慢性心力衰竭专科护理门诊的构建与效果评价

王林霞，叶 琴，耿 丽，胡 柳

慢性心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下[1]。大多数急性期症状缓解的病人出院后，由于无法得到专业的延续护理，遵医依从性降低，心力衰竭危险因素控制能力减弱，从而导致心力衰竭症状反复发作，多次住院、生活质量降低，社会、家庭经济负担增加[2]。专科护理门诊在很大程度上可以满足出院病人的延续护理，提高慢性病管理效果，因此自1997年以来我国各种专科护理门诊也得到了较快的发展[3]。2017年《中国护理管理》研究调查全国330家三级医院开设护理专科门诊排名前5位的是：经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)、伤口/造口、糖尿病、围生期、腹膜透析门诊[4]。心血管护理门诊未根据心血管病种进行专科划分[5]。本院于2018年6月开设心力衰竭专科护理门诊，以期解决慢性心力衰竭病人的延续护理需求，减少病人再次住院率，提高病人生活质量。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2019年12月在本院治疗后出院的慢性心力衰竭病人为研究对象，采用便利抽样的方法将2019年1月—2019年6月治疗后出院的200例病人作为对照组，2019年7月—2019年12月治疗后出院的 200例病人作为观察组。纳入标准：①符合“2016ESC慢性心力衰竭诊断标准和治疗指南”诊断标准的慢性心力衰竭病人；②具备正常的认知功能；③年龄18～75岁；④自愿参与本研究。排除标准：①存在其他严重疾病(如癌症晚期)的病人；②同时合并可能导致反复入院的其他系统疾病者；③不能坚持，主动提出退出者；④有精神异常或痴呆者。研究对象均签署知情同意书，并通过医院伦理委员会批准。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较 单位：例

1.2 方法 对照组病人出院前由主管医生预约门诊复诊时间，复诊频率为每月1次。责任护士告知复诊要求、目的和出院后自我管理注意事项。观察组出院后在心力衰竭专科门诊复诊的基础上实施专科护理门诊服务。具体内容如下。

1.2.1 成立心力衰竭专科护理门诊小组 由心力衰竭治疗中心病房护士长、门诊护士长和2名心力衰竭专科护理门诊护士组成，制定专科护理门诊职责、工作制度和工作流程，每季度召开小组会议。

1.2.2 心力衰竭专科护理门诊护士的选拔 ①基本条件：本科及以上学历，副主任护师，N3级护士及以上，心血管专科工作15年以上，心力衰竭病房工作5年以上，取得院内心力衰竭专科护士资质证书。②考核：由心力衰竭中心主任、心力衰竭专科小组组长、门诊护士长组成小组面试；通过心力衰竭专科门诊护士理论及实践考核，考核合格后颁发心力衰竭专科护理门诊护士证书。

1.2.3 心力衰竭专科护理门诊工作模式 由2名心力衰竭专科护理门诊护士每周二、周三全天轮流出诊，上午与心力衰竭门诊专家一起出诊，下午独立出诊。

1.2.4 心力衰竭专科护理门诊工作流程(见图1)

图1 心力衰竭专科护理门诊工作流程

1.2.5 心力衰竭专科护理门诊工作内容

1.2.5.1 专科评估 根据《成人急性心力衰竭护理实践指南》制定心力衰竭门诊病人专科评估表[6]，评估病人心力衰竭症状、体征及诱发因素。

1.2.5.2 自我管理技能指导 使用郭金玉等[7]编制的心力衰竭病人自我管理量表评估病人及家属对心力衰竭疾病知识掌握程度和居家自我管理能力。发放心力衰竭管理手册、个性化药物指导单、运动康复指导单、饮食营养指导单。指导病人及家属自我管理方法和技能，正确测量血压、心率、体重，并记录在心力衰竭管理手册上。教会病人评估心力衰竭加重预警症状和体征。根据就诊和评估结果发放。

1.2.5.3 线上和线下健康教育 线下健康教育形式为在门诊会议室集中授课，频率为每周1次。线上健康教育形式以在微信群进行腾讯会议直播、发送心力衰竭疾病知识和自我管理方法科普为主，每周由心力衰竭治疗中心医生和心力衰竭护理门诊护士以腾讯会议的形式举行线上的心力衰竭课堂。健康宣教内容包括药物、饮食、容量管理、运动、康复、心理等。

1.2.5.4 建立健康档案 在“中国心力衰竭中心数据填报平台”录入数据，并在本院心力衰竭病人管理系统建立病人档案。 对未按时复诊随访的病人进行电话提醒。本市病人复诊时间为出院后3个月内每2周1次，此后6个月、1年、2年门诊复诊；市外病人复诊时间为出院后6个月内每月1次，此后1年、2年门诊随访。

1.2.5.5 质量评价 制定“心力衰竭专科护理门诊质量评价标准”，护理部每月对护理门诊和专科护士的工作质量和服务进行督导并评价，包括工作内容完成情况和病人满意度，纳入专科护士的绩效；针对问题进行分析并持续改进。

1.3 观察指标

1.3.1 心力衰竭病人生活质量 对两组病人在出院前和出院6个月后进行明尼苏达心力衰竭生活质量问卷调查。明尼苏达心力衰竭生活质量问卷(Minnesoda Living with Heart Failure Questionnaire,MLHFQ)由Rector等开发,具有良好的信度和效度[8],是针对心力衰竭的研究工具,使用0～5分Likert 6级评分法,有3个维度:症状维度8个条目，身体活动维度8个条目，情感维度5个条目。分值越低表明生活质量越高。

