心肌肌钙蛋白I、N末端B型利钠肽原联合国家早期预警评分对心血管急重症患者近期预后的评估价值

杨鲁 陈曦 张新超

病情复杂、急重且变化快是急诊患者的主要特点，尤其是在很多情况下短时间内难以对患者做出明确的疾病诊断，这就要求急诊医生快速、准确地评估患者病情的危急与严重程度，早期干预、挽救生命。急性冠状动脉综合征、急性心力衰竭、高血压危象及严重心律失常等是常见的心血管急重症[1-2]，其病情变化快，病死率高，如何对患者的病情进行量化评估[3]，从而减少临床实践中的不确定性显得尤为重要。简化急性生理学评分(SAPS)和急性生理学与慢性健康评估(APACHE)是代表性的评价系统，然而这些量表相对复杂，其包括的几个变量不能在急诊或床边快速获取。国家早期预警评分(national early warning score，NEWS)系统采用加权法，以预设的多项生理指标偏离参考范围的程度赋予不同分值，这些数据容易获得，能够在短时间内对患者病情进行早期评估。目前，国内外多项研究已证实，NEWS评分在疾病的早期预警、危险分层及预后评估中均有重要的临床价值[4-6]。心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)和cTnT是反映心肌损伤的特异性生物学标记物，用以诊断与评价心肌梗死、心力衰竭等严重程度并判断预后[7-8]。近年研究发现，N末端B型利钠肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)在诊断与评估心力衰竭、急性冠状动脉综合征的严重程度及预后中具有重要意义[9-11]。然而，生物学标记物联合NEWS评分在心血管急重症预后评估中的作用尚不清楚，本文即探讨cTnI、NT-proBNP联合NEWS评分在成人心血管急重症患者近期预后评估中的临床意义。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性病例对照研究。连续选取2013年9月至2015年7月入北京医院急诊科抢救室的患者。入选标准：(1)年龄≥18周岁的成年患者；(2)以心血管急重症(如急性冠状动脉综合征、急性心力衰竭、高血压危象等)为第一诊断入抢救室的患者；(3)知情同意者。有反复入院的患者，以第一次入院的情况纳入分析；有同时罹患多种疾病者，以第一诊断疾病纳入分析。疾病诊断标准参考相关指南[1-2]。排除标准：(1)入住急诊抢救室时间不足24 h者；(2)恶性肿瘤晚期患者；(3)临床资料不完善者；(4)家属放弃医学治疗；(5)依从性差的患者。本研究经北京医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料 记录患者的性别、年龄、入院时间、本次入院的主要症状与体征、既往病史、主要入院诊断等基线数据信息。

1.2.2 观察指标 患者入抢救室后即予多功能心电监测(GE Dash 4000监护仪)，记录患者入抢时的体温、心率、呼吸频率、血压、脉氧饱和度、意识状态及是否需要吸氧等，根据NEWS评分标准(表1)进行评分，并将各项得分相加计算出总分，即为NEWS分值，共计20分。其中，体温为腋下温度；意识水平采用快速意识状态评分系统(AVPU)，即A：清醒，V：有语言应答，P：对疼痛刺激有反应，U：无反应。同时经外周静脉取血2 ml，加入K3EDTA抗凝管，摇匀，取250 μl全血，采用PATHFAST免疫分析仪，应用免疫荧光法及化学发光法进行血cTnI和NT-proBNP水平检测。

1.2.3 预后评估 电话随访患者30 d预后，记录患者生存或死亡。

1.3 统计学方法

表1 NEWS评分标准

2 结果

2.1 基线资料和随访结果

本研究共纳入心血管急重症患者222例，其中男性122例(55.0%)，女性100例(45.0%)，年龄31～96岁，平均(74.5±11.6)岁。入院诊断存在休克12例，存在急性心力衰竭112例，存在急性冠状动脉综合征153例，存在高血压危象16例，存在恶性心律失常24例。随访30 d，存活186例(83.8%)，死亡36例(16.2%)。两组的年龄、性别、基础疾病等比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)；而cTnI、NT-proBNP和NEWS评分比较，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，见表2。

2.2 NEWS评分和联合指标分段的患者分布

以患者30 d预后为因变量，以NEWS、cTnI为协变量进行logistic回归分析，根据各自回归系数，将二者组合为一个新变量NT，即NEWS-cTnI；同样，我们组合了另外两个变量NP(NEWS-NT-proBNP)、NTP(NEWS-cTnI-NT-proBNP)。NEWS按照风险等级分组，NEWS评分4分以下组的死亡率为10.5%(11/105)，显著低于NEWS评分12分以上组的46.7%(7/15)；其他3个组合变量按照四分位法分组，NTP参数的患者30 d死亡率在Q1组为3.6%，Q2组为9.1%，Q3组为19.6%，Q4组为45.4%。NP、NT参数分组患者的死亡率有相同趋势，见图1。

2.3 NEWS评分、cTnI和NT-proBNP水平与心血管急重症患者30 d预后的关系

采用logistic回归模型评估NEWS评分、cTnI和NT-proBNP水平与心血管急重症患者30 d预后的关系，结果显示NEWS评分、cTnI和NT-proBNP与30 d内死亡相关(均为P<0.05)。将NEWS分别与cTnI、NT-proBNP联合，以及三者联合进行回归分析，结果显示NEWS+cTnI、NEWS+NT-proBNP、NEWS+cTnI+NT-proBNP均与患者30 d死亡明显相关(均为P<0.05)，见表3。

将NEWS评分、cTnI、NT-proBNP、NEWS+cTnI、NEWS+NT-proBNP、NEWS+cTnI+NT-proBNP分别描绘ROC曲线(图2)，并计算AUC值(表4)。

