以层级系数考核为核心的护理绩效分配方案在重症监护病房中的构建与应用

周 丽，王 君，王 瑞，龚 娟，窦露群，辜春丽，李泞灜

在医疗体制改革的背景下，护理绩效管理的合理性和科学性越来越受到医院管理部门的重视[1]。近年来，国内研究者针对护理绩效管理开展了一些研究，如杨红等[2]建立以基本绩效、工作绩效和奖励绩效为一体的个人绩效指标体系；宋瑰琦等[3]在科室根据护士的工作年限、层级、岗位、护理病人的工作服务质量落实个人绩效薪酬；梅红亚等[4]将绩效考核结果与科室绩效工资分配和护士的评优、晋升等挂钩；杨贵云等[5]将学习与成长指标纳入护理绩效考核的管理实践中。学者所构建的绩效考核指标大多偏重考核，是对护士已发生行为的评价，大多缺乏对护士未来能力的培养和引导。而护士在职业生涯中需要不断学习、更新知识才能跟上日益发展的临床医学脚步，满足临床护理的需要，促进护理学科的发展[6]。我科为解决重症监护室(ICU)护理人员专业技术能力跟不上科室业务发展，护理质量也长期在低位徘徊的困境，将层级系数考核作为基础以提升ICU护士临床理论知识和实践能力，以改变出勤计算方式和增加相关岗位系数充分调动护士工作积极性，取得较好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院ICU为综合ICU，开放床位48张，全年接受病人近3 600例次。有护士86人，其中护士长1人，省级专科护士11人。年龄22～40岁，平均26.78岁；职称：护士26人，护师49人，主管护师11人；学历：专科17人，本科68人，研究生1人。护士长与1名总务岗位的老护士和计生政策的护士不上夜班，其他护士分成6个护理组，实施APN排班，A班设立组长、副组长各2人，P、N班设立组长、副组长各1人，由工作能力强、ICU工作5年以上护师或主管护师担任。

1.2 方法

1.2.1 新绩数方案实施前 2019年1月以前我科护理绩效由3部分组成，职称系数占25%，工作年限占60%，其他方面占15%。我科岗位分为护理管理、临床护理和其他护理三大类岗位。护理管理和其他护理岗位绩效由医院评定。临床护理岗位及系数设置如下：助理护士0.3、护士0.5、护师0.6、主管护师0.8、副主任护师1.2、主任护师1.5。专业技术职称及岗位等级以医院聘任文件为依据。

1.2.2 制定新绩效方案(原则) 成立绩效考核小组，护士长任组长，小组成员来自科室护理管理小组。邀请本院管理绩效具有特色和成效的护理专家，学习国内外绩效考核方法[5，7-9]，分析本院ICU护理绩效考核现状，运用头脑风暴法和专家讨论，找出现有的绩效管理问题并拟定改革对策。实施过程中遵循考评主体恒定、公平、公开、奖罚分明、及时反馈沟通、允许申诉的原则，不断修正考核指标。

1.2.3 制定绩效考核体系

1.2.3.1 修订《层级考核方案》 方案包含3部分内容。①规范各层级护士晋级资格和基本条件；②以ICU专业为背景，从疾病护理、基础知识、基本技能、临床实操、综合能力等方面制定标准化的各层级考核内容和评价标准；③确定考核方式：理论及知识点考核采用“一对一导师深入互动式问答”形式；技能考核以临床实操形式；综合能力考核以教学授课、项目管理案例呈现等形式。

1.2.3.2 修订《奖惩细则》 我科在本次修订中对质量管理及各类奖励考核条目进行细节化、条款化，具有良好的操作性，并特别增加对质量控制、夜班管理等岗位履职情况的考核条目。每月由管理小组根据奖惩细则对护士行为进行评价，对优秀的人与事进行奖励并公示，同时对出现的质量安全事件按程度进行考核。

1.2.3.3 重新设计《分配方案》 分配方案关系护士直接经济利益，为了进行多维度的调研，及时准确地评价方案的有效性[4]，设计和推行过程按以下流程严谨进行。①学习研究：参考艾蒙德公司方案，学习其他成功经验；②拟定草案：用以往典型3个月数据(高、中、低月份)进行测算；③小组修订：进行3轮讨论、修改、测算；④全科讨论：收集意见，梳理、分析，采纳有价值意见、修改方案；⑤试行3个月：收集各层面意见，微调方案；⑥确定方案：全员培训，并签字通过。

