持续质量改进降低造血干细胞移植患儿双腔耐高压PICC堵管发生率的研究

石 洁，侯雅真，陆婧媛，蔡志云，林玉凤，鹿全意

异基因造血干细胞移植(allogenic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)是指对病人进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供者的造血干细胞经静脉输入到病人体内，使之重建正常的造血和免疫功能的一种治疗手段，已被广泛应用于白血病、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤以及地中海贫血、再生障碍性贫血等功能障碍性疾病[1]。安全有效的静脉通路是移植成功的重要保障，承担着输注化疗药物、静脉营养、抗生素以及输血、血样采集等任务。近年来，越来越多的双腔型经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)被应用于allo-HSCT病人，其在安全性、实用性及舒适性方面均优于传统的锁骨下双/三腔中心静脉导管(central venous catheter，CVC)[2-3]。然而，双腔型PICC堵管发生率高达46%[4]，在儿童病人中发生率更高。堵管的发生严重影响治疗的连续性，再次置管增加患儿痛苦的同时也会增加医疗费用，影响患儿家属满意度。

持续质量改进(CQI)是在全面质量管理的基础上发展起来的，以系统理论为基础，强调持续的、全程的质量管理，在注重终末质量的同时更注重过程管理、环节控制的一种质量管理理论[5]。目前，CQI已用于多项护理质量改进研究，并取得了良好效果[6-7]。本研究探索了持续质量改进降低造血干细胞移植患儿双腔PICC堵管的应用效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽取在本院血液科行allo-HSCT的儿童病人作为研究对象，采用历史对照，将2018年1月1日—2019年12月31日进入移植仓的患儿设为对照组(37例)，2020年3月1日—2021年12月31日进入移植仓的患儿设为干预组(61例)。纳入标准：①年龄小于12岁；②为行造血干细胞移植置入双腔PICC；③置管至拔管均能全程追踪随访；④移植期间患儿照顾者有一定的阅读理解、沟通能力。排除标准：①因移植并发症治疗无效死亡而拔管的患儿；②因堵管以外的导管并发症而拔管的患儿。所有研究对象均由其监护人签署知情同意书。共纳入患儿98例，均诊断为重型地中海贫血，两组患儿在性别、年龄、体质指数(BMI)以及穿刺血管、导管末端位置等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。在穿刺次数方面，对照组和干预组差异有统计学意义。具体结果见表1。本研究经厦门大学附属中山医院伦理委员会批准。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 ①置管方法及人员资质：统一由PICC专科门诊组长操作，另一名PICC专科护士进行辅助。采用标准化置管操作流程，在B超引导下使用赛丁格技术穿刺置管，置管过程中采用心电定位技术辅助初步判断导管尖端位置，置管后通过胸部X线确定导管的尖端位置[8]。②导管材料：使用5Fr双腔耐高压中心静脉导管(由美国巴德公司生产，两个腔道的末端分别为红色和紫色)，导管末端均使用无针正压输液接头。③PICC维护人员资质：遵照静脉治疗护理技术操作标准化程序[9]，在科内经总带教考核合格后的护士均可进行维护操作。④PICC冲封管方法：对使用的管腔进行脉冲式正压冲封管，若两个管腔均被使用，则依次冲封管。使用20 mL注射器抽取15 mL生理盐水对使用管腔进行脉冲式冲管，再使用10 U/mL的肝素盐水进行正压封管；⑤PICC冲管频率：每次输液前检查导管回血情况后进行冲管。输液结束后进行冲管。每次输注血制品、TPN等高黏滞药物后进行冲管。各种原因如剧烈呕吐、咳嗽、哭闹导致导管回血时进行冲管。治疗间歇期每7 d冲管1次。经导管采血或其他原因更换新的输液接头后进行冲管。

1.2.2 干预组 在对照组的基础上，给予持续质量改进干预，具体实施如下。

1.2.2.1 成立持续质量改进管理小组 由血液科护士长担任组长，引入PICC专科门诊组长为副组长，下设组员7人，均为血液科移植区护士。组长和副组长负责活动监督、培训及考核，并针对组员反馈的问题及考核结果进行不断改进。

1.2.2.2 针对双腔PICC堵管问题进行根因分析 回顾性分析对照组病例资料，双腔耐高压PICC堵管率为32.4%。造血干细胞移植儿童PICC堵管发生率高的原因包括人员因素(移植护士未接受规范化中心静脉导管维护培训)、治疗因素(移植过程中连续长时间泵入黏稠度高的药物，如环孢素A、静脉高营养等)、导管因素(选择的PICC导管不具有防回血功能的瓣膜)、手法因素(双腔依次冲封管可因一腔冲管时的压力导致另一腔回血)及病人因素(患儿年龄小、易哭闹、配合度差)等。

