体验式教学在医学八年制眼科实习中的实践

徐宇峰 单祎

浙江大学于2005 年创办了临床医学八年制专业，坚持“以多学科背景为基石，以岗位胜任力为导向”的人才培养特色，实行“八年一贯、两段完整”的“4+4”培养模式[1]。然而如何使学生在短学制内掌握基础知识，实现临床技能的高质量转化，一直是八年制临床医学的教学难题[2]。临床实习是由医学生培养进入住院医师培养的关键衔接，是医学生全面巩固基础知识、锻炼诊疗思维与实践临床技能的重要阶段，对今后的择业与深造具有重大影响。眼科学作为二级学科，具有内容多、专业性强、更新发展快等特点。然而，浙大八年制医学生在眼科仅有不足1 周的实习时间。在有限的课时框架内，需要科学地规划教学要点难点，巩固理论知识，激发学习热情，提高解决临床问题的能力。基于体验式教学理论，并结合网络教学与多模块数字影像资源，本院眼科教研室进行了教学模式改革的探索，取得了良好的教学效果。

1 临床医学八年制学生特点和眼科学教学现状

1.1 临床医学八年制学生特点

秉承“以多学科背景为基石，以模块课程体系为核心，以岗位胜任力为导向”的办学特点，浙大八年制医学生，前四年依托浙江大学竺可桢学院培养，可自主选择文、理、工等非医本科专业；后四年归属医学院培养，以“模块化课程”为主体，以问题导向学习（problembased learning，PBL）为驱动，围绕临床案例，展开8 个模块的学习；并分阶段推进包括“早期接触临床”“临床见习”“通—专科实习制”三个梯度的临床实践[3-4]。八年制医学生综合素质高，创新思维广，行动能力强，接受新事物快。并且没有考研升学等困扰，对学习的动力更多来自内部驱动，而非外部压力[5-7]。

1.2 临床医学八年制眼科学教学现状

眼科学隶属临床医学二级学科，具有内容多而杂、专科属性强、发展更新快等特点，是重要的必修课程。然而在八年制教学模块中，理论学习与临床实习均不足1 周时间。相比内、外、妇、儿等主干科目，临床执业医师资格考试中所占比重低，并且新大纲中无眼科学单独模块，导致学生普遍不够重视。于此同时，眼科是一门显微科学，比如裂隙灯和眼底镜的使用，不易操作与观察。医学生觉得学习门槛高、难度大，以致于对眼科学的学习往往缺乏积极性和自信心[8-9]。实习带教过程中发现部分医学生对眼科学的重要性认识不足，思想放松。眼科疾病如白内障、葡萄膜炎、青光眼、糖尿病性视网膜病变等发病率高，且与多学科关联密切，掌握一定的眼科学知识对于培养高层次、高素质的综合型医学人才至关重要[10-11]。

基于八年制医学生的特点和目前眼科学教学的现状，目前实习教学的首要任务是使医学生充分认识眼科学临床实习的重要性，激发对于眼科学的学习兴趣，发挥学生的自主性、主动性和创造性。在较短的时间内，巩固理论基础，实现实践转化，培养批判性思维与独立解决临床问题的能力。

2 以体验式教学为基础的多模式眼科学实习教学活动设计与实施

2.1 体验式教学的理论与发展

体验式教学是以学生为主体，以活动为载体，让学生通过自己的感受去领悟知识，再回归实践的教学模式，能够调动学生的积极性和主动性，提高其自主学习的能力[12-13]。它最初起源于二战时期的生存训练课。20 世纪70 年代作为一种全新的教学方法兴起于美国。卡瑞特总结了体验式教学的6 个阶段：（1）感知作为体验的开始（apperceive）；（2）进入体验环节（experience）；（3）分享体验感受（share）；（4）交流体验心得（intercourse）；（5）整合分享与交流的内容（inosculate）；（6）实践中检验体验经历、升华理论（application）[14-15]。体验式教学的形式多种多样，可以归纳为以下几种类型：（1）直观感受型；（2）动手操作型；（3）社会调查型；（4）师生置换型；（5）角色模拟型[16-17]。体验式教学是情境教学的一个延伸和完善，根据教学大纲及学生需求安排内容，提供适宜的教学环境与教育资源，以和谐的团队组合，充分调动学生做、看、论、听、思等多种感官途径，使学生从多方位、多角度进行学习。