1.2.3.4 绩效计算方法 ①职称部分：个人金额=[(全科绩效总额×15%)/全科出勤系数总和]×个人出勤系数，其中个人出勤系数=(个人职称系数/当月全勤日数)×个人当月出勤天数。职称系数为护士0.5，护师0.8，主管护师1.1，副主任护师1.2，主任护师1.4。②能力部分：个人金额=[(全科绩效总额×60%)/全科能力系数总和]×个人能力系数，其中个人能力系数=[(能力晋级考核系数+职务系数)/当月全勤日数]×个人当月出勤天数；能力晋级考核系数包括0.3、0.4、0.5、0.6、0.7、0.8、1.0。职务系数为责任护士大组长0.2，教学大组长0.2，亚专业小组组长0.2。③岗位部分：个人金额=[(全科绩效总额×25%)/全科岗位系数总和]×个人岗位系数，个人岗位系数=[(基础分+夜班综合分+年限补贴分+特岗补贴分+二线上班补贴分+奖励考核分)/当月全勤日数]×个人当月出勤天数，其中基础分为200分。低年资护士夜班综合分=[个人夜班数量-(低年资护士夜班总数量/低年资总人数)]×10分；高年资护士夜班综合分=[个人夜班数量-(高年资护士夜班总数量/高年资总人数)]×10分；个人年限分为3～5年10分(不含3年)；5～10年20分(不含5年)；10年以上30分(不含10年)；特岗补贴分为小组长岗10分/次，副组长岗5分/次，单项质量控制岗20分/月，专项事务岗20分/月；二线上班补贴分为二线上夜10分，二线下夜20分，120转运病人20分；奖励考核分以《科室护理工作奖惩考核细则》内容进行奖励和考核。

护士绩效构成=职称部分(15%)+能力部分(60%)+岗位部分(25%)。每月召开护理管理小组会议，核算上月护士绩效值及合议奖惩考核数据，结果进行科内公示，结果经公示无异议后，用于绩效工资的发放。2019年1月后实施新绩效方案。

1.3 评价指标 比较护理绩效新方案实施前(2016年1月—2018年12月)和实施后(2019年1月—2021年12月)，ICU护士对参与临床外事务次数、护理质量和教学质量和绩效方案的满意度比较。其中ICU护士参与临床外事务用申报课题、发表学术论文、参加科内竞聘人数、新闻稿数量、科内讲课次数等指标表示；护理质量和教学质量采用的是护理部定期、医院专项质量检查和教学质量指标表示；绩效方案的满意度采用的是ICU护士对绩效考评方案的客观性、适用性、公平性、接受性、效率性和总满意度进行评价，均采用Likert 5级评分法，分为很满意、满意、一般、不满意和很不满意[10]。实施前后护士满意度调查随机发放问卷，实施前回收77份，有效问卷77份，有效回收率100%；实施后回收86份，有效问卷86份，有效回收率100%。

1.4 质量控制 研究开始前由研究团队根据研究目的在文献检索、专家咨询基础上讨论后拟定改革对策，实施过程中公开、公平、公正，不断修正考核指标，最终形成绩效考核体系。理论知识及操作考核老师均为重症专科护士且担任护理各亚专业组长，熟悉各亚专业理论和临床知识，均有≥5年的ICU工作经验，能对临床护士的理论知识及操作考核起到指导作用。科室质控小组成员担任综合能力考核的考官，由护士长对质控小组成员进行培训，培训合格后根据统一评分标准对临床护士现场汇报的教学授课、项目管理案例进行打分，分数≥90分视为合格。护理质量和教学质量的检查人员分别由护理部的护理质量控制小组和教学小组的成员组成，日常进行相关培训，在检查前再次经过统一培训，使用统一评分标准。

