护士工作场所遭受病人及其亲属暴力原因的质性研究

叶建莹，张晓莉，殷玉环，张译尹，张菊霞

世界卫生组织将医院工作场所暴力(workplace violence，WPV)[1]定义为卫生从业人员在其工作场所受到辱骂、威胁或袭击，从而对其安全、幸福和健康造成明确或潜在的危害，分为身体暴力和心理暴力。护士由于工作的特殊性其暴力发生率在卫生工作人员中最高[2]，暴力导致护士血压升高、心率加快、呼吸急促、瞳孔扩大、浑身发抖、大汗淋漓等一系列生理应激障碍[3]。遭受工作场所暴力的护士焦虑、抑郁症状是未受暴力护士的2～4倍[4]，其职业倦怠高[5]、影响护理质量甚至病人安全[6-7]。虽然国内外对护士遭受工作场所暴力的原因进行了广泛的研究分析，但由于区域性文化的差异导致暴力发生的原因各不相同，甘肃省地处中国西北地区,社会经济发展水平、自然条件、医疗条件均位居全国较低水平,医疗卫生机构存在许多暴力发生的潜在因素，但此类研究很少被报告。目前国内大多研究应用了不同调查问卷进行了暴力现况分析[8-12]，对暴力发生原因全面深入的探究有限，质性研究力求从整体上还原事物的本真面目, 在自然真实的情境下通过研究者与研究对象的互动，采用多种资料的收集方法对社会现象进行整体性的探究，对其行为和意义进行建构，从而获得解释性理解[13]。因此，本研究采用描述性现象学的方法对经历过工作场所暴力的护士进行半结构式访谈，深入挖掘病人及其亲属实施暴力的关键原因，为更好地帮助管理者制定区域性暴力预防措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法于2021年5月—2022年5月从甘肃省某三级甲等综合医院选取16名遭受过工作场所暴力的护士进行半结构式深度访谈。纳入标准：①取得护士执业资格证并具有专科及以上学历；②年龄>18岁；③在职期间遭受过工作场所暴力。排除标准：①不在岗护士(病、产假、进修人员)；②护理管理者。样本量以信息饱和为标准，共纳入研究对象16例，编号为N1～N16,见表1。所有受访者均知情同意，自愿参与研究。

表1 受访者一般资料(n=16)

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究团队 本研究团队由8名成员组成，包括1名质性研究专家、副教授、硕士生导师；3名临床护理专家，副主任护师，临床护理经验≥20年；4名护理硕士研究生，经过系统化访谈技巧及质性研究训练。

1.2.2 制订访谈提纲 根据访谈目的，基于文献回顾、课题组讨论及专家咨询等方法拟订访谈提纲，选取2名遭受过工作场所暴力的护士进行预访谈(访谈结果不作研究分析)。经3名具备本科以上学历、副高级以上职称、从事本专业20余年，具有丰富临床经验的护理专家，根据预访谈结果修订后确定最终访谈提纲，包括：①您过去1年经历过哪些对您影响最大的暴力行为？②您认为当时发生暴力的原因主要是什么？③您如何看待您所在机构的病人及其亲属在工作场所的暴力行为? ④您有其他想法想要分享吗?

1.2.3 资料收集 本研究以质性研究中描述性现象学研究为指导，采用半结构式深度访谈法进行资料收集。访谈前研究者向受访者自我介绍并告知此次研究的目的、方法及现场录音和记录的必要性。使用编码代替姓名，保护隐私、消除被访者顾虑，并签署知情同意书。提前预约访谈时间，选择安静空间避免打扰，每位受访者访谈时间为30～60 min。整个访谈过程在自然状态下完成，以确保受访者能以开放的心态回答问题。访谈过程中注意观察受访者表情和肢体动作，通过复述、反问、确认等方式对受访者表述不清的内容进行再确认，所有访谈由研究者本人和团队另外一名研究生完成。

1.2.4 资料分析 采用Colaizzi 7步分析法[14]对资料进行整理分析提炼主题。访谈完成后由2名经过质性研究学习的硕士研究生独立反复听取录音，24 h内将录音转录成文字资料。存在争议的部分与第3名研究者共同商讨后确定。并将文本资料返回受访者处核实，以确保资料收集结果的稳定性和准确性。

2 结果

病人及其亲属暴力侵害护士的原因分为4个主题:医疗社会环境、卫生机构、卫生专业人员和病人及其亲属，每个主题下有不同的子主题。

2.1 主题1：医疗社会环境

2.1.1 法律规定不足 参与调查的护士强调，他们没有法律安全感，法律漏洞使病人及其亲属毫无顾虑的实施暴力。N1：“由于没有法律细则保护我们的权利与安全，施暴者认为即使他们使用了暴力，也不会有什么后果，这导致暴力不断发生。”

