针灸联合康复训练治疗脑卒中后肌痉挛的研究现状

张乃嘉 高汉义

1.潍坊医学院康复医学院，山东潍坊 261000；2.潍坊医学院附属医院康复医学科，山东潍坊 261031

脑卒中是一种对人类身心健康具有严重威胁的疾病，其临床表现主要有半身不遂、口舌歪斜、偏身麻木、突然昏仆、语言障碍等。痉挛是脑卒中进入恢复期后，甚至在急性期就出现的常见病理现象，脑卒中患者一旦发生肢体痉挛，将严重影响患者的运动功能、日常活动能力和生活质量，大大延长了患者的康复进程。因此，肢体痉挛的早期干预对脑卒中患者肢体功能的康复起着至关重要的作用，其中针灸联合康复训练对脑卒中后肌痉挛的治疗具有重要的现实意义，对患者肢体功能的康复发挥着尤为重要的作用[1]。基于此，本研究以近几年脑卒中后肌痉挛的临床研究为切入点，探讨针灸联合康复训练对脑卒中后肌痉挛的治疗作用，为后期的深入研究提供参考。

1 脑卒中后肌痉挛的概述

1.1 现代医学对脑卒中痉挛性瘫痪的认识

脑卒中，也称中风，根据脑卒中诱因不同，可将其分为脑出血性卒中、脑缺血性卒中。不管为何种类型的脑卒中，病发前均不具备可预测性，而且脑卒中病死率较高，一旦发病，将会严重影响患者的日常生活，并且脑卒中后期会伴有明显的后遗症。多数脑卒中幸存者脑部组织均有不同程度的损伤，不仅会引发半身不遂、口舌歪斜、语言障碍等症状，甚至可能会引发癫痫、抑郁症、中风后痉挛性瘫痪等。

现代临床研究发现[2]，大脑运动神经元受损，导致人体运动机能失控，可能会引发痉挛，即运动神经元受损，使牵张反射过度活跃，肌肉牵张紊乱而过度收缩，在肌肉收缩进入亢进程度后，便产生了痉挛。肢体痉挛症状并不是局部神经受损引起的，而有可能是由运动神经元区域受损所引起；人体局部痉挛是一种肌肉异常状态，多由于兴奋性无法抑制条件下的肌肉过度收缩导致。

1.2 脑卒中后肢体痉挛性瘫痪发病特点

祖国医学中并无“脑卒中”概念，根据其临床表现形式，中医将脑卒中后肢体痉挛性瘫痪归属于“筋痹”“痉证”“中风”等范畴。临床表现主要为筋肉拘急、肢体痉挛、屈伸不利等。如果长期内伤积损，劳逸失度、外邪侵袭等诱因可能会引发脑脉痹阻或血溢脉外，最终可能会损伤脑髓神经，出现昏仆、半身不遂、语言障碍等症状。中风后，患者会出现气血逆乱、血行受阻、脉气失调，患侧肢体阴阳气血失衡、阳缓阴急等气血紊乱等状态，致使患者运动机能受影响，出现肢体挛急[3]。针刺疗法是我国中医学中独有的疗法，有研究证实[4]，针灸在治疗脑卒中后肢体痉挛性瘫痪过程中，有独特优势，临床效果显著。

2 脑卒中后痉挛性瘫痪的发病机制

根据脑卒中的发病情况，不同类型的脑卒中病理机制有明显差异，且较为复杂。其中缺血性脑卒中发病关联的信号通路主要涉及脑组织能量代谢障碍、兴奋性氨基酸毒性作用、氧化/硝化应激、炎症反应、细胞凋亡、细胞自噬等[5]；通过分析现阶段脑卒中后偏瘫痉挛状态发病机制的相关文献，其临床研究的重点多集中于以下几个方面。

2.1 运动神经元兴奋性增高

由于外界的刺激作用，使脑部运动神经元受损，并打破了中枢运动抑制系统原有的平衡状态，脊髓前角α运动神经元、γ运动神经元间的相互制约作用会减弱，α-γ环路活动频次会增加[6]；致使梭内肌张力增加，肢体肌肉处于紧张状态，肌肉活跃度增强，引发脑卒中后痉挛性瘫痪，速度依赖性牵张反射增强是脑卒中后痉挛瘫的主要特征。