1.2.2.3 制定预防堵管的改进措施 分别从要素质量及环节质量两方面制定改进措施。要素质量：①分期安排移植区护士至PICC专科门诊进行导管维护的集中实训，由PICC专科门诊组长负责考核，考核合格者可获得院内认证的中心静脉导管维护资格证；②升级导管引进末端瓣膜式PICC，该导管仍为美国巴德公司生产，在原导管的管腔末端加入瓣膜设计，瓣膜可起到防止回血，降低血栓性堵管的发生率[10]。环节质量：①改变冲管手法，无论管腔是否被使用，使用生理盐水对两个管腔同时进行单手脉冲式冲管及正压封管[11]；②增加冲管频率，当通过PICC连续输注药物时，在对照组冲管频率的基础上增加1次20：00的定时冲管频率；③有计划的交替使用管腔，当持续泵推环孢素A时，单日使用末端为红色的管腔，双日使用紫色末端管腔。后期监管：由护士长每周1次通过查看PDA护理执行记录了解定时冲管情况、现场查看管腔按计划使用情况及通畅情况、考核移植区护士单手双腔同时冲封管操作手法，并定期反馈，进行持续改进。

1.2.3 结果指标

1.2.3.1 PICC堵管发生率 判断标准如下。①通畅：抽取有回血、推注液体顺利，液体滴速每分钟≥100滴；②堵管：回抽无回血或回血不畅；输液时滴速缓慢；无法冲洗导管或经导管输液；使用电子输液装置多次发出堵塞报警[12]。计算公式如下：统计周期内堵管发生率=(统计周期内堵管次数/统计周期内带管人数)×100%。若同一条导管反复发生2次堵管，则计为2次。

1.2.3.2 PICC堵管所致非计划性拔管发生率 判断标准如下：发生堵管后经处理仍无法继续使用而需要提前拔除。计算公式如下：统计周期内堵管所致的非计划性拔管发生率=(统计周期内因堵管导致的非计划性拔管例次/统计周期内置管总例数)×100%[13]。

1.2.3.3 造血干细胞移植患儿照顾者满意度 采用本院统一制定的住院病人满意度调查表，该调查表信度系数：Cronbach′s α系数=0.977(>0.9)，效度系数：Bartlett球性度检验显示KMO值=0.961(>0.9)，提示该调查表信效度良好。在患儿计划出院前通过云随访平台发送至照顾者手机上，并在出院时查看填写情况，若填写未完成，则面对面指导患儿照顾者在手机上进行填写并提交，以达到100%的回收率。

2 结果

2.1 移植儿童双腔PICC堵管发生率比较 对照组发生堵管12例，堵管发生率32.4%，其中4例经溶栓处理后复通，其余8例复通失败予拔管处理。干预组发生堵管8例，堵管发生率13.1%，其中6例经溶栓处理[14]后复通，2例从移植舱迁至普通病区后分别于移植+28 d、+32 d发生堵管，经复通失败后予以拔管，改用外周留置针完成后续治疗后出院。两组堵管发生率及因堵管导致的非计划性拔管发生率比较差异有统计学意义，见表2。

表2 两组堵管及堵管所致非计划性拔管发生情况比较 单位：例

2.2 造血干细胞移植患儿照顾者满意度比较 干预后患儿照顾者满意度较干预前有所提高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患儿家属满意度比较 单位：分

3 讨论

3.1 造血干细胞移植患儿双腔PICC堵管发生情况 本研究对照组堵管发生率为32.4%，高于施如春等[15-16]在肿瘤病人中报告的堵管发生率，也高于王静等[17]在干细胞移植成人病人中的堵管发生率，但远低于韩娟等[4]报告的对照组双腔耐高压PICC的堵管发生率。本研究干预组堵管发生率为13.1%，与王莉莉等[18]开展品管圈活动后单腔耐高压PICC堵管发生率降至12%较类似。考虑原因主要与不同研究对象有关。本研究对象均为allo-HSCT患儿，造血干细胞移植用药方案复杂，与肿瘤病人不同，除了化疗药物以外，还需要大量输注血制品及静脉营养等大分子物质，此外，在干细胞输入患儿体内直至达到稳定植入的一段时间内，需要24 h匀速泵入抗排斥药物环孢素A，该药物辅料之一为聚氧乙烯蓖麻油，容易沉积于导管内壁，导致管腔变窄引起非药物性堵管[19]。其次，本研究对象均为儿童病人，与成人移植病人相比，儿童配合度较差，易哭闹，导致胸腔压力增大，易引起导管回血，导管并发症概率远高于成人[20]。本研究结果提示儿童移植病人的PICC堵管发生率高于其他人群，应引起护理人员的重视。

3.2 持续质量改进可有效降低造血干细胞移植儿童双腔PICC堵管发生率 持续质量改进是以全面质量管理为基础，注重过程管理、环节控制的科学管理方法，其优点是在于将常规技术予以改进并根据临床需求及时变化，以达到护理质量的规范化、标准化、制度化，从而提高护理质量。本研究针对造血干细胞移植患儿的PICC质量管理成立持续质量改进小组，小组由护士长担任组长，外请PICC专科门诊组长为副组长，成员包括7名移植护士，明确了项目指导、监督、实施及监管等责任，以保障质量持续改进工作的平稳进行。