2.1.2 医疗体系的变化 我国基本医疗保障制度尚不完善，在不断改革的过程中缺乏区域性普适性和便利性。N5：“随着病人转诊链的变化，各种手续的办理使得病人或家属两地奔波，不满情绪的积攒最终增加了暴力的发生。”

2.1.3 媒体负面报告 受访护士表示，媒体对卫生专业人员的负面报告，使病人及其亲属更容易将所有责任归咎于卫生人员。N2：“大众媒体对卫生专业人员的片面报告，使公众对卫生人员的负面印象放大化，形成片面认知局面。”

2.1.4 病人权利的规定 一些受访护士表示医院对病人利益的放大，使病人认为自己利益优于护士利益。N3：“病人认为他们永远是对的，护士害怕被举报只能忍受，甚至以此威胁护士。”

2.2 主题2：卫生机构

2.2.1 基础设施不足 参与调查的护士承认，由于无法满足病人及其亲属的基本需求，无法为病人提供床位或及时的治疗，解释沟通时护士面临暴力。N6：“当急诊室或科室没有空床时不得不让病人等待，部分病人或家属无法接受在护士站吵闹。”

2.2.2 复杂的医疗程序 当病人及其亲属因接待、转诊或出入院程序的延误而不得不等待时，病人及其亲属认为护士有责任，或者当他们的治疗因故不得不推迟时，护士容易遭受暴力。N8：“病人抱怨就医手续太复杂，工作人员解释不全面导致病人来回奔波，积攒了不满情绪。”

2.2.3 缺乏管理者支持 护士认为她们被管理者忽视了，当她们与病人和/或其亲属发生冲突时，她们没有得到支持。N9：“护士都有同样的想法，认为管理层无论如何都不会支持我们，出了事都是护士的错，不仅要给病人道歉，还得处分护士。”N6：“现在回想起来真的很恐怖，自从上次和病人争吵后我都很害怕上班，想要离开这个岗位。”

2.2.4 安全措施不足 参与研究的护士表示，由于安保措施不足(保安质量不高、未经专业院校培训、人员不足)导致护士遭受暴力。N12：“我们几乎没有机会叫保安，保安在离我们很远的地方守着门，有的保安已到退休年龄起不到保护作用。”

2.3 主题3：卫生专业人员

2.3.1 护士人数不足 由于护士数量不足，可能会延误病人的护理或达不到病人的期待值，从而导致病人和家属不满。N10：“护理人员严重不足，达不到要求的床护比，周末上班人员更少，常因为液体更换不及时或治疗延误发生争吵。”

2.3.2 繁重的工作量 护士抱怨繁重的工作量不可避免地导致了病人护理工作的延误。N14：“护理人员短缺工作量大两者之间形成了恶性循坏，使护士容易遭受暴力。”

2.3.3 缺乏经验的护士 缺乏经验的新护士不容易关注病人和/或家属的心理状态，与病人建立良好的沟通技巧有限,临床综合能力欠佳，容易出现差错，且对暴力的认知、预见、应对能力不足，最终导致工作场所暴力的发生。N4：“特别是在我当护士的前几年出现问题不会处理，不能很好控制自身的情绪，暴力很常见，但后来随着工作经验的积累，就能更好地理解病人的心理状态，做到换位思考，遇到问题后可以及时合理地解决，暴力就会避免。”

2.3.4 缺乏合作与沟通 医护之间不能构建良好的团队协作。N7：“医生没有严格执行医院管理制度允许病人回家，与护士的管理发生冲突，病人认为护士超出了管理权限，抱怨咒骂护士，类似的事情经常发生。”

2.4 主题4：病人及其亲属

2.4.1 疾病状况 参与者表示，由于病人病情危重或恶化，护士受到暴力侵害。N15：“病人亲属质疑医疗护理有问题导致病人死亡，然后开始制造麻烦，甚至实施暴力。”

2.4.2 个人特征 参与者同样指出，护士遭受暴力是因为病人及其亲属具有攻击性、愤怒和不宽容，在整个护理和治疗过程中不能忍受等待。N13：“当一个人天生暴躁时将其他不满情绪施加给护士。”

2.4.3 对护士的消极态度 病人及其亲属在护理或治疗程序方面不信任护士。参与研究的护士强调，病人及其亲属认为护士是跑腿的工作不被尊重。N11：“是医生让给我做的治疗吗？别给我们弄错了，诸如此类。”