1.3.2 心力衰竭病人自我护理能力 对两组病人在出院前和出院6个月后自我护理指数量表(Self-Care of Heart Failure Index,SCHFI v6.2)进行评分。SCHFI v 6.2自评量表是由Riegeld等[9]于2004年由自我管理量表(Self-Management of Heart Failure)发展而来，2012年由北京护理学院郭金玉等[7]进行汉化并进行信效度评价，其Cronbach′s α系数为0.836，用于评估心力衰竭病人自我护理状况，采用Likert 5级评分法，分别计0～4分。包括3个亚量表：①自我护理维持，包括治疗依从性和症状监测共10个条目；②自我护理管理，包括症状识别、症状处理、处理后评价共6个条目；③自我护理信心，包括自我护理维持信心及自我护理管理信心共6个条目。分数越高说明病人的自我护理能力越强。

1.3.3 再住院率 统计病人出院后3个月、6个月内因心力衰竭急性发作再住院(1次及以上)的例数。再住院率通过随访及病案信息查询获取。再住院率=因心力衰竭急性发作再次住院的例数/总例数×100%。

1.3.4 满意度 对两组病人出院后6个月进行满意度调查。满意度调查表参照戴霞等[10]研制的“护理服务满意度调查表”结合心力衰竭护理门诊制定。内容包括服务态度、病情评估能力、沟通方式、帮助解答的及时性、责任心、健康教育的内容、健康教育信息符合需求程度、专业知识技能、服务便捷程度、工作效率共10个条目，每个问题采用5级评分，很满意、满意、一般、不满意、很不满意分别赋予5分、4分、3分、2分、1分，总分50分为非常满意，40～49分为满意，30～39分为一般，29分以下为不满意。

1.4 统计学方法 采用SAS 9.4统计软件进行数据分析，行t检验和χ2检验，检验水准α=0．05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3 讨论

3.1 开展心力衰竭专科护理门诊满足了心力衰竭病人延续护理的需求，提高了病人生活质量 2018版心力衰竭诊疗指南强调心力衰竭服务的重点向慢性病预防、诊断、纠正不良生活习惯、筛选危险因素、提高疾病自我管理能力等方面转移[1]。有文献报道，医护协作型心力衰竭护理门诊可改善病人生活质量[11]。本研究通过心力衰竭专科护理门诊一对一地对病人进行评估、教育、指导，督促病人每天做好自我监测记录，为心力衰竭专科医生提供依据，使治疗方案最优化，进而提高临床疗效，心功能得到改善。从表2可见，观察组生活质量提高，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)。本研究结果也与Knox等[12]对33个研究进行荟萃分析得出通过医疗管理可以改善心力衰竭病人生活质量的结论较为一致。

表2 两组病人干预前后生活质量评分比较 单位：分

3.2 开展心力衰竭专科护理门诊提高了病人自我护理能力，降低了再住院率 有文献报道通过规范、持续的出院后随访管理、护理支持，可以促进病人健康相关行为形成，提高病人的治疗依从性和疾病管理能力[13]。心力衰竭病人在医院内完成诊断治疗护理服务，症状能较快缓解和控制。出院后疾病管理责任转移到自身或家属，让病人在住院期间掌握自我管理是一件不容易的事情。而心血管专科医疗门诊量大，心力衰竭病人出院后得不到充分的评估指导。心力衰竭专科护理门诊可促使病人与专科门诊护士保持长期的联系，提供专业指导和健康咨询、运用各种有效方式提醒和督促执行医嘱，是提高病人治疗依从性、疾病自我护理能力的重要措施[14]。本研究中专科护理门诊护士通过评估病人自我护理能力，分析病人自我护理弱点并进行健康教育，发放心力衰竭管理手册，从药物、饮食、运动、心理、戒烟等全方位制定疾病自我管理处方[15]，提升了病人自我护理能力。从表3可见，观察组病人自我护理能力更高(P<0.01)。而自我护理能力提高，心力衰竭症状得到有效控制，使病人认识到良好的自我监测、自我管理是生活质量提高的保证，因此形成良性循环。从表4可见，观察组出院后3个月、6个月内再住院人数较对照组明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，与胡蕾等[11，16]研究结果类似，也达到国家心力衰竭中心的要求[17]，对预防或延缓心力衰竭的发生、发展，减轻病人的痛苦和经济负担有积极作用。

表3 两组病人干预前后自我护理能力评分比较 单位：分

表4 两组病人出院后3个月、6个月再住院率比较 单位：例(%)

3.3 开展心力衰竭专科护理门诊提高了病人满意度 开展心力衰竭专科护理门诊满足了心力衰竭病人出院后延续护理的需要，表5显示，实施心力衰竭专科护理门诊后病人满意度高于实施前，差异有统计学意义(P<0.05)。这主要是因为病人若未能在预约时间到心力衰竭门诊复诊，心力衰竭护理门诊护士可通过心力衰竭管理系统筛查到所有未如期随访的病人信息，进而电话提醒病人按时复诊。通过一对一健康评估、咨询、门诊课堂、微信群、腾讯课堂等多种方式教育，为病人提供细致全面的护理方案，减少病人出院后无法与专业医护人员取得联系的顾虑，缩短了住院时间、降低了住院费用[18]。还由于在康复指导中给予病人较多的无偿服务，提高了病人对治疗建议的依从性，降低了病人的就医成本，提高了病人满意度[19]。

表5 两组病人满意情况比较 单位：例(%)

4 小结

专科护理门诊是保证出院后延续护理的一种必要形式。实践证明，心力衰竭专科护理门诊在提高病人生活质量、疾病自我护理能力和病人满意度，降低再住院率等方面取得了明显效果。但也受到了地域的局限性，为了使市外的心力衰竭病人能得到更便捷的护理服务，我们已初步依托互联网技术，结合目前的经验开发线上护理门诊，使更多的心力衰竭病人享受全面、便捷、优质的延续护理服务，为实现健康中国战略目标发挥作用[3]。