疾病诊断相关分组付费下的慢性阻塞性肺疾病住院患者医疗费用影响因素分析

宋莹莹 傅聪

1浙江金华广福肿瘤医院病案室，金华 321000；2浙江省金华市卫生健康综合保障中心信息科，金华 321000

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)(以下简称慢阻肺)是一种以气流受限为特征的肺部疾病，这种气流受限呈进行性发展，不完全可逆，它的发生与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关[1]。随着病情反复发作、急性加重，肺功能逐渐下降，患者日常活动甚至休息时也会感到气短。慢阻肺是一种严重危害人类健康的常见病和多发病，为常见的死亡病因之一。患者反复入院，严重影响其生命质量，亦给其家庭和社会带来沉重的经济负担[2]。疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups，DRGs)付费通过应用DRGs分组器确定疾病分组与通过每个疾病组权重值(RW值)确定病组点数相结合，形成了一种新的医保预付费制度，有效地控制了医疗费用的不合理增长[3]。本研究通过对DRGs病组点数付费下的慢阻肺住院患者的医疗费用及其影响因素进行分析，旨在为探索降低慢阻肺患者的医疗费用提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月1日至2020年12月31日在浙江金华广福肿瘤医院确诊为慢阻肺的1 039例住院患者的相关资料为研究对象。其核心分组在ET2慢性气道阻塞病病组(病组编码出自国家医保DRGs核心分组编码)，主诊断类目编码(类目编码出自国际疾病分类ICD-10)为J44的病案首页数据。排除病案首页信息不全或者首页信息填写错误的病例。本研究已经医院伦理委员会审批，研究内容符合伦理要求(批准文号：ZJJHGFYY-2020-029)。

1.2 研究方法

本研究采用回顾性分析方法。采用德尔菲专家咨询法，选择1 039例住院患者的医疗费用、住院天数、性别、年龄、入院途径、肺真菌感染、耐药菌感染、细菌性肺炎、呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭、病情危重、呼吸机辅助治疗等指标进行分析。病情危重数据从医院信息系统(hospital information system，HIS)采集，其他数据来源于病案系统，数据来源真实准确。按照住院患者医疗费用中位数8 311元进行分组，将≤8 311元的设为低费用组，病例数为520例；将>8 311元的设为高费用组，病例数为519例。

1.3 干预措施

疾病诊断相关分组付费制度改革，在一定程度上，倒逼医疗机构加强内部管理主动降低医疗服务成本，精简诊疗流程。这是科学解决“看病贵”问题的有效途径，患者将可以享受到由此带来的医疗费用的降低，医疗服务质量的提高，以及医疗行为的规范；同时，可以使患者避免了医疗费用的不合理所带来的不必要的经济负担。慢阻肺患者因为病情急性加重需要反复住院，同时随着疾病严重程度的变化，住院费用不断增多，给家庭和社会带来沉重的负担。因此，在有效治疗的前提下，实施付费制度改革、合理降低住院费用具有重要意义。

1.4 统计学处理

将1 039例慢阻肺住院患者的相关信息利用Excel 2010进行建库，采用SPSS 25.0软件对相关数据进行统计学处理。首先，对1 039例慢阻肺住院患者的医疗费用进行sw-正态性检验，结果显示其属于非正态分布(P<0.01)。采用Spearson相关性分析和χ2检验方法进行单因素分析，采用Logistic回归分析进行多因素分析。计数资料采用频数和百分数[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 慢阻肺住院患者医疗费用单因素分析

1 039例慢阻肺住院患者中，男性患者831例、占比80.0%，女性患者208例、占比20.0%；60岁及以上患者988例，占比95.1%；年龄范围40～98岁，年龄(74±8.93)岁；住院天数(10.76±5.83)天。对慢阻肺住院患者医疗费用与住院天数进行Spearman相关性分析，结果显示，两者存在显著正相关(r=0.696，P<0.001)。这提示随着住院天数的增加，医疗费用也随之增加，因此平均住院天数需要纳入多因素分析。

对分类自变量采用χ2检验，分析不同特征患者之间的费用差异。结果显示，年龄、入院途径、肺真菌感染、耐药菌感染、呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭、病情危重、呼吸机辅助治疗对医疗费用差异均具有统计学意义(均P<0.05)。具体结果详见表1。

表1 浙江金华广福肿瘤医院1 039例慢阻肺住院患者医疗费用与临床特征单因素分析结果[例(%)]