2.4.4 不遵守医院的规定 大多数护士认为病人及其亲属不愿意遵守医院的规定，例如探病时间、陪护人员数、放在病房里的个人物品等。当护士提醒他们医院的规定时，他们不愿配合。N16：“我告诉家属只能留一个陪护时，家属因此和护士发生争吵。”

3 讨论

3.1 加强公众法律意识 本研究中护士认为医疗保健系统法律规定不足，公众对暴力侵害卫生工作人员的法律和惩罚缺乏了解，孙璐露等[15]发现我国现阶段对医疗机构暴力缺乏统一的定义，配套的法律和技术标准未统一，精神暴力所造成的职业危害未纳入法律的范畴。Chirico等[16]在评估世界各国制定的职业安全和健康监管框架审查时发现，大多数国家(64%)没有在其职业安全和健康立法中纳入强制性的工作场所暴力预防和心理社会危害评估。

基于这些发现，可以认为，施暴者使用语言暴力是因为他们不认为这是一种暴力，且没有意识到他们可能会因为实施语言暴力而受到惩罚。因此，卫生和司法系统需要更加集中努力，向公众提供法律信息，以达到威慑的作用。各级管理部门应统筹规划，层级分工，针对不同暴力发生原因制定不同预防措施。首先，应对卫生专业人员的暴力行为做出明确的定义，并向社会通报卫生部门对暴力行为的惩罚规定。其次，在医院和其他公共场所的入口处张贴关于惩罚暴力的公文告示。再次，媒体应向民众通报对卫生专业人员暴力行为的惩罚，特别是在黄金时段，以加强公众法律意识。

3.2 优化医院管理 研究中护士认为人力不足、工作量大导致她们没有足够时间与病人交流或倾听病人诉求, 不能及时向病人及家属解释病情变化、做出/入院宣教，病人及家属在护理服务需求得不到满足的情况下,极易产生愤怒情绪[17]，而基础设施有限、复杂的就医程序、缺乏管理者支持、低质量的安保措施是医院管理存在的不足。一项多中心横断面研究发现工作量增加、人员配备不足、设施缺乏、对病人的护理延误、等候时间过长，是工作场所暴力发生的常见原因[18]，加之全球蔓延的疫情给世界各地的卫生系统带来了前所未有的压力，医患、护患比例低、工作环境氛围紧张，导致医护人员更易产生疲劳和倦怠，加大了暴力发生的潜在风险[19]。因此，医院应在把握全面性、严密性、合理性、科学性、人文性等原则的基础上有必要采取“一规划，两方案”制度在医院整体规划管理方案下，根据不同科室情况设置科室管理方案，优化就医流程，提高就医基础设施环境，满足病人就医便利需求，保障病人和卫生工作者利益。

3.3 加强护理团队建设 随着生活水平的提高，病人对护士的技术要求越来越高, 护士不仅要具备丰富的理论知识、精湛的护理操作技术,还必须有良好的心理素质、敏锐的观察力和突出的应变能力[17]。通过访谈发现护士不能与病人建立良好的沟通、技能水平欠佳、医护协作无效、临床经验不足，护士对工作场所暴力的认知、预见、应对能力较低，病人对护士护理工作的不信任是发生暴力的主要原因，这与国内外研究结果一致[9,20]。作为护理管理者应顺应就医需求，积极推动护理团队建设的更新，提升护士临床综合能力,从而提高病人满意度和信任度。此外，管理者忽视了护士心理健康的管理，研究发现经历过工作场所暴力的护士对未来工作场所暴力的恐惧程度显著高于未经历过工作场所暴力的护士，对工作场所暴力的心理应激反应具有长期影响，而社会支持是减轻个人工作场所暴力经历的一个重要因素[21]。因此，建议将暴力预防的培训纳入新护士职前教育和日常管理中，在优化护理团队人员配置、临床综合能力的同时将护士心理健康纳入常态化管理中，以确保护理团队健康稳步发展。

4 小结

研究中发现护士工作场所遭受来自病人和/或亲属的暴力受多方面因素的影响，而这些因素在医疗机构日常管理中常被忽视，医院应该引起足够的重视。本研究以不同科室经历过暴力的护士为研究对象，最大化找到不同暴力发生的原因，可以为制定普适性的暴力预防措施提供参考依据。

5 反思

本研究以三级甲等医院为例进行了研究存在一定的局限性，下一步可进行多中心研究,拓展研究广度和深度，深入分析医院工作场所暴力发生的原因，开发系统化可测量的干预措施，并应用于实践，切实可行的减少工作场所暴力的发生，保障医护人员的身心健康。