童年期虐待对精神分裂症患者的精神症状及药物疗效的研究

董莹莹 ,马青艳 ,贾 敏 ,周莉娜 ,马现仓 ,朱 峰 ,王 崴

(西安交通大学第一附属医院1.精神心理卫生科,2.转化医学中心,陕西西安 710061)

精神分裂症是一种病因不明的严重的慢性致残性疾病,其发病机制涉及遗传、神经生化假说、神经发育假说及幼年成长经历等社会心理因素等。有研究发现,儿童期负性生活事件(包括童年期受虐待等创伤经历)会对个体的心理发展产生不良影响,甚至会促使精神分裂症及其他精神障碍的发生[1]。国外有研究指出,童年期虐待也是包括精神分裂症在内的精神疾病预后不良的独立因素,且经历过更多的童年期虐待的精神分裂症患者预后更差,社会功能受损更突出[2-3]。但童年期虐待对于精神分裂症症状的影响目前仍没有一致观点[4-5],包括是否与精神分裂症症状的发生存在量效关系,或与某些特定症状存在关联。同时国内有关童年虐待对精神分裂症患者抗精神病药物治疗疗效及疾病预后的影响方面的研究仍较少。因此,本研究针对童年虐待对精神分裂症患者临床症状的影响做进一步评估,并且初步探讨童年虐待对抗精神病药物治疗预后的影响,为进一步了解精神分裂症发病机制,帮助其早期防治提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

入组患者为2015年1月至2016年12月西安交通大学第一附属医院精神心理科住院患者。入组标准:①符合美国精神障碍诊断及统计手册第4 版(DSM-IV)关于精神分裂症的诊断标准;②年龄18～50岁;③文化程度小学及以上;④处于疾病急性发作期,3个月内未规律服用抗精神病药物或服药后未能明显改善症状;⑤无严重躯体疾病、神经系统疾病及其他精神疾病,无物质滥用者。本研究经医院伦理委员会批准[伦理审批号:2020伦审科字第(G-171)号,XJTU1AF2015LSL-079],患者及家属签署知情同意,自愿接受各种量表测试并同意将测试结果用于研究。

1.2 方法

采用儿童期虐待问卷(Childhood Trauma Questionnaire,CTQ),阳性和阴性症状量表(Positive and Negative Syndrome Scale,PANSS)及临床总体印象量表(Clinical Global Impression,CGI)在基线期及药物治疗3周后对研究对象进行施测和对比。所有研究对象均接受一种第二代抗精神病药物进行治疗,包括利培酮、奥氮平、氯氮平、阿立哌唑、氨磺必利。药物剂量均在治疗1周后加量至有效治疗剂量,并保持用药种类和剂量稳定。

1.2.1 儿童期虐待问卷(CTQ)中文版 由美国临床心理学家BERNSTEIN 编制,傅文青、赵幸福教授引进[6],已证实在中国精神障碍患者中具有较好的信度和效度。该量表由患者对儿童期的虐待经历进行回顾,问卷包含28 个条目,包括25 个临床条目和3个效度条目,分为5个临床分量表:情感虐待、躯体虐待、性虐待、情感忽视和躯体忽视。本研究参照既往研究方法[7],对所有研究对象CTQ 评分结果进行聚类分析,将CTQ 总分＜61分定义为轻度虐待组,将CTQ 总分≥61分定义为重度虐待组。

1.2.2 阳性和阴性症状量表(PANSS)和临床总体印象量表(CGI) PANSS量表是目前国内外公认的、应用广泛的阳性症状群和阴性症状群综合评定量表。本研究参照PANSS量表的新五因子模型[8],将PANSS条目分为阳性症状因子、阴性症状因子、认知损害因子、兴奋敌对因子及抑郁焦虑因子。同时采用CGI量表0～7分计分法评估患者的临床严重程度。本研究分别在基线期及抗精神病药物治疗3周末对患者的精神症状及疾病严重程度进行临床评估。采用PANSS减分率评估药物治疗效果,PANSS减分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。每位患者由一名精神科主治医师进行评定,所有评分员在评定前接受系统性培训,并通过了一致性测验。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计量资料以表示,采用独立样本t检验。非正态分布资料采用非参数检验,计数资料采用卡方检验;相关性分析采用Spearman分析方法。对两组抗精神病药物治疗的分析中,采用多因素方差分析比较各因素对药物治疗影响的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组者一般资料比较