2.2 细胞凋亡

有研究显示[7]，脑卒中后神经细胞受损的关键机制是细胞凋亡。缺血性卒中后，机体会产生氧自由基，其表达量超过机体消除能力时，产生氧自由基累积，过量的氧自由基会对线粒体脱氧核糖核酸造成一定损伤，进而对氧化磷酸产生抑制作用，导致三磷酸腺苷在短时间内快速降低，质膜钙泵衰竭，大量的神经元钙为有钙依赖性的蛋白酶提供了生存条件，多种信号途径的激活诱导了氧化应激的联级反应，形成凋亡小体[8]。

2.3 神经递质

在调节痉挛过程中[9]，神经递质中氨基酸的重要作用不容忽视，一种是兴奋性氨基酸，如谷氨酸、天门冬氨酸等，另一种是抑制性氨基酸，如甘氨酸、γ-氨基丁酸等。兴奋性氨基酸和痉挛的关联性较高，当兴奋性氨基酸处于兴奋状态时，会激活其受体，使神经元快速进入持续性兴奋状态，引发肢体痉挛[10]。因此，兴奋性氨基酸过多或抑制性氨基酸过少，都有可能导致出现痉挛状态。针刺作用可通过神经体液途径，神经负反馈性调整脑内代谢状态，促使兴奋性氨基酸表达量降低，抑制性氨基酸表达量升高，从而起到缓解肢体痉挛的状态。

2.4 肌梭的过度活跃

肌电生物反馈是通过处理肌电信息，并将其转化为可视信号，通过可视信号的训练来刺激患者有意识地控制自我活动；脑卒中患者在大脑受损后，神经肌纤维信号传导途径受阻，脊髓兴奋-抑制平衡状态打破，大脑无法支配异常活动的肌张力，而脊髓前角的运动神经元依然受到兴奋性二级牵张感受器易化作用，致使肌肉紧张性应激，出现肌张力升高，肌梭反射性亢进，致使肌痉挛发生。针灸的刺激作用可实现对肌张力的调整，通过生物反馈刺激本体感觉神经肌肉信号传导，可积极改善患者肌痉挛状态，平衡肌张力。

在梭内肌纤维、Golgi腱器官的协同作用下，肌肉会出现有规律的控制-收缩平衡，即梭内肌纤维、Golgi腱器官共同作用形成了具有传导机制的肌张力。当肌肉牵拉导致肌梭长度发生变化时，初级感觉末梢受到刺激，肌肉会出现收缩反应。

2.5 轴突侧芽生长

脑卒中患者的后期康复训练以中枢神经系统重组和大脑可塑性理论为基础，通过针对性、适应性训练及针灸的刺激作用可激活“休眠”状态的神经突触或促使受伤的神经细胞轴突末端出现新突触，从而刺激大脑皮质功能区再次进行“模式整合”；针灸可刺激大脑皮层相应运动区的血氧供应，改善、修复脑细胞神经元修复及细胞能量代谢平衡，激活休眠的神经突触，并诱导轴突侧芽的生成，其针刺部位主要以患部周围取穴和调整阴阳取穴为主，促使肌肉和关节运动向大脑负反馈的发生神经冲动。动物实验表明[11]，损伤上肢运动神经元后，大脑、脊髓都会出现传入性侧芽生长现象，传入性轴索芽生会使其附着的抑制性突触转变为兴奋性突触，导致脊髓反射进入亢进状态。

2.6 其他作用机制

大脑神经元单胺神经递质的表达量可诱导脑组织能量代谢平衡，针灸刺激可通过调节神经递质的表达量，从而实现对能量代谢的调节。动物实验表明[12]，针刺作用可增加脑组织中单胺类神经递质的表达量，即去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺等。临床研究发现[13]，通过不同针刺作用，痉挛性偏瘫的患者运动神经兴奋性有明显变化，即患者脊髓H/Mmax表达量降低；患者肌电图及H反射、F波均有改善作用，时限缩短。

3 脑卒中后肌痉挛的治疗

3.1 针灸治疗

中医针灸疗法的理论基础是经络腧穴理论，通过针具刺激患者的相应穴位经络，来实现治疗目的。研究[14-15]发现，头针、腹电针相结合的治疗模式，有效缓解了患者的上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛，明显改善了患者日常生活能力，相对于纯电针治疗，多种针刺模式相结合的治疗方式更有助于痉挛状态的缓解[16-17]。有学者认为[18-19]，经络不通是脑卒中后痉挛性瘫痪的主要诱因，研究人员[20-21]发现火针有助于改善脑卒中后肩手综合征，对脑卒中后痉挛性瘫痪患者偏瘫侧痉挛程度、神经功能、肢体运动能力、日常生活能力的影响较普通针刺组更有优势；即火针结合体针疗法可有效改善患肢肌张力增高的状态，有助于患者功能恢复。

