胸壁巨大肿瘤切除与修复重建

戴志兵 麦尔旦江·麦合木提 孙亚超 江仁兵

发生于胸壁的肿瘤有原发恶性肿瘤，还有恶性肿瘤直接侵袭胸壁或胸壁的转移性病变[1-2]。因胸壁软组织较少，屏障作用小，胸壁肿瘤可向四周蔓延生长，向外侵犯皮肤，向内进入胸腔。肿瘤生长过大会侵犯胸腔重要解剖结构，使得手术难度增加。肿瘤切除后出现骨、软组织缺损，胸腔脏器外露。重建并恢复胸壁结构，保护肺组织及胸内器官，防止胸壁疝，恢复正常呼吸是必要的。胸壁软组织较少，延展性较小，肿瘤切除后皮肤、肌肉组织缺损大，应用肌皮瓣覆盖创面可早期愈合，并使患者能尽早接受辅助放化疗或其他治疗。本研究旨在总结胸壁巨大肿瘤切除与重建的体会及疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究纳入2015 年7 月至2020 年1 月收治的胸壁巨大肿瘤患者4 例。其中，男2 例，女2 例，平均年龄48.5 岁。肿瘤大小约10 cm×10 cm～20 cm×15 cm，侵犯单侧2 根肋骨、部分胸骨1 例，侵犯单侧3 根肋骨、部分胸骨1 例，侵犯双侧2 根肋骨、胸骨柄1 例，侵犯单侧4 根肋骨、胸骨中上段1 例。软骨肉瘤2 例，骨巨细胞瘤1 例，乳腺癌转移1 例。胸壁均可见隆起型巨大肿块，质地硬，活动度差，按压时疼痛明显，部分有肋间放射痛。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

术前完善X 线摄片、增强CT、增强MR、ECT 检查，部分患者完善PET-CT 检查。经评估患者均为单处肿瘤，未见其他部位转移，穿刺活检明确病理诊断。根据影像学结果完成3D 打印模型的制作，了解肿瘤的空间位置及邻近部位的解剖结构。术前进行多学科讨论，根据CT 和MR 检查结果，明确肿瘤的位置、范围、正常组织受累程度，设计肿瘤的安全切除外科边界，明确需要切除的软组织、骨性结构、肺组织。仔细研究重要血管与肿瘤的关系，主要是观察锁骨下动静脉与肿瘤关系。若影像学上发现肿瘤与血管存在脂肪间隙，血管一般可完整保留。若血管受压明显，管径狭窄，术中有可能无法分离血管，存在血管壁破裂出血，甚至需要切除部分血管或结扎血管、置换血管的可能。胸膜组织的屏障作用较弱，巨大的胸壁肿瘤突向胸腔生长，肿瘤若侵犯肺组织，需要切除被侵犯的肺组织，并联合胸外科一同手术。麻醉科需对各种可能情况充分准备并做好预案，术后患者送重症医学科监护。

胸壁参与构成呼吸系统并保护胸腔脏器，胸壁软组织及骨性支架的完整性是维持正常呼吸功能的基本条件。肿瘤切除后软组织及骨性缺损较大，直径大于5 cm 的缺陷或切除4 根及以上肋骨时，肺疝的发生率较高，会出现异常呼吸，建议行胸壁骨性重建[3-6]。为确保患者安全和术后效果，当切除肋骨数量≥2 根时，我们均行胸壁硬性重建，术前设计重建方式均为补片+钛网。若查体发现皮肤及皮下组织大范围肿瘤侵犯、皮肤弹性差、质地硬、预计切除的软组织较多，同时MR 显示肿瘤侵犯胸壁的皮肤及肌肉范围较大，预计无法直接闭合创面，则需要背阔肌皮瓣转移修复。若查体未见肿瘤明显侵犯皮肤皮下，皮肤弹性活动度好，MR 显示软组织侵犯范围不大，预计可直接闭合创面者，则不需背阔肌皮瓣覆盖。