3.2.1 要素质量改进在持续质量改进中具有重要意义 ①PICC专科护士参与持续质量改进。既往研究表明，以PICC专科护士为主导的多学科合作有利于提升静脉导管的质量控制水平[21]。本研究在持续质量改进小组中引入PICC专科门诊护理组长为副组长，负责导管维护及健康教育方面的培训、考核，并对合格者颁发院内认证的静脉导管维护资格证，以达到PICC维护质量的规范化和同质化；另一方面，由于目前的静脉导管维护操作专家共识主要针对单腔PICC，涉及双腔导管的内容较少，PICC专科护士通过查阅文献，针对双腔PICC及造血干细胞移植治疗的特点，能从专业角度提出预防堵管的最佳解决方案。②提高护理人员的静脉导管维护能力。护理人员是PICC维护的主要执行者，其维护能力是病人静脉治疗质量的关键因素[22]。本研究通过对护士进行规范化培训，并对合格者发放静脉导管维护资格证，可促进护士操作技能水平的提高，达到导管护理质量的标准化、规范化。与孙莉等[23]研究结果一致。③末端瓣膜式双腔PICC能降低血栓性堵管。一项系统评价显示，与末端开口导管相比，三向瓣膜式导管在减少堵管方面具有优势[24]。而三向瓣膜式导管都为单腔导管，无法满足造血干细胞移植的输注需求。近年来研究表明，新型的末端瓣膜式双腔PICC能有效减少血液反流，在降低堵管率方面具有优势。本研究干预组采用新型末端瓣膜式双腔PICC，与对照组相比，仅需要用生理盐水冲封管，在降低堵管率的同时，可减少护士的工作量，也降低了移植患儿在细胞极期肝素封管带来的出血风险。

3.2.2 环节质量控制是降低堵管发生率的关键 ①计划性交替使用管腔对堵管发生率的影响。本研究干预组按计划交替使用不同管腔进行环孢素A的输液泵输注，能有效避免长期使用同一管腔推注药物引起药物在管腔内壁沉积，导致管腔逐渐狭窄，推注阻力越来越大，最终完全堵管。该结论与赵静等[25]研究结果一致。建议对于其他需要长期输注大分子、脂类物质的病人，如癌症末期、入住重症监护室的病人，也可使用本方法，如在不同颜色的管腔末端标明单日使用、双日使用来达到交替使用的目的，来降低堵管发生率。②不同冲管频率对堵管发生率的影响。目前对持续输液阶段的冲管频率尚无科学、权威的统一规范。本研究在连续输液期间，采用每12 h 1次的冲管频率，既降低了双腔耐高压PICC的堵管发生率，又不会显著增加护理工作量，与韩娟等[4]研究结论一致。与国内其他研究者相比，唐秋兰等[26]对置入CVC的ICU病人研究发现，每8 h 1次的冲管频率可有效降低堵管率，与每12 h 1次或不冲管相比差异有统计学意义；李爱敏等[27]研究认为，在持续泵入化疗药期间，应对耐高压双腔导管严格执行每8 h1次的冲管频率。与本研究结论不太一致，考虑原因可能与CVC的材质更易发生堵管以外[19]，随着静脉输液治疗技术规范的推动，配合正确的冲封管手法，较低的冲管频率就能达到彻底冲洗导管的效果[18]，从而降低药物性堵管的发生率。③不同冲管手法对堵管发生率的影响。本研究对照组在输液结束后，仅对使用中的管腔进行冲封管，产生的正压可能导致另一腔导管回血而堵管[28]。本研究干预组使用生理盐水单手双腔同冲手法[11]，同时脉冲，同时停止，同时拔除注射器，正压输液接头瞬间产生的正压进一步起到挤压导管预防回血，降低了血栓性堵管的发生率。

3.3 PICC穿刺次数对堵管发生率的影响 本研究干预组和对照组穿刺次数比较差异有统计学意义。重型地中海贫血患儿年龄小，血管细，配合度差，置管难度较大[29]。本研究所有病人均由同一名静疗专科护士行置管操作，随着置管经验的增加、置管辅助装置的使用[30]，一次穿刺成功率逐渐提高，对照组和干预组穿刺次数存在差异。既往研究报告的PICC穿刺次数与导管并发症的关系，主要与导管相关性血流感染以及导管相关性血栓有关[31-32]，PICC穿刺次数是否与堵管相关，需要通过大样本的随机对照研究进一步证实。

4 小结

综上所述，持续质量改进作为一种科学、有效的质量管理方法，能有效降低造血干细胞移植患儿双腔PICC的堵管发生率及堵管所致的非计划性拔管发生率，从而提高患儿家属的满意度。由于本研究对象病种单一，均为行异基因造血干细胞移植的重型地中海贫血患儿，研究结果具有一定的局限性。此外，本研究仅在移植病区中开展，干预组2例堵管所致的PICC非计划性拔管均发生在患儿从移植病区迁入普通病区后，如何将持续质量改进延伸到普通病区的护理质量管理中是今后的研究方向。