经会阴超声评价不同类型膀胱膨出患者盆底结构的价值

南淑良，穆靓，刘莉，韦爱华，徐姣姣，刘玮，刘菲菲

1.陕西省人民医院超声诊断中心，陕西 西安 710068；2.北京大学人民医院超声医学科，北京 100044；*通信作者 刘菲菲niu.fei521@163.com

盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）在已生育女性中的患病率高达50%[1]，其中约93.5%合并尿频、尿急、排尿困难、尿失禁等下尿路症状[2]，严重影响女性的生活质量。Ⅱ型和Ⅲ型膀胱膨出是膀胱膨出的2个主要亚型，膀胱膨出的分型与其临床表现的相关性以及各亚型的发病机制尚需进一步明确。经会阴盆底超声已广泛应用于诊断POP，但目前尚无对其发病机制的相关研究。本研究应用经会阴超声观察并分析Ⅱ型和Ⅲ型膀胱膨出患者盆底结构改变及临床表现的差异，以期为探索膀胱膨出亚型的发病机制提供影像学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2019年1月—2020年3月于陕西省人民医院诊断为膀胱膨出患者302例，年龄25～87岁，平均（45.0±18.6）岁，孕次1～6次，平均（3.5±1.4）次，产次1～4次，平均（2.3±1.1）次，体重指数（body mass index，BMI）17.0～33.7 kg/m2，平均（23.8±3.0）kg/m2。纳入标准：行临床POP-Q分期[3]和经会阴二维及实时动态三维超声检查并获得完整数据者。排除标准：盆腔包块＞3 cm、盆腔手术史、神经系统疾病及泌尿生殖道急性炎症者。所有经会阴超声检查者均接受一份问卷，包括是否存在尿失禁、排尿困难以及尿频等症状。最终纳入253例。本研究经陕西省人民医院医学伦理委员会批准（2021-100），所有研究对象检查前均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 诊断依据 按照国际控尿学会的标准判断患者是否存在尿频、尿失禁、排尿困难、排空功能障碍[4]。尿频表现为小便频次白天＞6次，夜间＞2次，或24 h＞8次且每次尿量少。压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）指腹压突然升高，如咳嗽、大笑、体位改变或运动时发生的不自主漏尿。急迫性尿失禁（urge urinary incontinence，UUI）指伴有强烈尿意时有控制排尿意识但又无法控制的不自主漏尿。排尿困难指排尿时存在用力，等待，尿线断续、变细、分叉等症状。排空功能障碍是指一次排尿后，残余尿量≥50 ml。

1.2.2 POP-Q分期[3]患者排空膀胱后取截石位，嘱患者做最大Valsalva动作，采用国际控尿协会公布的POP-Q分期系统，标定Aa点和Ba点，其中Aa点为阴道前壁中线距处女膜3 cm处，相当于尿道膀胱皱折处；Ba点为阴道顶端或前穹隆Aa点之间的阴道前壁上段的最远点。指示点位于处女膜水平上方（头侧）时以负数记录，位于处女膜水平下方（足侧）时以正数记录。

1.2.3 超声检查 应用迈瑞Resona8超声诊断仪，配置D8-4U型凸阵探头，频率4～8 MHz。受检者适当充盈膀胱，取截石位，探头置于会阴部行正中矢状面扫查，静息期观察膀胱及尿道位置，随后嘱患者做最大Valsalva动作，动态观察膀胱颈、膀胱后基底的位置和运动以及尿道内口有无漏斗状开放，测量膀胱颈移动度（静息期至最大Valsalva状态膀胱颈位移的直线距离）、膀胱尿道后角（近段尿道轴与膀胱三角后壁之间的夹角）、尿道旋转角以及膀胱最低点距参照线的距离，本研究定义参照线上为正值，线下为负值。然后启动实时动态三维图像采集系统，在最小盆膈裂孔平面分别测量静息期和最大Valsalva动作时盆膈裂孔面积，在缩肛期应用三维超声断层成像技术观察肛提肌有无损伤。