1.2.2 手术过程

患者全身麻醉，根据肿瘤长径行梭形切口，一并切除肿瘤侵犯的皮肤组织及穿刺通道。骨及软组织距肿瘤3 cm 处扩大切除，术中快速病理检查确保切缘阴性。因胸壁巨大肿瘤往往侵犯胸腔，故肋骨、胸膜、部分受累肺组织需一并切除，以达到R0切除。本组中1 例胸壁骨巨细胞瘤患者，切除了2根肋骨、部分胸骨和部分肺叶，缺损面积12 cm×10 cm，将补片、钛网裁剪至比缺损面积稍大后，先将补片与肋骨断端及肋间肌残端缝合固定，然后再将钛网放置于补片上，钛网与肋骨及肋间肌残端缝合固定，胸大肌缝合覆盖钛网，皮肤直接缝合（图1）。1例右侧胸壁软骨肉瘤患者，行右侧4、5、6 肋骨切除及部分胸骨切除，部分胸膜及心包切除后心包缝合。胸壁缺损面积17 cm×13 cm，考虑到患者为女性，较肥胖，病灶位于右侧乳腺位置，皮下组织厚，局部皮肤弹性好，遂以补片、钛网重建胸壁缺损，逐层缝合闭合创面（图2）。1 例上胸壁巨大软骨肉瘤患者，在外院手术后再次复发，肿瘤最大径20 cm，侵犯双侧锁骨、双侧第1、2 肋骨、胸骨柄，压迫锁骨下静脉，压迫前纵隔，侵犯双侧胸膜。手术切除胸骨柄、双侧部分锁骨及双侧第1、2 肋骨，切除双侧部分胸膜，切除部分左侧锁骨下静脉壁，然后行静脉壁修补术。术中刺激迷走神经出现心脏骤停，心脏按压10 s 后心跳恢复。胸壁缺损18 cm×13 cm，补片重建胸壁，并取15 cm×13 cm 背阔肌皮瓣转移覆盖创面（图3）。1例乳腺癌术后胸壁转移患者，左胸壁巨大肿瘤并可见陈旧性贴骨瘢痕，全身检查未见其余部位转移。肿瘤侵犯肺组织，压迫包裹锁骨下静脉，术中切除一段锁骨下静脉，切除左侧锁骨2/3，左侧第1～4 肋、胸骨中上段，切除部分肺叶。缺损面积17 cm×10 cm，补片+钛网重建胸壁缺损，钛网与肋骨或胸骨的切缘重叠1～2 cm，将钛网与周围结构固定，取13 cm×8 cm 背阔肌皮瓣转移修复软组织缺损（图4）。

图1 病例1Fig.1 Case 1

图2 病例2Fig.2 Case 2

图3 病例3Fig.3 Case 3

图4 病例4Fig.4 Case 4

2 结果

所有患者术后留观ICU，2 例患者第2 天病情平稳后转回普通病房，1 例患者3 d 后转回普通病房。1 例上胸壁巨大软骨肉瘤患者，术中双侧胸膜均部分切除，双侧胸腔外露，术后出现呼吸循环不稳定，出现肺不张、胸腔积液、肺部感染，在ICU 治疗3 周，病情稳定后才转回病房。1 例右胸壁软骨肉瘤患者术后1 周出现切口感染，经清创后愈合。所有患者术后随访2～6 年，均未见肿瘤复发及转移，无反常呼吸、呼吸困难等不适。

3 讨论

胸壁恶性肿瘤包括原发性、继发性肿瘤。原发肉瘤及复发性乳腺癌侵犯胸壁最多见，其中原发性胸壁肿瘤又以软骨肉瘤和纤维肉瘤最常见，大约占77.8%[7]。胸壁恶性肿瘤治疗原则是达到阴性切缘，以达到根治性切除的目的，延长生存期，降低死亡率，降低术后复发率[8]。重要的是，不能牺牲肿瘤边缘缩小胸壁的切除范围[9]。对于原发的对放化疗不敏感的恶性肿瘤更应该重视手术的切缘。胸壁结构的完整是保证正常呼吸循环的基础。但胸壁结构相对薄弱，屏障作用不显著，肿瘤会向外向内及四周不断蔓延生长。较大的肿瘤往往侵犯皮肤，侵犯多根肋骨及胸膜，甚至侵犯肺组织。因为锁骨下动脉与静脉走行空间不同，上胸壁肿瘤首先会侵犯锁骨下静脉，静脉壁相对薄弱，分离过程中血管损伤风险大，损伤后出血多，无法保留时须切除部分血管，结扎断端。1 例上胸壁软骨肉瘤患者肿瘤压迫左侧锁骨下静脉，切除部分血管壁，血管修补，出血4 800 mL。1 例乳腺癌胸壁转移癌患者，肿瘤侵犯锁骨下静脉，无法分离，将肿瘤侵犯的这一段血管同肿瘤一并切除，断端结扎，术后出现轻度上肢水肿，但不影响肢体功能，未诉明显不适。多根肋骨、胸壁、肺组织的切除，会造成术中呼吸循环不稳定，术前我们开展多学科讨论，麻醉科做好术中紧急情况的处理。

