痛，1～3分：轻度疼痛，4～6分，中度疼痛，7～9重度疼痛，10分：难以忍受的疼痛即剧痛)和Ramsay评分(1分：患者焦虑、不安或烦躁；2分：患者合作、定向力良好或安静；3分：患者仅对命令有反应；4分：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷；5分：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝；6分：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应)。记录术后不良事件的发生情况，包括术后呼吸抑制、恶心呕吐、头晕、呛咳及出血等。随访患者和术者对麻醉效果的满意度，如满意且愿意下次麻醉继续采用本次麻醉方式记录为1，否则记录为0。

2 结果

2.1 一般资料 本研究纳入85例患者，无患者中途退出试验，对照组男性26例，女性16例；观察组男性29例，女性14例。两组受试者在性别比例、年龄及体重方面比较差异无统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较Table 1 Comparison of baseline between the two groups

2.2 患者麻醉药量及检查时间和苏醒时间的比较 两组患者的纤支镜检查时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组的麻醉苏醒时间较对照组明显延长(P<0.01)；两组患者使用的丙泊酚总量和追加舒芬太尼患者的平均追加剂量差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组追加舒芬太尼的例数明显少于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者麻醉药用量及检查时间和苏醒时间的比较Table 2 Comparison of anesthetics dosage, examination time and recovery time between the two groups

2.3 患者围术期血流动力学的比较 两组患者在检查前的HR、MAP和SPO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。纤支镜检查均导致两组患者不同程度的HR和MAP升高，且在经过气管隆突或狭窄处时(T2)升高最为显著(P<0.05)。此外，对照组在T2时间点的HR和MAP也显著高于观察组(P<0.05)，且在检查结束后(T3)的MAP仍显著高于观察组(P<0.05)。虽然对照组的SPO2有所降低，但与观察组相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者检查过程中的生命体征变化Table 3 Changes of vital signs in the two groups during examination

2.4 患者围术期咳嗽、躁动、镇静及疼痛评分的比较 两组患者术前的咳嗽评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术中的咳嗽评分和躁动评分均显著低于对照组(P<0.05)。检查结束后苏醒即刻两组患者的躁动评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组的咳嗽评分、Ramsay评分和VAS评分显著低于对照组(P<0.05)，且术后半小时的VAS评分仍显著低于对照组(P<0.05)。而其他评分在术后半小时比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者苏醒即刻的躁动评分和咳嗽评分显著低于其他时刻，而Ramsay评分显著高于术后半小时(P<0.05)，但VAS评分在各时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)。此外，对照组患者苏醒即刻的咳嗽评分显著高于术后半小时，而躁动评分显著低于术中(P<0.05)，但Ramsay评分在各时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者各时间点的咳嗽、躁动、镇静及疼痛评分比较分)Table 4 Comparison of the incidence of cough and restlessness, sedation and pain scores between the two groups at each time point

2.5 患者不良事件及患者和术者满意度的比较 两组患者均未发生气胸。对照组患者围术期出血和支气管痉挛的发生率比观察组高，而观察组头晕和呼吸抑制的发生率高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。此外，无论是患者还是操作者都对观察组的麻醉方式更满意，满意度评分均高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者围术期不良事件及术后满意度比较Table 5 Comparison of perioperative adverse events and postoperative satisfaction between the two groups

3 讨论

随着呼吸系统疾病的发生率逐年增加，行纤支镜检查的患者也随之增加。最初的纤支镜检查是通过雾化吸入利多卡因在局麻下完成，这种方式更耗时且雾化效果受患者的吸入深度和吸入时间等影响可能导致局麻效果不明显，因此对黏膜下的组织活检和检查时间延长可能导致患者因呛咳和疼痛而难以配合检查[5]。单纯的镇静药物可能导致患者出现呼吸抑制和氧饱和度降低，且对疼痛刺激不能耐受[2,6]。因此，目前临床上纤支镜检查多采用静脉麻醉的方式[7]，且指南推荐采用阿片类药物联合镇静药物的麻醉方案[8]，但多种麻醉药物联合应用均未取得良好的效果，术中仍有不同程度的咳嗽和躁动甚至中断检查[9-10]。因此如何保证患者的麻醉深度的同时又让患者能够在短时间内快速苏醒是亟待解决的问题。

虽然舒芬太尼的镇痛效价比羟考酮更强[11]，但相较舒芬太尼只单纯激动μ受体，羟考酮是一种半合成的μ和κ阿片受体激动剂，对躯体痛和内脏痛都具有良好的镇痛作用[12]。羟基酮不仅可以激活中枢神经系统突触前神经末梢的μ受体发挥广泛的镇痛作用[13]，还可通过作用于气管支气管上的κ受体，有效减轻内脏痛[14]，因此术后的VAS评分显著降低。女性患者、操作时间延长以及气管内活检是导致患者疼痛和强烈咳嗽的关键因素[15-17]。肺泡灌洗和组织活检比普通检查耗时更长，且纤支镜在经过隆突或气管狭窄处对患者刺激较大，尤其是支气管结核的患者气管内多发肉芽肿需多处活检，疼痛刺激更大[1,15]。两组患者性别、检查类型和疾病类型比较无差异，研究结果也证实在T2时间点的血流动力学指标较术前明显升高，且对照组比观察组明显升高。虽然两组患者都有追加舒芬太尼，但观察组的追加例数和平均剂量都显著少于对照组，说明羟考酮在纤支镜检查中发挥了更好的镇痛作用，明显抑制了纤支镜检查引起的血流动力学波动。

文献报道纤支镜检查中呛咳发生率约5.3%[1]，严重的呛咳不仅影响术者的操作，甚至可能导致支气管平滑肌收缩痉挛和气管内创面出血等严重不良后果。同时，过度咳嗽也会增加其他系统的并发症包括心脑血管意外等[18]，而羟考酮可以作用于延髓的咳嗽中枢从而起到镇咳作用[19]。观察组患者术中及术后的咳嗽评分明显低于对照组。舒芬太尼作用时间较短，但起效快[20]，术中药物追加均采用舒芬太尼能够快速抑制患者的疼痛刺激并减少躁动。同既往研究结果一致[21]，观察组患者苏醒时间较对照组明显延长，但本试验采用0.1 mg/kg的试验剂量，患者的苏醒时间为2.5 min左右，因此并无显著的临床意义。Tao等[22]发现羟考酮较舒芬太尼术后恶心呕吐的发生率减少了13.5%，但在本研究中两组患者的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。此外，由于本研究的样本量计算并不是基于不良事件发生率，因此对照组术后的出血和喉痉挛/支气管痉挛等不良事件发生率虽在数字上高于观察组，但两组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，这需扩大样本量进行进一步的临床试验。

4 结论

盐酸羟考酮联合丙泊酚用于无痛纤支镜麻醉具有更好的的镇痛效果，血流动力学更稳定，显著减少了患者术中的躁动和咳嗽以及术中追加麻醉药用量，明显提高了患者和术者的满意度。