2.2 慢阻肺住院患者医疗费用多因素分析

Logistic回归分析结果显示，肺真菌感染、病情危重、住院天数均是慢阻肺住院患者医疗费用增高的影响因素(均P<0.05)。具体结果详见表2。

表2 浙江金华广福肿瘤医院1 039例慢阻肺住院患者医疗费用Logistic回归模型变量

3 讨论

DRGs医保支付改革，对疾病进行病种组归类后，以打包付费的方式进行医疗费用的支付与结算。如何通过有限的医疗资源合理控制医疗费用，为患者提供质优价廉的医疗服务，是目前医疗机构亟需解决的问题。研究影响慢阻肺住院患者费用增高的因素，并对其进行管理，可以在保证医疗质量与安全的同时，降低医疗费用支出，达到合理控费的目的。

3.1 合并肺真菌感染导致慢阻肺住院患者医疗费用显著增长

有无合并肺真菌感染对慢阻肺住院患者医疗费用高低的影响具有统计学意义(OR=60.926；95%CI=4.952～749.620)，总效应系数是4.110，对医疗费用的影响最大。慢阻肺住院患者气道黏膜受损，气道黏膜纤毛运动和清除功能下降，气道黏膜上真菌更容易繁殖，出现气道反应，患者住院时间长，医疗费用多[4]。慢阻肺住院患者往往需要进行长期的抗生素和激素治疗，肺部真菌感染更容易发生。国内外均有研究表明，慢阻肺合并真菌感染住院患者比无真菌感染者的预后更差、治疗难度更大、病情更为凶险[4-5]，这就导致住院患者医疗费用高昂，给家庭和社会带来了沉重的经济负担[6]。因此，通过提高对肺真菌感染的认识，积极寻找病原学证据，早期诊断并尽早实行抗真菌治疗或手术治疗，避免危重感染发生，并合理选用抗真菌药物，提高治疗成功率，可以在疾病诊断相关分组支付下起到控制医疗费用的支出、降低医疗负担的目的。

3.2 病情危重是慢阻肺住院患者医疗费用增长的主要原因

有无病情危重对慢阻肺住院患者医疗费用高低的影响具有统计学意义(OR=10.453；95%CI=6.157～17.748)，总效应系数是2.207，此与相关研究所得结论一致[7]。病情危重住院患者往往合并有呼吸衰竭、重症感染、心力衰竭等，需要进行抢救、呼吸机治疗甚至需要进入ICU接受生命支持治疗。因此，其医疗费用明显增加，病情危重住院患者平均医疗费用(15 972.16±12 117.11)元，比非危重住院患者人均医疗费用高出(7 541.73±6 301.92)元。在疾病诊断相关分组支付下，病情危重患者的费用支出大于非危重患者，对危重症患者的救治是三级医院的首要任务，医疗机构不得以任何理由推诿病人。应当不断提高医疗团队的业务能力，创新治疗方式，尽可能使用疗效好、价格低的药物，以提高危重症患者的救治成功率，避免出现过度医疗或不合理诊疗，控制不合理的费用增长。

3.3 住院天数延长导致慢阻肺住院费用增长

本研究结果显示，慢阻肺住院患者住院天数的延长对医疗费用高低的影响具有统计学意义(OR=1.950；95%CI=1.785～2.130)，总效应系数是0.668。随着住院天数的增加，医疗费用也逐步增加。住院天数是判断医师诊治是否合理、及时的重要指标，同时也是反映医疗机构综合管理水平、医疗护理质量和工作效率的重要标志。合理控制患者平均住院天数，不仅是提高医疗机构诊治效率的重要手段，更是控制医疗费用不合理增长的关键因素。因此，在疾病诊断相关分组支付下，住院天数的延长会增加医疗费用的支出，使医院面临病组亏损的风险。医疗机构应当在确保住院患者得到充分诊疗的情况下，缩短无效住院天数，合理利用卫生资源，提高医疗服务效率，以加快病床周转、减轻患者的经济负担[8]。

4 结语

本研究结果表明，DRGs付费下有助于促使医疗机构加强病种成本管理，降低医疗费用支出，以保障医院的正常运作。通过对影响慢阻肺住院患者费用增高因素的分析，为降低该病住院患者医疗费用提供参考，为医院病组成本控制提供依据。因此，加强对慢阻肺危重住院患者的管理，有效控制感染和缩短住院时间是减少医疗费用的关键。规范危重慢阻肺住院患者的救治、加强药物的合理使用[9]、控制平均住院天数，均有助于控制医疗费用的增长；同时，需要提高慢阻肺高危人群的疾病防范意识，针对患者人群做好全生命周期的管理，积极做好疾病预防宣传工作[10]。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明宋莹莹：提出选题、设计论文框架、起草和修定论文；傅聪：统计分析、技术指导