共有73例精神分裂症患者完成知情同意后成功入组,根据CTQ评分将入组者分为轻度虐待组和重度虐待组。轻度虐待组入组42例,其中男24例,女18例,平均年龄(24.6±7.14)岁,病程(21.4±10.14)个月,受教育年限(12.98±2.14)年。重度虐待组31例,其中男17例,女14例,平均年龄(21±5.29)岁,病程(23.4±14.28)个月,受教育年限(13.12±2.0)年。一般资料分析结果显示,两组在性别(χ2=0.048,P=0.083)、年龄(t=3.437,P=0.068)、受教育年限(t=0.959,P=0.853)及病程(t=0.026,P=0.665)上差异均无统计学意义。此外,抗精神病药物治疗(以每日利培酮当量换算)轻度虐待组(4.25±1.28)mg/d与重度虐待组(4.47±1.43)mg/d之间的差异不具有统计学意义(P=0.652)。多因素方差分析结果显示,年龄(F=1.245,P=0.495)、性别(F=0.128,P=0.744)及病程(F=1.687,P=0.375)对抗精神病药物治疗剂量的影响均不显著。

2.2 轻度虐待组与重度虐待组患者CTQ评分比较

重度虐待组情感虐待、躯体虐待、性虐待、情感忽视及躯体忽视各因子评分及CTQ 总分均显著高于轻度虐待组(P均＜0.05,表1)。

表1 轻度虐待组与重度虐待组患者CTQ 评分比较Tab.1 Comparison of CTQ scores between mild maltreatment group and severe maltreatment group

2.3 轻度虐待组与重度虐待组患者基线精神症状及临床严重程度比较

重度虐待组PANSS阳性因子评分(P=0.026)、认知缺陷因子评分(P=0.042)、CGI评分(P=0.012)明显高于轻度虐待组(表2)。

表2 轻度虐待组与重度虐待组患者基线PANSS及CGI评分比较Tab.2 Comparison of baseline PANSS and CGI scores between mild maltreatment group and severe maltreatment group

2.4 童年虐待与基线精神症状及临床严重程度的相关性(r 值)

相关性分析结果显示,患者CTQ 评分中情感虐待因子与PANSS 阳性因子呈显著正相关(r=0.257,P=0.028);情感忽视因子与PANSS认知缺陷因子(r=0.283,P=0.015),抑郁焦虑因子(r=0.275,P=0.018)及PANSS 总 分(r=0.365,P=0.001)呈显著正相关;CTQ 总分与PANSS 阳性因子(r=0.253,P=0.030)及认知缺陷因子(r=0.312,P=0.007)呈显著正相关。CTQ 评分中情感虐待(r=0.275,P=0.021),情感忽视(r=0.351,P=0.002)及总分(r=0.326,P=0.004)与CGI评分呈显著正相关(表3)。

表3 CTQ 评分与基线PANSS总分、各因子评分及CGI的相关性(r 值)Tab.3 Correlation of CTQ score with baseline PANSS total score,factor scores and CGI

2.5 轻度虐待组与重度虐待组患者抗精神病药物治疗疗效比较

重度虐待组PANSS阴性因子减分率明显低于轻度虐待组(P=0.035),重度虐待组CGI评分减分率明显低于轻度虐待组(P=0.044,表4)。

表4 轻度虐待组与重度虐待组患者PANSS及CGI评分减分率比较Tab.4 Comparison of PANSS and CGI score reduction rate between mild maltreatment group and severe maltreatment group

2.6 童年虐待与抗精神病药物治疗疗效相关性(r 值)

相关性分析结果显示,CTQ 躯体虐待因子与阴性因子减分率(r=-0.302,P=0.011)及CGI减分率(r=-0.248,P=0.048)相关性最高,呈显著负相关;CTQ 总分与阴性因子减分率(r=-0.247,P=0.048)呈显著负相关(表5)。

表5 CTQ 评分与PANSS总分、各因子评分及CGI减分率相关性Tab.5 Correlation of CTQ score with PANSS total score,each factor score and CGI score reduction rate

3 讨 论

童年期虐待是指个体在16岁前遭遇过有损自身健康、生存、生长发育及尊严等方面的经历,包括情感虐待、躯体虐待、性虐待及各种类型的忽视。近年来,童年期虐待越来越成为一个受关注的公共卫生问题。据世界卫生组织统计显示,34%的成年人在童年期遭受过情感虐待,25%遭受过躯体虐待,其中25%的女性受到过性虐待。既往研究报道显示,儿童期遭受虐待会影响个体的心理发展,甚至增加精神障碍的患病风险,包括抑郁、人格障碍、创伤后应激障碍、酒精依赖及精神分裂症等[1,9]。