超声诊断膀胱膨出的标准为最大Valsalva动作时膀胱最低点达参考线水平及以下[5]。参考Green分类标准进一步区分膀胱膨出的亚型[6]，Ⅰ型：膀胱尿道后角≥140°，尿道旋转角＜45°；Ⅱ型：膀胱尿道后角≥140°，尿道旋转角≥45°；Ⅲ型：膀胱尿道后角＜140°，尿道旋转角≥45°。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件，计量资料首先进行正态性检验，符合正态分布的数据用表示，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的数据用M（Q1，Q3）表示，组间差异用Mann WhitneyU检验分析；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Ⅱ型和Ⅲ型膀胱膨出患者一般资料 253例患者根据膀胱膨出分型标准诊断Ⅱ型膀胱膨出141例，Ⅲ型膀胱膨出112例。Ⅲ型膀胱膨出组年龄、产次均明显大于Ⅱ型膀胱膨出组（P＜0.001）；两组BMI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 Ⅱ型和Ⅲ型膀胱膨出患者一般资料及临床表现

2.2 两组患者临床表现的比较 与Ⅱ型膀胱膨出组比较，Ⅲ型膀胱膨出组SUI发生率较低，排尿困难、尿频发生率较高（P均＜0.05）。两组UUI发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.3 Ⅱ型和Ⅲ型膀胱膨出患者声像图特征、超声测量参数及POP-Q分期系统的比较 最大Valsalva状态，Ⅱ型膀胱膨出患者膀胱颈为脱垂的最低点，Ⅲ型膀胱膨出患者膀胱后基底低于尿道内口，为脱垂最低点（图1）。与Ⅱ型膀胱膨出组比较，Ⅲ型膀胱膨出组最大Valsalva状态膀胱颈移动度较大、膀胱最低点位置较低（P均＜0.001），提示Ⅲ型膀胱膨出组脱垂更显著，且Ⅲ型膀胱膨出组排空功能障碍发生率较高（P＜0.001）。POP-Q分期系统结果显示，Ⅲ型膀胱膨出组Aa点和Ba点均较Ⅱ型膀胱膨出组位置更低（P＜0.05），与超声测量结果一致。Ⅱ型膀胱膨出组尿道内口漏斗状开放发生率高于Ⅲ型膀胱膨出组（P＜0.001）。两组尿道旋转角、静息期和最大Valsalva状态盆膈裂孔面积比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

图1 膀胱膨出声像图。A：女性，33岁，孕2产1，Ⅱ型膀胱膨出；B：女性，62岁，孕4产3，Ⅲ型膀胱膨出（BL：膀胱，PS：耻骨联合，α：膀胱尿道后角；虚线：尿道走行；箭头所示为膀胱颈）

表2 Ⅱ型和Ⅲ型膀胱膨出患者超声测量参数以及POP-Q分期指示点的比较

2.4 Ⅱ型和Ⅲ型膀胱膨出肛提肌损伤发生率比较肛提肌损伤声像图表现为单侧或双侧肛提肌在耻骨支附着处连续性中断，可见异常回声插入（图2）。50例发生肛提肌损伤，其中Ⅱ型膀胱膨出组13例（9.22%），Ⅲ型膀胱膨出组37例（33.04%），两组比较，差异有统计学意义（χ2=20.067，P＜0.001），Ⅲ型膀胱膨出患者更易伴有肛提肌损伤。

图2 正常肛提肌及肛提肌损伤声像图。A：女性，26岁，孕2产1，肛提肌连续；B：女性，54岁，孕3产2，右侧肛提肌损伤。星号表示撕裂部位

3 讨论

POP是盆底功能障碍性疾病的主要表现之一，目前，临床上主要采用POP-Q分期系统评估该疾病，但是该方法不能准确判断膨出物的性质以及膀胱膨出的类型，而且无法对尿道内口漏斗状开放进行评估[7]。由于不同的膀胱膨出类型发生的病理学机制不同，其手术和治疗方式也不尽相同[8]，因此获得膀胱膨出各亚型的盆底结构改变对于患者诊疗至关重要。

