坏疽性脓皮病2例并文献复习

冀斐，孟昭影

（1.河北北方学院，河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院，河北 张家口 075000）

1 临床资料

病例1 患者女，41岁。因双小腿皮疹伴瘙痒疼痛9个月，加重0.5个月，于2020年9月22日来我科就诊。患者9个月前无明显诱因双足底及踝部出现米粒大小水疱，伴痛痒不适，间断就诊于当地诊所及县医院，以湿疹、皮肤溃疡等诊治，给予口服醋酸泼尼松片，静脉滴注左氧氟沙星、莫西沙星等药物，皮疹反复发作，半个月前病情加重，右小腿出现大片破溃、糜烂，肿痛伴走路困难，故收入院治疗。患者既往无高血压、糖尿病病史，无肝炎结核等传染病病史。

体格检查：一般情况可，体型较胖[体质量指数（BMI）=30.3 kg/m2]，系统检查未见明显异常。皮肤科检查：左小腿中下部外侧散在4个约5 mm×10 mm大小不等的浸润性隆起性暗红色结节，表面有点状黑痂。左小腿下1/3外侧及左足外踝处可见片状不规则淡褐色色素沉着及萎缩性瘢痕；右小腿中部内侧面有2处半月形的大溃疡面，境界清楚，约25mm×75 mm大小，中央凹陷露出黄白色肉芽组织伴少量渗出液，边缘隆起呈堤状，周围有一圈明显炎性反应“红晕”，触痛明显。右小腿下部可见6个约7～16mm大小不等、不规则、浸润性隆起性红褐色的斑块或小溃疡面。见图1。

图1 病例1患者皮损临床照片

实验室检查：血常规示白细胞计数（WBC）7.66×109/L，中性粒细胞百分比（NEUT）0.751，淋巴细胞百分比（LYM）0.198，红细胞计数（RBC）4.25×1012/L，血小板计数（PLT）590×109/L，C 反应蛋白（CRP）18.4 mg/L。红细胞沉降率（ESR，-）13 mm/1 h、类风湿因子（RF，-）、抗核抗体（ANA，-）、尿常规、肝肾功能等未见明显异常。胸部电子计算机断层扫描（CT）检查提示：双肺散在微小结节且部分钙化，右肺尖小结节。考虑为陈旧性结核病灶。结核杆菌特异性细胞免疫反应检测：阳性，1 905.5 pg/mL；结核菌素试验（PPD，-）。右小腿溃疡处及边缘2次细菌培养及真菌镜检均为阴性。右小腿溃疡边缘新鲜皮损处取活检，组织病理检查示：真皮及皮下组织可见广泛的中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润，局部呈化脓性炎性反应改变，见图2。

图2 病例1患者皮损病理图片

诊断：坏疽性脓皮病（Pyoderma gangrenosum，PG）。治疗：给予甲泼尼龙、沙利度胺、甲氨蝶呤等，配合中药煎液冷敷疮面，外用重组人表皮生长因子凝胶，氦-氖激光局部照射等治疗，3个月后病情逐渐缓解，疮面愈合，见图3。

图3 病例1患者治疗3个月后照片

病例2 患者女，23岁，因双小腿双足肿胀、破溃伴疼痛2个月，于2020年12月18日入院。患者2个月前无明显诱因出现双足肿胀，散在大小不等的血疱及破溃，伴有双下肢及膝关节酸胀疼痛不适，曾外涂红霉素软膏及皮质激素乳膏等治疗，皮损逐渐加重，并出现多处破溃、坏死、溃疡，疼痛非常明显，门诊以坏疽性脓皮病收治入院。自发病以来，无发热、睡眠差、精神欠佳，常有腹泻，2～3次/d，无腹痛及便血。双下肢关节、肌肉疼痛、走路困难。既往有慢性胃炎10年，无高血压、糖尿病病史，无肝炎结核等传染病病史。体格检查：体型肥胖（BMI为31.7 kg/m2），系统查体无异常。

皮肤科检查：双小腿中下部及足背明显肿胀，为不规则暗褐色至黑色的色素沉着斑片。沿右足背、右足外侧缘、右足外踝及右小腿下1/3处外侧呈半环形排列，左足背、左足外侧缘左外踝呈线状排列，规则分布的约黄豆、蚕豆、钱币至核桃大小，圆形，散在、深浅不一溃疡面，中央有黄白色脓性分泌物，溃疡周围红肿浸润明显，见图4。

图4 病例2患者左小腿及足外踝处深浅不一溃疡面

实验室检查：血尿常规、肝肾功能等无明显异常，ESR 10 mm/1 h、CRP 15.7 mg/L、类风湿因子（-）。左小腿溃疡处取分泌物作细菌培养示：铜绿假单胞菌。双下肢动脉、静脉彩超未见明显异常。胸部CT提示：未见明显活动性病变。肝胆彩超提示：脂肪肝，肝右叶中强回声（血管瘤）。