本研究对轻度及重度虐待组精神分裂症患者的基线PANSS总分及各因子评分分析结果发现,童年期存在更多虐待经历的患者表现出更突出的阳性症状及更严重的认知损害。这与既往多个研究结果一致[7,10-11],认为童年负性事件与精神症状之间存在量效关系:尤其与阳性症状呈高度正相关,并且遭遇童年负性事件的精神分裂症患者的认知任务评分显著低于无相关经历的患者。进一步深入探讨阳性症状及认知缺陷因子与具体创伤类型的相关性分析结果显示:阳性症状主要与情感虐待呈正相关,认知缺陷及PANSS总分主要与情感忽视呈正相关。既往研究也显示:情感虐待或情感忽视的存在及其严重程度与幻觉、猜疑及被害的严重程度密切相关[10,12]。除了幻觉妄想,情感虐待或情感忽视还与一系列其他非精神病症状如抑郁、焦虑和自杀行为有关[10],这与本研究结论也是一致的:童年期情感忽视与焦虑抑郁因子密切相关。这些结论似乎都提示童年期遭受情感方面的虐待或忽视与成年后精神分裂症相关性更高。人格发展理论认为,早期经历对人格发展起到重要作用,遭遇过童年虐待的孩子人格特征中具有更强的攻击性。王妍等[13]对于遭遇童年虐待的患者进行人格特征的分析结果也显示,儿童期情感虐待与寻求刺激维度呈正相关,说明经历情感虐待后更易表现出冲动、急躁、善变等人格特征,这可能与精神分裂症患者突出的阳性症状相关。生物学研究表明,反复的童年期情感忽视等创伤经历会导致生物应激系统发生改变、大脑功能或结构出现异常,包括下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴的过度反应,炎症标志物的增加,多巴胺、去甲肾上腺素和5羟色胺异常,以及大脑功能及结构变化,如杏仁核过度激活、前额叶皮质功能缺陷、总灰质体积减少等,这些异常基础的存在导致大脑、认知和心理的不利发展,成年后更容易受到压力事件的影响,精神分裂症的易感性更高[14]。

本研究进一步评估了童年虐待对抗精神病药物治疗初步疗效的影响,结果显示,经过3周抗精神病药物治疗后,重度虐待组PANSS阴性因子减分率及CGI减分率明显低于轻度虐待组,提示遭受更多童年虐待经历的精神分裂症患者可能药物治疗的早期效果更差。而早期治疗反应与长期结果密切相关,且残留的阴性症状治疗难度大,更易影响患者的生活质量,预后更差[15]。而研究显示,童年经历过更多虐待事件的精神分裂症患者需要更高剂量的抗精神病药物才能改善症状[16],反过来也证实了遭受更多童年虐待的患者对于抗精神病药物的治疗反应可能更差。

YUNG 等[2]研究结果也提出,既往遭受过儿童期虐待的精神病高风险患者在随访中表现出长期的职业及社会功能不良,其中有17.4%的社会功能不良患者可能与阴性症状持续存在相关。进一步探索阴性因子及CGI减分率与各虐待因子的相关性结果显示,阴性症状及CGI减分率主要与躯体虐待相关,说明童年期遭受更多的躯体虐待影响抗精神病药物对阴性症状的改善,社会功能受损持续时间更长,疾病预后更差。2016年的一项研究结果显示[17],对抗精神病药物治疗应答与否与童年期遭受的虐待严重程度相关,尤其与情感虐待高度相关,但该研究所使用的虐待评估工具与本文有所不同,具体分类也不一致,因此结论并不完全一致。目前有关于童年虐待与抗精神病药物治疗疗效关系的机制有一些推测:认为与创伤神经发育模型的假设相对应[18],即长期暴露于应激源会导致下丘脑-垂体-肾上腺轴的永久性过度激活,而糖皮质激素水平的长期升高可能会增加多巴胺能传递,从而导致精神病症状的持续发展;而相较于阳性症状,以阴性症状为主的分裂症患者与皮质醇升高更相关[19]。更有研究显示,下丘脑-垂体-肾上腺轴的永久过度激活会持续损伤前额叶皮质,而前额叶皮质功能下降,可能是阴性症状难以改善的原因。

综上所述,精神分裂症童年期遭遇虐待的严重程度与阳性症状及认知缺陷更为相关;且遭遇的童年虐待越严重,抗精神病药物治疗的早期疗效更差,提示预后不佳。这些发现表明,童年早期负性生活事件不仅影响精神症状及其严重程度,可能对治疗结果产生长期的不利影响,提示呼吁全社会减少童年期虐待并提高积极应对策略,可能有助于减少成年后精神疾病的发生,增强抗精神病药物早期治疗的效果。本研究还存在一些局限和不足,比如样本量较少,且样本来自一家医院,代表性可能较差;其次,本研究最初同时收集抗精神病药物治疗6周后的数据,但随访率较低(不足20%),因此仅探讨治疗3周后的早期疗效,但随访时间较短,不能全面的代替长期预后及功能恢复,此后的研究应延长随访时间至12周。