近年来，经会阴超声检查为膀胱膨出亚型的诊断提供了一种实时、可重复性高、易被受检者接受的新方法[9]。经会阴超声不仅能够通过测量膀胱尿道后角，尿道旋转角等前盆腔参数判断膀胱膨出的类型并评估其脱垂程度，还可对膀胱、尿道的位置和运动进行直接观察，了解盆底支持结构的功能状态[10]。另外，经会阴三维超声可获得盆底冠状面的图像，直观显示盆膈裂孔，三维超声断层成像技术可评估肛提肌损伤情况[11]，上述发现可为膀胱脱垂个体化临床诊疗方案的选择提供有价值的信息。

因Ⅰ型膀胱膨出临床相对少见，本研究时间段内Ⅰ型膀胱膨出病例较少，因此本次研究仅对Ⅱ型和Ⅲ型膀胱膨出进行了分析，结果发现不同类型膀胱膨出声像图特征及临床表现差异明显，患者不同的临床症状可通过声像图特点解释。其中，完整的膀胱尿道后角对于控制小便必不可少，Ⅲ型膀胱膨出患者膀胱尿道后角完整，膀胱后基底部低于尿道内口，轻度膨出者通常无症状，而重度膨出者膀胱尿道后角变锐利，因此容易出现排尿困难及膀胱排空功能障碍，甚至继发尿路感染，通常无SUI[12]；而Ⅱ型膀胱膨出患者膀胱后角开放，当咳嗽、大笑等腹压突然增高时尿道发生转动，覆盖在尿道和膀胱底部的阴道壁形成了平滑的表面，减少了传导至尿道的压力，因此常常伴有SUI，而且尿道漏斗形成率较高，尿道内口漏斗的深度增大是SUI的危险因素，因此，盆底超声对预测临床压力性尿失禁及排尿困难的发生具有显著应用价值[13]。另外，本研究发现无论是经会阴盆底超声还是POP-Q分期系统，均显示Ⅲ型膀胱膨出组较Ⅱ型膀胱膨出组脱垂更严重，然而Ⅲ型膀胱膨出组患者SUI发生率低，表明SUI的发生可能并非膀胱的高活动性导致，该发现与Pirpiris等[14]的研究结果一致。

不同类型膀胱膨出声像图特征及临床表现差异显著，考虑可能是由于膀胱及尿道支持结构缺损发生的部位不同所致。阴道前壁的支持结构是一个复杂的系统，包括肛提肌、盆筋膜腱弓、耻骨宫颈筋膜以及子宫主、骶韧带复合体等，任何结构的薄弱或缺损均会导致前盆腔器官脱垂。本研究结果显示，Ⅲ型膀胱膨出组女性年龄大，产次多，其肛提肌损伤发生率高于Ⅱ型膀胱膨出组，推测Ⅲ型膀胱膨出的发生可能与分娩所致的肛提肌损伤相关，与Diets等[6]的研究结果一致。Richardson等[15]推测耻骨宫颈筋膜在盆筋膜腱弓附着处的撕裂，即“阴道旁缺损”，导致Ⅱ型膀胱膨出合并SUI，而Diets等[6]认为“阴道旁缺损”可能是Ⅲ型膀胱膨出的创伤性病因，因为在肛提肌损伤后，阴道旁筋膜很难保持完整。然而，尚有研究表明[16]，阴道旁缺损和肛提肌损伤是两个独立的现象，可单独发生，也可同时发生，因此Ⅱ型膀胱膨出的发病机制有待进一步研究。

近年来，学者们对结缔组织损伤的关注日益增加，盆筋膜腱弓、肛提肌和阴道前壁在解剖及生理学上有很强的联系，对于盆底肌损伤和结缔组织结构及功能改变与盆底功能障碍性疾病的发生之间的关系已达成共识，但是确切的相关性和对膀胱膨出类型的影响仍有待证实。临床评估阴道旁支持结构损伤的重复性很差，尚不能获得确切直观的阴道旁支持结构的损伤信息。盆底结缔组织损伤的影像学评价具有一定的挑战性，对于结缔组织损伤的类型及表现仍需更为详细的研究，以期可以尽快获得不同类型膀胱膨出支持组织缺陷部位和形式的直接证据。

总之，经会阴超声可对膀胱膨出类型进行评估，不同类型的膀胱膨出其临床表现和盆底解剖结构改变不同，超声可为膀胱膨出亚型的诊断及其发病机制的探索提供有价值的影像学信息。