腹腔镜子宫肌瘤剥除术对子宫肌瘤患者疗效及术后康复的影响

曹 小 娟

（福建省建瓯市立医院妇产科 建瓯 353100）

子宫肌瘤（UM）为多种病生理因素（包括内分泌紊乱、药物刺激、细胞异常增值等）相互作用/影响而诱发的良性子宫瘤性疾病，临床主要表现为腹部隐痛、月经周期及月经量的异常改变、阴道分泌物质和量的异常改变等。临床上，30～50岁年龄段的妇女为UM的集中患病人群，而于育龄期妇女中其患病率可达40%，是造成女性腹部不适、子宫异常出血及不孕的主要病因[1]。早期，传统开腹肌瘤剔除术因术野良好、手术操作顺应性强等优点成为UM临床治疗的主要路径。而长期的临床实践证实，开放手术下因创伤大、腹腔内环境破坏严重、机体内外循环功能障碍等因素的影响，导致手术应激刺激大、并发症多，整体疗效欠佳。近年来随着微创医疗理念及技术的快速发展，以腹腔镜子宫肌瘤剥除术（LM）为代表的微创手术路径凭借其创伤小、腹腔内环境干扰小、并发症少等优点在UM外科治疗中凸显重要的价值[2]。本文设计对比性研究方案，以传统开腹术为对照，探讨LM在UM临床治疗中的应用价值及优势。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择性纳入我院收治的UM患者进入本研究，病例入院时间范围2018年1月—2022年6月，根据样本容量计算原则共纳入病例100例。纳入标准：（1）遵循知情告知规范，取得患者知情同意；（2）符合UM诊断标准；（3）病历资料中提供的病例信息符合本研究需求；排除标准：（1）有LM或开腹手术禁忌症；（2）合并子宫恶性肿瘤疾病者；（3）合并重要器官严重疾病者。根据随机法予以100例患者分组：即KF组（开腹组）50例和WC组（微创组）50例，两组患者基线资料的统计学处理中P＞0.05。如表1。

表1 KF组和WC组患者基线资料分布

1.2 方法

1.2.1 KF组

KF组50例患者行传统开腹路径下肌瘤剔除术治疗。首先，指导患者术前基础准备，术中维持平卧位，交代注意事项及配合要点后实施气管插管全麻。手术切口定位于患者腹部正中处，依次切开皮下组织。待获取充分术野后定位肌瘤病灶所在位置，并仔细观察其数量、大小。然后，依次将10U缩宫素注入各肌瘤基底部，完毕后将瘤体外层包膜切开，将瘤体组织予以完整剔除。最后，于全部病灶清除后予以腹腔关闭、切口缝合。

1.2.2 WC组

WC组50例患者行LM治疗。首先，指导患者术前基础准备，术中维持膀胱截石位，交代注意事项及配合要点后实施气管插管全麻。麻醉效应成功发挥后予以CO2气腹建立，腹压参数设置为12mmHg，腹腔镜路径采用“三孔法”，做相应手术切口，并经对应孔通道将手术器械依次置入。然后，腹腔镜下对肌瘤病变特征、解剖结构信息进行观察。然后，依次于各个肌瘤基底处注入缩宫素（10U），完成注射后在超声刀器械的操作下将瘤体外层包膜切开，分离并剔除瘤体。于全部病灶清除后电凝止血、缝合。最后，依次予以气腹、手术切口关闭。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标

包括手术创伤性指标（出血量、并发症）和康复进程（排气和住院时间）指标。

1.3.2 创伤应激反应指标

检测时间：术前及术后24h；检测指标：NA、NE、COR。

1.3.3 术后康复指标

检测时间：术前及术后3个月；检测指标：（1）子宫内膜容受性：子宫内膜厚度和血流PI、RI；（2）性激素水平：P、E2。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0软件，计数、计量数据记为百分比（n/%）、标准差（±s），χ2、t检验，P＜0.05提示差异比较有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标

WC组患者出血量少于KF组（P＜0.05），康复进程指标（排气和住院时间）均短于KF组（P＜0.05）。WC组共6%（切口感染1例，尿潴留1例，肠粘连1例）的患者合并术后并发症，低于KF组的20%（切口感染3例，尿潴留3例，肠粘连2例，盆腔粘连2例）（P＜0.05）。见表2。

表2 KF组和WC组患者手术相关指标比较

2.2 创伤应激反应指标

术前，两组血清NA、NE、COR差异对比，差异均无统计 学 意 义（t=1.113，P=0.672；t=1.897，P=0.563；t=0.895，P=0.254）；术后24h，WC组患者三项指标均低于KF组（t=9.768，P=0.009；t=10.278，P=0.007；t=9.894，P=0.008）。见图 1。

