PICU重症肺炎合并呼吸衰竭患儿机械通气过程中VAP风险因素分析

李亚丽，范丽莉，张 欣

肺炎为儿科常见呼吸系统疾病，我国每年约有648万小儿发生肺炎，其中重症肺炎(severe pneumonia，SP)约占10%，需入住PICU治疗，死亡率可达5.7%[1]。资料显示，SP患儿存在严重通气和换气功能障碍，易导致呼吸衰竭(respiratory failure，RF)，需入住儿科重症监护病房(pediatric intensive care unit，PICU)行机械通气(mechanical ventilation，MV)治疗[2]。且SP患儿免疫力低下，MV治疗48 h后易引发呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)，给患儿预后带来严重影响[3]。导致儿童VAP风险因素众多，目前尚无统一定论，特别是PICU SP合并RF患儿的VAP风险因素报道较少，不利于疾病的防治。基于此，本研究尝试探究PICU SP合并RF患儿MV过程中VAP风险因素及护理干预策略，旨在为临床防治VAP提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年7月—2021年7月本院PICU SP合并RF患儿150例，其中男96例，女54例；年龄3个月至12岁，平均(2.86±0.84)岁。纳入标准：①参照国内相关标准[4]诊断为SP合并RF；②年龄≤12岁；③首次患病；④入住PICU，需行MV治疗，治疗时间超过48 h；⑤患儿监护人知晓本研究，已签署同意书。排除标准：①新型冠状病毒肺炎患儿；②恶性肿瘤、心脑肝肾功能障碍患儿；③哮喘、肺结核等其他呼吸系统疾病患儿；④血液系统疾病患儿；⑤自身免疫疾病患儿；⑥长期服用免疫抑制剂等药物者；⑦神经系统疾病患儿。本研究经本院伦理委员会审批通过。

1.2 方法 统计所有患儿基线资料，包括一般资料(性别、年龄)和临床资料[置管方法、气管内吸引次数、MV时间、置管次数、小儿危重病例评分(PCIS)、早期应用抗生素、支气管镜检查、营养支持类型、血pH值、血糖、血小板计数]。其中PCIS分值范围0～100分，分值71～80分为危重，≤70分为极危重，分值越低，患儿病情越严重。血pH值、血糖、血小板计数于入住PICU时采集外周静脉血检测。

1.3 观察指标 ①统计治疗过程中VAP发生率。②比较发生与未发生VAP患儿基线资料。③分析VAP发生的影响因素。

2 结果

2.1 VAP发生率 本研究共纳入150例SP合并RF患儿，MV治疗过程中共有38例患儿发生VAP，发生率为25.33%(38/150)，112例患儿未发生VAP。

2.2 发生与未发生VAP患儿基线资料比较(见表1)

2.3 VAP发生的影响因素分析 以SP合并RF患儿MV治疗过程中是否发生VAP为因变量(未发生=0，发生=1)，将表1中差异有统计学意义指标作为自变量，纳入Logistic进行多因素回归分析，结果显示，年龄、早期应用抗生素、PCIS、气管内吸引次数、MV时间、血pH值均为VAP发生的独立影响因素(P<0.05)。见表2。

表1 发生与未发生VAP患儿基线资料比较

表2 VAP发生的影响因素分析

3 讨论

3.1 SP合并RF患儿的VAP发生情况 VAP是MV多发、严重并发症，可导致病人病情加重，引起脱机困难，增加病人死亡风险，其严重性已引起临床足够重视，但其发生率仍较高[5-6]。国内相关研究显示，PICU患儿MV后VAP发生率较高，为24.50%[7]。本研究结果显示，SP合并RF患儿MV治疗过程中VAP发生率为25.33%，略高于上述报道，其原因可能在于本研究对象为SP合并RF患儿，患儿病情普遍较严重、机体抵抗力更差，导致VAP发生率升高。目前，导致PICU SP合并RF患儿MV治疗过程中发生VAP的风险因素鲜有研究报道，因此分析其风险因素对疾病的防治具有重要意义。

