经会阴超声实时剪切波弹性成像预测早产风险的价值

李彦，付丽曼，李娜，孙聪欣，陈桂红，王露芳

石家庄市第四医院超声科，河北 石家庄 050000；*通信作者 李彦 13223409660@163.com

早产是引起围生儿并发症和死亡的主要原因之一[1-2]。研究显示宫颈长度[3-5]和软硬程度[6-8]可作为预测早产风险的重要参数。超声弹性成像作为评价组织生物学和机械特性的方法，目前已成为传统超声的辅助工具，将弹性指标与传统的宫颈长度联合考虑，可以更加准确地预测早产[9-10]。经阴道超声是评价测量宫颈长度的“金标准”[11]，经会阴超声同样可以应用于宫颈长度及相关弹性指标的测量，且具有更易被接受，对宫颈不具有压迫性的优势。目前经会阴超声用于早产风险预测方面的研究较少，且研究集中在宫颈长度与早产的关联性，缺少宫颈软硬程度与早产关联性的考察。因此，本研究采用经会阴超声实时剪切波弹性成像技术评价宫颈长度和宫颈软硬程度在预测早产中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月—2020年12月在石家庄市第四医院进行产前检查的孕妇135名作为研究对象，纳入标准：①在本院产科建档，年龄25～35岁，体重60～80 kg；②头胎；③单胎且为头位；④在本院产科分娩；⑤孕龄28～32周；⑥产检胎儿胎盘无异常。排除标准：①有阴道分娩史；②有糖尿病、高血压、甲状腺功能减退等妊娠并发症；③胎位异常；④有宫颈锥切手术史；⑤有流产史；⑥羊水过多、合并胎盘、子宫机能不全及异常。随访妊娠结局，分娩时间以临床病历记录时间为准。目前临床上早产的诊断标准[12]上限全球统一，为分娩时妊娠不满37周，而下限国内多采用28周，因此本研究以28周为下限纳入早产孕妇，将研究对象分为早产组（42例）和正常组（93名）。本研究通过本院伦理委员会审查（批号：20220001），所有纳入研究的孕妇均已签署知情同意书。

1.2 仪器和方法

1.2.1 仪器 使用迈瑞彩色多普勒超声诊断仪，SC5-1U探头，频率1.2～6.0 MHz，配备弹性成像软件，可进行实时组织弹性定量分析。

1.2.2 检查方法 宫颈长度测量（图1）：研究对象均行会阴超声测量。孕妇排空膀胱后，采取膀胱结石位或仰卧位，探头经隔离套隔离，涂抹耦合剂。随后将探头放于尿道口和阴道口间进行矢状位扫查，直至可清晰显示宫颈管及内外口。测量宫颈内口到外口的直线距离，即宫颈长度，连续测3次后取其平均值。宫颈内外口弹性值测量（图2）：图像稳定后启动声触诊弹性成像，运动稳定指数在4颗星以上，设定弹性成像采样区域，包络整个宫颈，彩色量程图标的单位为0～30 kPa。测量值框默认设定13 mm，测量3次计算平均值，获得内外口弹性模量值。所有测量流程由2位具有产前诊断资质的主治医师进行操作，双盲法测量宫颈长度和弹性，一位医师测量2次，另一位医师测量1次。

图1 经会阴超声技术测量宫颈长度。A.宫颈长度正常孕妇，29岁，检查孕龄29周，分娩孕龄38周，宫颈长度3.04 cm；B.宫颈较短孕妇，31岁，检查孕龄30周，分娩孕龄33周，宫颈长度2.12 cm；+代表宫颈长度测量的起点和终点

图2 经会阴超声技术测量宫颈内、外口弹性。通过STE模式测量宫颈弹性模量值，检测孕妇31岁，检查孕龄29周；A.宫颈内口弹性模量值8.5 kPa；B.宫颈外口弹性模量值9.1 kPa

1.3 统计学分析 应用SPSS 18.0软件，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数（%）表示，组间比较采用χ2检验。绘制受试者工作特征曲线分析宫颈长度及宫颈弹性指标对早产的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 正常组93名，早产组42例，两组年龄、孕龄差异无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

2.2 正常组与早产组孕妇宫颈参数比较 早产组宫颈长度、宫颈内口弹性模量值均低于正常组，差异均具有统计学意义（P均＜0.001）；早产组宫颈外口弹性模量值低于正常组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 研究对象宫颈长度及相关弹性参数比较（）

表1 研究对象宫颈长度及相关弹性参数比较（）

2.3 宫颈长度及宫颈组织超声弹性模量值预测孕妇早产风险的效能 宫颈长度、宫颈内、外口弹性模量用于预测早产风险的曲线下面积（AUC）分别为：0.773（0.679，0.866），P＜0.001；0.758（0.679，0.866），P＜0.001；0.581（0.471，0.691），P=0.133（图3）。宫颈长度AUC最大，其最佳阈值为2.95 cm，敏感度为61.9%，特异度为82.8%，约登指数为0.447；内口弹性的AUC略小于宫颈长度，其最佳阈值为5.05 kPa，敏感度为52.4%，特异度为97.8%，约登指数为0.502。