图1 KF组和WC组患者血清创伤应激反应指标比较

2.3 术后康复指标

2.3.1 子宫内膜容受性

术前，两组患者子宫内膜厚度、PI、RI差异对比，差异均无统计学意义（t=0.584，P=1.023；t=1.082，P=0.723；t=1.334，P=0.884）；术后3个月，WC组患者子宫内膜厚度大于KF组（t=8.845，P=0.011），PI、RI均低于KF组（t=9.182，P=0.009；t=8.643，P=0.013）。见图2。

图2 KF组和WC组患者子宫内膜容受性指标比较

2.3.2 性激素水平

术前，两组患者子P、E2差异对比，差异均无统计学意义（t=1.665，P=0.572；t=1.143，P=0.816）； 术 后 3个 月，WC组患者P、E2均低于KF组（t=9.667，P=0.009；t=9.253，P=0.010）。见图3。

图3 KF组和WC组患者性激素水平指标比较

3 讨论

目前临床上针对UM病生理机制及流行病学特征的研究已日渐成熟，在治疗上外科手术仍是主流方案。而在手术路径的选择上关于传统开腹路径与腹腔镜微创陆路径应用优势的对比一直是临床研究的热点。2021年，中华医学会妇产科分会强调，腹腔镜是21世纪以来在妇科医疗事业发展进程中所取得的突破性技术，其主要的应用优势是能在小切口（0.5-1.0cm）术野窗下利用腔镜实现对病灶的可视化探查、切除、电凝等操作。且随着腹腔镜器械设备的更新和相关技术的发展，其临床应用范围已几乎覆盖全部的妇科良性瘤体疾病，且在其他科室疾病诊疗中的应用价值日渐凸显[3]。本研究中，KF组患者开展开腹术肌瘤剔除，WC组患者开展腹腔镜微创术肌瘤剥除，对比结果显示：

术后24h，WC组患者应激创伤较KF组轻，出血量较KF组少（P＜0.05），康复进程较KF组快（P＜0.05）。其中，NA、NE均为人体肾上腺在收到各种应激源（包括疼痛、感染、恐惧等）刺激时所产生的应激激素，COR则为意外损伤性应激刺激标志物，三者均为反映机体应激反应程度的敏感性指标。即相较于传统开腹术，腹腔镜路径下患者的手术创伤及应激刺激明显降低，康复进程明显加快。腹腔镜微创路径下患者手术切口由原来的10～20cm变为了3～5cm，不需打开腹腔，却能在可视状态下进行手术操作，大大降低了手术创伤[4]。同时，本研究中，WC组术后合并症率较KF组低（P＜0.05）。一方面，开腹手术中腹腔内组织于空气全面接触，大大增加了脏器组织接触空气诱发的感染风险；而腹腔镜路径下手术切口小，不需打开腹腔，可有效减少腹腔组织与空气的接触，降低感染风险[5]；另一方面，开腹路径下手术器械、手术操作对组织的挤压、对腹腔内环境的干扰和破坏较大，都极大的增加手术副损伤和周边组织粘连风险。而腹腔镜路径下对肌瘤病灶定位精度高，针对多发性子宫肌瘤，可将瘤体从周围组织中完整地剥离出来，有效避免过度的手术操作对腹内脏器以及内环境的干扰减少对周围组织的侵入[6-7]。

在术后康复质量上，本研究主要从患者术后子宫内膜容受性和性激素水平两方面观察了患者术后的康复效果。子宫肌瘤是导致育龄期女性不孕的主要疾病因素，而子宫内膜容受性与受孕成功率密切相关[8]。临床上，子宫内膜厚度的恢复提示宫腔正常形态的改善，PI、RI的降低提示卵巢和子宫组织微循环良好，在充足血液供应的保障下，子宫内膜容受性较好。本研究中，术后3个月，WC组患者子宫内膜厚度大于KF组（P＜0.05），PI、RI均低于KF组（P＜0.05）。即在腹腔镜手术下患者术后子宫内膜容受性得到良好保障。主要是因为开腹术下因腹腔过度操作对宫腔内环境的破坏，及感染、粘连等并发症的发生，造成宫腔解剖学形态的改变及异常的纤维化，影响子宫内环境，导致子宫内膜容受性下降[9]。而腹腔镜微创路径下，使患者宫腔内环境得到更好的维护，有效避免了手术对子宫内膜容受性造成的损害。在性激素水平上，其指标水平的异常升高是激发子宫肌瘤生长及术后复发的重要危险因素。而本研究中，术后3个月，WC组患者P、E2均低于KF组（P＜0.05）。即腹腔镜微创路径下可有效降低患者性激素水平，对预防患者内分泌紊乱及患者术后肌瘤的复发具有重要的作用[10]。

综上，相较于开腹术路径，腹腔镜微创术路径下予以肌瘤剥除可有效减轻创伤性应激刺激，预防不良合并症，可在促进患者康复速度加快的同时更好的维护子宫组织内部环境，值得临床推广应用。