3.2 年龄对SP合并RF患儿发生VAP的影响 本研究结果显示，年龄是SP合并RF患儿MV治疗过程中VAP发生的独立影响因素，其中年龄>3岁患儿发生VAP的风险是年龄≤3岁患儿的0.425倍。分析其原因在于，SP合并RF患儿普遍存在免疫力降低，且患儿年龄越小，其器官及免疫系统发育成熟度越低，对生理及环境变化的适应能力越差，导致机体抵抗致病菌侵袭的能力减弱，VAP的发生风险越高[8-9]。

3.3 应用抗生素对SP合并RF患儿发生VAP的影响 本研究发现，早期应用抗生素可导致SP合并RF患儿VAP发生风险明显增加，和东阳等[10]针对体外循环下心脏手术儿童的一项研究发现，术前抗生素使用情况也是VAP发生的危险因素。支持本研究结果。这是因为早期应用抗生素的目的在于预防感染，但同时也会对机体正常菌群的生存环境造成一定破坏，增加致病菌定植的风险，最终导致VAP发生率升高[11-12]。

3.4 MV时间对SP合并RF患儿发生VAP的影响 相关研究显示，MV时间和人工气道建立方式是MV病人发生VAP的影响因素[13]。本研究也发现MV时间延长会明显增加SP合并RF患儿VAP发生风险，与上述报道结果一致，这是因为MV属于侵入性操作，可造成器官结构破坏，损伤气道黏膜的纤毛清除功能，从而导致呼吸道分泌物难以正常排出，随着MV时间延长，致病菌就越容易定植在气管插管的表面，最终增加感染发生风险[14-15]。但本研究中置管方法并不是VAP发生的影响因素，与上述报道存在一定差异，且有报道指出再次插管是ICU行MV病人发生VAP的影响因素[16]，而本研究中置管次数对VAP的发生无明显影响，造成以上差异的原因可能在于研究对象不同、本研究样本量偏少，未来工作中仍需加大样本量进一步探讨。

3.5 气管内吸引对SP合并RF患儿发生VAP的影响 本研究发现，气管内吸引次数每天≥5次会导致SP合并RF患儿VAP发生风险提高3.351倍，其原因在于：气管内吸引是PICU患儿护理中的常规操作，虽然能促进呼吸道分泌物排除，但也会引起局部气道的损伤，特别是频繁的气管内吸引，会增加患儿痛苦，刺激痰液量分泌增加，导致增加致病菌进入呼吸道的概率，从而增加感染发生风险[17-18]。

3.6 血pH值及血糖对SP合并RF患儿发生VAP的影响 血pH值为VAP发生的独立危险因素，与唐江利等[7]研究结果一致。PCIS是反映患儿病情的指标[19-20]，其值越高表示患儿病情越轻，机体免疫力受疾病的影响越小，抵抗致病菌的能力越高，有助于预防感染。通过此次研究，本研究认为临床应针对上述因素影响开展针对性护理干预，如加强病房环境管理及机械通气管理，适当降低气管内吸引次数，同时对于满足脱机条件的患儿应尽早脱机，以降低感染风险。相关研究表明，ICU机械通气病人中应激性高血糖VAP显著增加伴血流感染发生风险[21]。本研究中发生VAP的SP合并RF患儿血糖水平高于未发生VAP患儿，但并不是VAP发生的独立危险因素，其原因可能在于其血糖水平升高并不明显，可能是应激性相对较低，不足以引起明显的血糖水平升高。

4 小结

PICU SP合并RF患儿MV治疗过程中存在较高VAP发生率，PCIS、年龄、早期应用抗生素、气管内吸引次数、MV时间、血pH值均为VAP发生的影响因素，临床应根据危险因素加强针对性护理干预，以预防VAP发生。