图3 宫颈长度和宫颈弹性参数预测早产风险的受试者工作特征曲线

3 讨论

早产是引起新生儿死亡的重要原因，我国早产的发生率高达7.4%并在持续上升[13]。尽早地预测早产风险，提高预测的准确度和效率，有助于减少早产的发生和不良结局。传统的早产预测方法准确度较低，而应用超声联合弹性成像技术[14]，可提高早产的预测准确度[15]，为减少早产发生和不良结局提供了技术基础。本研究纳入孕龄在28～32周的孕妇，主要研究经会阴超声在相关人群预测早产中的应用价值。

3.1 宫颈长度与早产关联性 Thain等[16]研究显示早产孕妇宫颈长度短于正常孕妇，提示宫颈较短者早产风险上升，经阴道超声测量宫颈长度可以用于预测早产的发生。本研究通过经会阴超声技术，发现早产孕妇宫颈长度同样显著低于正常组孕妇，进一步证实宫颈长度可以用于预测早产的发生，同时也表明了经会阴超声技术也可以应用于早产的预测。

3.2 宫颈弹性（软硬度）与早产的关联性 宫颈功能参数除宫颈长度外还有宫颈弹性，即软硬程度。李菁华等[17]研究显示，通过弹性应变测量宫颈弹性在早产预测中具有很好的应用价值，宫颈弹性的AUC为0.558，其中宫颈内口和外口弹性AUC分别为0.689、0.499，可见内口具有预测早产的价值，外口无预测价值，也明确了测量不同部位弹性的必要性。剪切波弹性成像技术同样可以应用于宫颈软硬程度的测量[18]，可准确地反映宫颈的弹性指标[19]。本研究通过剪切波弹性成像技术，同时测量了宫颈内、外口的软硬程度，发现早产孕妇宫颈内口和外口的软硬程度较软，两组间内口的差异具有统计学意义，提示宫颈内口变软是早产的风险因素，与李菁华等[17]研究一致，进一步明确了剪切波弹性成像技术评价宫颈弹性的可靠性，以及与弹性应变技术测量结果的一致性。

3.3 宫颈长度和内口弹性在预测早产中作用的比较分析 本研究对筛选出的具有差异的指标（宫颈长度、内口和外口软硬程度）预测早产的效能进行了评价，发现宫颈长度、内口弹性的AUC较高，两者在预测早产方面具有诊断价值，与Patberg等[20]通过经阴道超声得出的结论相似。而宫颈中由于不同部位的平滑肌细胞分布不同，且胶原网的密度由内向外逐渐增加，使内口硬度高于外口。因此，内口更能决定早产的发生。本研究早产组内口弹性与正常组相比差异具有统计学意义，外口弹性两组并无显著差异，支持了内口诊断效能更高的结论，并提供了理论支持。

本研究使用经会阴超声预测早产风险，发现宫颈长度和宫颈内口弹性是两个重要的因素，两者预测效能相似，宫颈长度略高。彭芳华等[21]认为弹性值可能在实际预测中更具优势，其认为发生早产或先兆早产时，宫颈经历先变软再长度变短的过程，故认为软硬程度可能更具有研究价值。宫颈的机械性能主要是由其中的胶原纤维维持。随着宫颈成熟，胶原纤维的排列方式发生变化，由最初的直纤维变为卷曲波状，厚度同时增加，纤维间的毛孔变大且分离，这也是早产宫颈变化的结构基础[22]。而由于本研究的研究对象主要为晚孕期（28～32周）孕妇，特别是对于部分早产孕妇，在检查期间可能已经处于宫颈变短的过程中。

3.4 测量技术比较 早产预测相关研究主要集中在经阴道超声技术领域[23]，而使用经会阴超声的研究较为缺乏。经会阴超声是测量宫颈参数的另一个可行方法，与经阴道超声相比，经会阴超声不给宫颈施加压力，更容易被女性接受。对于宫颈弹性的测量，部分研究应用的弹性应变检测方法，施加压力的力度缺乏标准，并且施加压力的精度无法精确控制。而剪切波弹性成像作为非人工依赖技术，通过测定不同部位剪切波的传播速度来区分组织的软硬程度，传播速度越快，组织越硬。

3.5 研究的局限性 本研究纳入人群数量有限，且为单中心研究，未来需要进行更多中心及更大样本量的研究，进一步考察验证相应的指标参数在预测早产中的价值及截断值。同时还需结合患者其他信息，通过宫颈参数预测评估早产风险，综合判断分析。

总之，与正常产妇相比，早产孕妇宫颈长度更短，内口硬度变低，宫颈长度和内口弹性具有较高的早产诊断效能，因此经会阴超声联合实时剪切波弹性成像技术在无症状孕妇早产预测中具有较好的应用价值和前景。