2 结果

表1 绩效方案实施前后ICU护士参与临床外事务比较

表2 绩效方案实施前后ICU护士的护理质量和教学质量比较 单位：分

表3 绩效方案实施前后ICU护士对绩效考评的满意度得分比较 单位：分

3 讨论

3.1 护士专业能力得到成长,工作学习积极性得到提高 本院原有的护士层级是以工龄为主，参考学历、职称等因素，晋级形式全院通用，不太适应于重症医学科。本次修订中管理小组参考ICU护士成长周期特点、本院重症医学科技术业务需求、以往层级考核的优劣点，并在广泛征求医生建议的基础上，制定了《重症医学科护士层级系数考核方案》。“一对一导师深入互动式问答”是层级考核中最关键的环节。考试过程，导师通过互动问答，真实了解学员对知识的理解能力、评判性思维能力和临床应用能力，更重要的是考试过程也是导师对学员的培训和辅导过程，帮助学员理清思路，掌握知识，促进护士成长。修订后的《层级考核方案》实施后一方面可相对准确地评价ICU护士的专业能力；另一方面也通过考核引导和培训护士不断提高临床能力。学习与成长是驱动其他能力提升的重要因素，促进员工的学习与成长，才能为科室长期成长和进步提供源源不断的动力[11]。在绩效改革后ICU护士在绩效考核的导向和激励作用下科研意识、竞争意识、宣传意识、参与教学活动意识明显增强，参与临床外事务的次数明显增多，找到提升自身空间和努力的方向，并将行为深入到护理工作的各个环节，且增进了护士在工作中的团队协作意识[8]。良好的绩效管理创造了积极向上的团队氛围，鼓励护士拼搏奋进[12]。ICU护士的学习成长也促进了ICU护士为危重症病人提供优质的、专业的护理服务,为创造良好的护患关系和提升医院整体的护理工作水平打下坚实的基础[5]。

3.2 有助于提高ICU护士满意度，稳定护理队伍 绩效方案实施前后ICU护士对绩效考评的客观性、适用性、公平性、接受性、效率性等方面的满意度均存在统计学意义(P<0.05)。护理绩效考核分配制度使ICU护士绩效与业务工作挂钩，运用护理工作天数、改变夜班补贴的计算方法、岗位奖励和ICU年限分等指标，体现了公平公正、多劳多得、优劳优得的分配方式[13]，加上科室以层级系数考核为基础，使ICU护士重新认识到终身学习重要性，完成各项考核任务，促进知识的更新，跟上护理学科发展以提高综合业务素质[14]。

研究表明，科室绩效取的良好成效的基础来源于公正的绩效评价[15]，同样的人在良好的激励环境中发挥的潜力要比在缺少激励的环境中发挥的潜力至少高出60%[16]，而满意度取决于个人获得的报酬与拥有相似工作的他人的工作贡献和回报的相互比较[17]。该绩效方案不仅重视护士工作能力的培养，更重视内在潜能的挖掘，激励护士重视岗位胜任力的全面提升，有利于提高护士满意度，充分发挥了绩效的激励和鞭策作用[18]，满意度越高，护士离职意愿越低，护理队伍的稳定性越强[19]，进而提升了ICU护理服务水平和质量[14]。

3.3 提升ICU护理内涵质量，树立优质护理品牌 ICU护理绩效与护士能力及所在专业核心岗位紧密相关，明确了护理绩效改革工作的责任主体，建立了以正性强化激励为主导的《层级考核方案》，以配套的《奖惩细则》来约束护理人员行为。护理人员以加强专科护理和提升护理内涵质量为目标，3年来，我科有18人次参加专科护士培训学习，有12人参加进修学习，共为护士提供89次外出学习机会，科内开展各种培训活动229次，共54名护士参加并通过不同层级晋级考核77人次，并积极参加国家级、省级、市级、院级各类进修培训班以积极提升专业内涵。实施护理绩效改革后我科护理部定期质量专项、医院专项质量检查和教学质量检查得分均高于实施护理绩效改革前，得到检查领导的广泛好评。科室成为医院护理骨干的培养基地，为各科输送了大量的护理人才，树立了良好的护理品牌。

4 小结

科学的评价体系，客观、可操作的效益指标是奖金分配改革实施的基础[14]。本绩效考核评价把对人的管理和培养放到绩效改革最重要的位置，既通过绩效手段让人“多做事、事做好”，也为员工的成长和发展提供了机会和空间，而奖励和考核作为对护士已发生行为的评价，指向明确，条款清晰，具有可操作性。员工群体的素质提升是绩效改革成功的关键所在，护士工作积极性提高，护理质量和效益得以提升，才能为进一步深化优质护理服务激发活力。但该层级系数考核方案还存在一定局限性，重症专业发展迅速需要临床护士不断学习、更新相关知识，经过3年学习考核部分老师已达到最高层级，追求专业能力动力不足，出现能力与所属岗位不相匹配的情况，而此时没有系数动态评估机制，所以在后续的研究中将实施相关系数动态考核方案，将上调和下调相结合，不断促进重症护士专业能力的提高。