施针部位以头针、腹针、筋针、眼针为主。头皮针、长期腹针（两周以上）、“腹针+康复”“眼针+中药”的疗法临床效果更明显[22-24]；腹针疗法可通过多种途径对脑卒中后痉挛性瘫痪发挥积极改善作用[25-26]。梅花针循手阳明大肠经、足阳明胃经、足厥阴肝经叩刺，通过不同时间的针刺，发现患者肢肌张力明显降低、临床疗效明显提高、患者临床症状明显改善[27-29]。就施针针法而言，平衡阴阳针法、调督阴阳针法、张力平衡针法、醒脑开窍针法等均有良好的效用；“调神柔筋”针刺法与醒脑开窍针刺法治疗缺血性卒中后下肢痉挛性瘫痪的临床疗效存在差异，从而得出“调神柔筋”针刺法运用到临床改善患者下肢痉挛效果优于醒脑开窍针刺法[30-33]。

3.2 康复训练治疗

肢体痉挛首选的治疗方式就是康复训练，即通过主动运动，使患者产生感觉冲动，促进心性感觉有效输出的提升，刺激通路上的神经元，接收正确的运动刺激，促进神经系统敏感性、反应性的提升，促进神经突触间重新形成联系，有效缓解和改善痉挛状态，进而使患者肢体功能逐渐得到恢复。运动疗法具体可分为神经发育技术、手法治疗、功能性活动[34]；相关研究[35-37]对抗痉挛治疗能否影响偏瘫肢体运动功能进行分析，采用神经促通技术、运动再学习、强制性运动训练法等康复治疗手段，患者训练后的上肢运动功能、手功能、Barthel指数显著提升；冲击疗法联合牵伸训练治疗脑卒中后痉挛性偏瘫，结果表明冲击疗法和牵伸训练可更好地降低肌张力、更有效地控制患侧肌痉挛，进而改善其运动功能和日常活动能力[38-40]。神经肌肉电刺激联合康复护理延伸训练能有效改善脑卒中后肌痉挛患者的痉挛状态。

3.3 针灸联合康复训练治疗

在治疗脑卒中后肌痉挛过程中，针灸联合康复训练治疗的成效也较为显著。有研究[41]以脑卒中痉挛状态患者为研究样本，发现“针灸+康复训练”的方式更有助于改善患者肌张力。相关研究[42-48]采用温针+康复训练、针灸结合康复训练法、Bobath结合针刺经筋结点疗法、Bobath结合醒脑开窍针法、Bobath结合电针针刺拮抗肌等多种联合方式，发现多种刺激手段相结合的方式能对患者多项生命体征有积极的改善作用。针灸和康复训练相结合的治疗手法具有明显的临床效果，能帮助患者在较短时间内恢复运动能力和生活能力。此外，这种治疗手法风险低且无药物副作用，基本适用于大部分的脑卒中痉挛性偏瘫患者。

4 小结

针灸联合康复训练对脑卒中后肌痉挛的研究有较多文献报道，但对其作用机制及循证学探讨较少，对于其针刺手法也众说纷纭；从临床效果来看，针灸联合康复训练确实能在一定程度上改善患者的临床症状，对痉挛状态的缓和也有一定帮助；但针对不同的刺激方法，不同医家临床体会各异，值得对其进行深入探究，也需要更多临床学者推广更为合理、科学的治疗方案。鉴于文献检索的局限性及研究片面性，在后期的研究中应重点关注其治疗方案的联合作用，从分子作用机制的角度阐释针灸联合康复训练治疗的作用趋势，虽然各种治疗手段使患者在临床均有一定的受益，但仍缺乏高质量、标准化的治疗方案，缺乏各种大样本的对照支持，缺乏针灸、推拿、康复为中心的综合康复诊疗方案。

综上所述，多种针灸形式联合多模式的康复训练对脑卒中患者肌痉挛的临床治疗有较高的应用价值，在深入阐述其作用机制的同时，应注意其科学性、实用性，为后期的推广应用提供临床支持。