既往广泛的胸壁切除常导致严重的并发症和死亡率[10-11]。随着外科技术、麻醉技术、护理技术、康复工作的进展，逐步减少了围手术期死亡率[12-13]。所以，多学科的参与是必不可少的。重建胸壁需要重建骨骼稳定性，保护胸腔器官，获得正常的呼吸功能，防止出现肺疝，影响呼吸及循环功能，外观上达到可以接受的程度[14]。解剖学结构稳定和功能的维持达到平衡，以确保最佳的结果。胸壁重建的最佳方法取决于缺损的大小、位置和深度[14]。较小的缺损，未涉及胸壁稳定性时，可通过网片、局部软组织一次性闭合。较大的缺损可能带来胸壁的反常呼吸，通常需要刚性修复。Deschamps 等[15]提出在一般情况下，对于前胸壁、侧胸壁小于5 cm 的缺损、肩胛背侧骨缺损，刚性重建是不必要的。缺损在胸骨和胸骨旁部位，尤其是心前区，刚性重建对维持心脏功能非常重要，可防止胸壁塌陷，从而保护胸内器官[16-17]。

胸壁可用的各种修复材料有其自身的优势和劣势[15]，需要权衡每种材料和技术的优劣，尽可能防止感染和其他并发症。补片和软组织瓣是胸壁缺损重建的常见材料。其他材料，例如钛金属类相关产品、自体骨、同种异体骨等，都可用于重建胸壁。较为理想的胸壁修复材料应具有以下特点：有足够的硬度以防止胸部反常运动；良好生物相容性，可促进组织长入；柔韧性好，可制成合适的形状，尽可能不干扰后续影像学检查[8]。聚丙烯网（Marlex）最常用。它相对便宜并且对组织生长有良好的亲和力，但其缺乏足够的硬度，对于有广泛缺陷的患者，会导致反常呼吸。钛网应用于胸壁重建有几个明显的优点：重量轻，耐腐蚀、惰性，柔韧性好，强度重量比优越，生物相容性和磁相容性良好，可适用于巨大胸壁缺损的修复，具有良好的性能和安全性[16，18]。

胸壁重建时我们先放置补片，然后再放置钛网。后期补片周围形成瘢痕，再次形成了胸腔的负压环境，保护肺组织的同时预防肺组织的粘连，钛网又可起到硬性重建目的，保护胸腔脏器，二者结合取得了更好的重建效果。我们对于2 根及以上肋骨的缺损使用补片+钛网重建。1 例上胸壁巨大软骨肉瘤患者，切除了胸骨柄、双侧部分锁骨及双侧第1、2 肋骨，胸壁缺损较大，术前设计的重建方式为补片+钛网+背阔肌皮瓣转移。但该患者为肿瘤复发后的二次手术，局部组织粘连严重，手术分离困难，手术时间长达10 h，出血多，术中出现呼吸循环不稳定，为减少手术时间，未进行钢板或钛网硬性支撑重建，只用了补片重建缺损，背阔肌肌皮瓣覆盖，然后转入重症医学科治疗。术后早期我们曾担心患者是否会出现反常呼吸，所幸随着患者病情逐步改善，未出现呼吸功能障碍。但缺乏胸壁的硬性保护，这是其不足之处；如果术中条件允许行钢板或钛网重建骨缺损，可能会更达到更好的效果。实现胸壁软组织的覆盖可采用直接闭合、皮肤移植、局部推进皮瓣、带蒂肌皮瓣或游离皮瓣等方案。胸壁巨大肿瘤切除后皮肤、皮下组织、肌肉组织缺损大，而且有补片、钛网等内植物，选择肌皮瓣可有效抗感染，预防感染发生。我们选择背阔肌肌皮瓣覆盖软组织缺损，术后未发生切口感染，皮瓣完全成活，背阔肌在修复胸壁巨大缺损方面具有明显优势。

评估巨大胸壁重建后肺功能数据的研究相对较少，Lardinois 等[19]评估了26 例患者，这些患者有3到8 根肋骨的缺损，其中有39%的患者同时切除了部分胸骨。手术使用补片+聚甲基丙烯酸甲酯+补片的三明治技术，术前和术后6 个月比较，术后1 s 用力呼气量没有显著差异。另外，MR 结果显示，92%的患者胸壁运动一致。胸壁巨大肿瘤切除围手术期死亡率大约为2%～7%[20]，术中术后可能出现呼吸循环不稳定，术后肺部相关并发症及切口并发症最为常见，需要继续提升重建技术和围手术期管理，确保最终的治疗效果。

胸壁巨大肿瘤的治疗是一个巨大的挑战，术前一般需要多学科讨论，充分了解肿瘤周围解剖结构，制定周密详细的切除计划，获得阴性切缘对于患者长期生存至关重要。巨大胸壁肿瘤切除后往往需要重建骨性缺损及软组织缺损，重建稳定的胸壁并有良好的功能和尽可能好的外观是最终目标。