表2 两组基线资料比较

图1 NEWS评分、联合指标的分层和死亡率

表3 logistic回归分析结果

图2 NEWS评分、cTnI和NT-proBNP水平评估心血管急重症患者30 d预后的ROC曲线

如表4所示，NEWS评分的AUC值为0.706，与cTnI、NT-proBNP的评估价值相似(AUC值分别为0.669、0.724)；三者之间相互比较，无统计学差异(均为P>0.05)。NEWS评分联合cTnI、NT-proBNP的AUC值分别为0.764、0.786，与单独NEWS评分相比，联合指标与患者30 d不良预后关系更加紧密(均为P<0.05)；NEWS评分联合cTnI或NT-proBNP较单独应用cTnI或NT-proBNP的AUC值高(0.764 比 0.669、0.786 比 0.724)，二者之间差异无统计学意义(均为P>0.05)；NEWS评分、cTnI、NT-proBNP三者联合，其AUC值最高，为0.809，高于单独应用NEWS评分的评估价值(P=0.021)；且与单独应用cTnI、NT-proBNP相比，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。

表4 各变量曲线下面积值

3 讨论

对于心血管急危重症患者，早期识别、准确评估、及早干预是关键环节。反映心脏急危重症的生物学标记物主要包括cTnI、NT-proBNP，二者敏感性高，是评估心肌梗死、心力衰竭等严重程度、判断预后的可靠指标[7-8，12]，且二者均可通过即时检验(point of care testing)快速获得，在心血管急重症的早期诊断与病情评价方面发挥非凡作用。我们先前的研究表明，联合BNP和cTnI可以更全面地评估心力衰竭患者的危险程度和近期预后[13]。然而，二者不能反映机体整体应激水平及功能状态，忽视了器官与器官之间、器官与组织之间、局部与整体之间的有机联系，进而难以相对全面地对整体病情进行科学、准确地评价。

NEWS评分由英国皇家医师学院(Royal College of Physicians)于2012年提出[14]，用来识别具有潜在危险的患者。其评分参数在患者就诊时、甚至院前即可获取，数分钟内即可对患者进行评分，进而有助于评估病情；其简便易行，因此在临床中得到广泛应用和推广[15-20]。Smith等[17]通过对35 585例患者进行回顾性研究显示，NEWS评分在评估急诊患者24 h内入ICU住院率、死亡率方面具有较高价值(ROC曲线下面积分别为0.857、0.894)。Spångfors等[21]通过对瑞典3家医院普通病房中发生院内心跳骤停(in-hospital cardiac arrest，IHCA)患者的NEWS评分进行动态观察发现，IHCA前6～0 h是NEWS评分识别高危患者的最佳时间。然而NEWS评分对疾病缺乏针对性，且在消化道大出血、肿瘤晚期等疾病状态下，其敏感性和特异性会受到影响。

鉴于NEWS评分和心血管标记物在临床患者评估应用中各自存在的一些不足，本研究将NEWS评分与心血管标记物相互联合对心血管急重症患者进行评估，进而从器官功能状态和机体整体两个层面上共同评估患者的病情严重程度及预后，以期提高对心血管急重症患者早期评估的准确性。研究结果显示，NEWS、cTnI与NT-proBNP均为影响心血管急重症患者30 d不良预后的独立危险因素(均为P<0.05)，评估心血管急重症患者30 d死亡预后的AUC值分别为0.706、0.669和0.724，具有中等分辨率，三者之间AUC值差异无统计学意义(均为P>0.05)。但cTnI或NT-proBNP联合NEWS评分与单独应用NEWS评分的AUC值比较差异有统计学意义(0.764、0.786比0.706，均为P<0.05)，提示cTnI或NT-proBNP联合NEWS评分对心血管急危重症患者30 d死亡的预测价值高于单纯的NEWS评分，两者联合有助于提高预测的准确性。而cTnI联合NEWS、NT-proBNP联合NEWS较单独应用cTnI或NT-proBNP的AUC值，虽然差异无统计学意义，但其有所增高的趋势似乎是明显的(0.764比0.669，0.786比0.724，均为P>0.05)。

本研究进一步将NEWS、cTnI及NT-proBNP三者联合，探究其在预后评估中的作用。结果发现，三者联合其AUC值明显高于NEWS评分、cTnI和NT-proBNP单独应用(0.809比0.706、0.669、0.724)，其差异有统计学意义(均为P<0.05)。表明cTnI、NT-proBNP联合NEWS评分能够提高对患者预后的评估价值。研究得出的NEWS、cTnI和NT-proBNP三者的临界值分别为7分、0.03 ng/ml、3 197 pg/ml，高于临界值患者30 d死亡率高，且高于临界值的项目越多，患者死亡率越高。研究提示，对于NEWS、cTnI或NT-proBNP水平较高的心血管急重症患者，我们应在急诊临床中加以关注，对于多项参数(变量)均升高者，更要加强病情的监管及反复评估。

综上所述，NEWS评分对心血管急重症患者30 d不良预后具有一定的评估价值。cTnI或NT-proBNP联合NEWS评分可明显提高后者对心血管急重症患者不良预后的评估；三者联合升高对30 d不良预后的评估意义最大，也能明显提高三者单独应用的评估价值。本研究中，仅对患者入抢救室时状态进行NEWS评分，未能重复评分，其结果可能存在一定偏差；再者，部分数据中存在年龄对预后的影响，未将其列入最终的讨论范围；第三，本研究样本量不大，观察时间短，需进一步扩大样本、延长随访期限，进行更深入的研究。

利益冲突：无