诊断：PG伴皮肤感染。治疗：给予口服沙利度胺、静脉滴注头孢孟多酯，溃疡疮面外用康复新液冷湿敷，并配合氦-氖激光局部照射，2个月后皮损趋于愈合，见图5。

图5 病例2患者治疗2个月后皮损趋于愈合

2 讨论

PG由Brocq于1916年最早描述症状[1]，Brunsting Goeckerman于1930年首次命名[2]。PG是一种以局部皮肤水疱、坏死、溃疡、瘢痕为临床特征的慢性炎症性皮肤病。本病临床较少见，国外发病率约为5.7/100万～6.3/100万[3]，近5年来国内外文献共报道PG有238例，其中男112例，女126例，发病率女性稍高于男性，年龄以40～60岁最多见。本病病因尚不明确，目前研究认为与中性粒细胞功能异常、炎性因子刺激、免疫异常、肥胖等因素密切相关[4]，其中肥胖定义为 BMI＞30.0 kg/m2[5]。林越[6]研究证实仅有部分患者存在手术创伤、蚊虫叮咬的原因。

PG临床表现多种多样，主要分为溃疡型、大疱型、脓疱型[7]。其中溃疡型又称经典型，最多见，初期表现为炎性丘疹、脓疱或浸润性触痛性红色结节，之后皮损中央迅速坏死并形成溃疡，呈现火山口样改变。其余大疱型、脓疱型、增殖型则称为非典型PG。PG可发生于面部、肩背部、腹部等，最常见是下肢，约50%以上患者首发皮损在下肢[7]。

PG并不是一个孤立的皮肤病，而是一种系统性疾病，常与其他免疫性疾病相关联。比如经典型PG最易合并炎症性肠病如溃疡性结肠炎、克罗恩病、类风湿关节炎等，而变异型PG则常伴发血液系统疾病、恶性肿瘤等。Adisen等[7]研究了829例PG患者，发现434例（约占52.3%）伴有相关性全身性疾病，其中162例（约19.5%）合并有炎症性肠病（IBD），PG多为IBD的肠外皮肤表现，皮肤症状与黏液便几乎同时出现。有学者把PG归为副肿瘤性皮肤病（PND）[8]，PG可以合并血液系统肿瘤，以骨髓增生异常综合征（MDS）、急性髓性白血病（AML）、多发性骨髓瘤（MM）等多见，PG合并MDS者易出现快速进展的疼痛性溃疡，且伴有发热不适及关节肌肉疼痛等症状。Gupta等[8]研究186例PG患者发现，82%PG潜在着血液系统的恶性肿瘤，如单克隆丙种球蛋白病和血液系统恶性肿瘤等，18%PG有实体肿瘤。PG与恶性肿瘤的关系尚不明确，推测原因：一方面，肿瘤患者的中性粒细胞增多，可能会增加嗜中性粒细胞性皮肤病的发生概率；另一方面，PG的发病机制与自身免疫相关，触发PG炎性反应过程的一个可能的解释是肿瘤的干扰。总之，PG正在成为在潜在恶性肿瘤患者中认知度越来越高的一种皮肤病。

另外PG可能伴发其他疾病。学者研究发现829例PG患者中有117例（约14.1%）合并糖尿病，另45例（约5.4%）PG患者诊断为慢性疾病如甲状腺疾病，PG也可以累及肺部[9]，PG并发寻常型银屑病[10]的病例较为少见，有的认为是2种疾病的偶然发生，也认为PG与银屑病有相同的组织相容性抗原，但具体原因还有待进一步考证。

本文中2例PG患者均未合并肿瘤，1例伴有肺结核，1例有变应性皮肤血管炎病史，但2例患者体型均较胖，二者溃疡面均在小腿的中下1/3处，可能与此处毛细血管压力偏大，血循环回心明显受阻等有关，进而影响创面愈合。本文2例PG均发生于双下肢，慢性病程，反复发作，皮损有丘疹、结节、溃疡，需与疣状皮肤结核[11]、着色芽生菌病[12]、急性发热性嗜中性皮病和硬红斑等鉴别。

PG目前无特效的治疗方法，早期可外用他克莫司乳膏或糖皮质激素乳膏，皮损内注射糖皮质激素等；疗效不佳时系统应用糖皮质激素及环孢素；病情顽固性者联合应用免疫抑制剂，如环磷酰胺、环孢素。该病容易复发，且复发因素不明确，而复发后治愈率明显降低。Langan等[3]研究发现，PG死亡风险是一般人群的3倍，这多与严重感染或合并系统性疾病等相关。