2.2 眼科学实习运用体验式教学的必要性

体验式教学根据学生的认知特点和规律，通过创造实际的或重复经历的情境和机会，呈现或再现、还原教学内容，使学生在亲历的过程中理解并建构知识、发展能力。近年来，这种教学方法已广泛应用于医学临床教学中，并收到了很好的效果[18]。2010 年，教育部《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010—2020 年）》的文件提出要“着力提高学生的学习能力、实践能力、创新能力”。体验式教学作为一种适应时代需求的教学模式，正在被教育界普遍认同和应用[19]。结合八年制医学生的特点和目前眼科学教学的现状，非常有必要在眼科学实习中借鉴体验式教学模式。

2.3 眼科学实习教学设计

在体验式教学理论的指导下，眼科教研室经过多年的摸索与改进，总结出了一套结合网络教学及多模块数字影像资源的混合式眼科学实习策略，以医学生兴趣为中心，以任务活动为导向，其主要内容包括：（1）实习前通过线上微课进行预习，完成相应课后任务（感知）；（2）结合图像存储与传输系统（picture archiving and communication system，PACS）的多模态资源进行医患角色扮演，学习典型病例（体验）；（3）师生角色互换，进行病例点评和总结（分享与交流）；（4）真实患者接诊，锻炼临床思维（整合与实践）。在实习教学中，充分发挥医学生的主观能动性，让学生体验从“受”到“授”的转变，实现以教促学、教学相长。

2.4 眼科学实习教学实施

2.4.1 师资配备

眼科教研室设置2 名脱产教学秘书，脱产时间为6个月，统筹眼科学带教工作的设计、安排、备课、实施与评估。使临床老师有充分的时间改进带教模式，提升教学质量，从思想和行动上重视学生临床教学。同时配备2～3 名眼科学在读博士作为教学助理，辅助教学活动开展，加强与医学生的沟通与反馈。

2.4.2 线上微课设计

以教学大纲为指导，结合历年反馈意见，着眼医学生兴趣重点，借鉴八年制模块化课程，制作了5 节微课，每节时长30 min，在入科前1 周向实习生开放，分别对应每天的带教主题，包括眼科检查、视光学基础、眼前节疾病、眼后节疾病、眼科手术学。力求课程内容满足知识的有用性、对象的真实性、任务的挑战性、过程的社会性、活动的互动性等要素，引导学生的积极态度，激发学生主动学习的热情[20-22]。

2.4.3 入科培训

入科前1 周，建立包括教学秘书、教学助理及实习班级医学生在内的钉钉群，发布教学进度安排，强调实习注意事项，收集微课学习后的兴趣点与疑难点，上传课后任务与下载相关资料，使之成为师生交流，互相熟悉，增进感情，促进教学的线上新平台。入科第1 天上午由教学秘书迎接实习生，并作科室简介，分组带领学生参观眼科病房、手术室、门诊及特检室，消除新环境的陌生感，培养对科室的认同度，引发探索的兴趣感，调动学习的参与度。

2.4.4 医患角色扮演

以眼后节疾病，孔源性视网膜脱离为例，实习前医学生已通过微课了解了相关疾病的理论知识，完成了初步感知阶段。带教老师对微课内容进行简短回顾，并对学生上传的课后任务进行点评和补充。接着由老师带领，示范真实网脱患者的接诊、术前评估、交代手术相关风险及签署知情同意书，进行体验式学习。在具备了理论基础与真实情景的前提下，3 名学生1 组，1 名扮演患者，1 名扮演医生，1 名负责记录要点及视频拍摄，自行编写病例剧本，并借鉴眼科PACS 系统中，包括B 超、广角眼底照片、超声生物显微镜（ultrasonic biomicroscope，UBM）、光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）、自动视野、非接触眼压（NCT）、晶体生物测量（IOLmaster）等多模态资料进行模拟诊疗任务。

实际带教过程中，笔者发现八年制医学生开放性思维广，创新意识强，在模拟医患的访谈中能够编撰出多种多样的场景。譬如患者视网膜脱离后视力急剧下降、大面积视野黑影，表现出对于病情发展导致不可逆失明的恐惧与焦虑；又譬如患者对于手术效果有过高的预期，寄希望恢复患病前视力；亦或是患者同时具有全身其他疾患，无法耐受局部麻醉等手术风险。这些模拟场景确实反映了临床实际工作中的难点，对于老师的解答与引导也提出了更全面的要求。良好的沟通技巧是取得患者及其家属信赖的重要手段。同时带教老师平易近人的态度与良好的沟通能力，也可以使学生消除顾虑，大胆提问，活跃教学氛围，提高教学效率。

2.4.5 师生角色互换

接着进入体验式学习的分享与交流阶段，由老师挑选2～3 个典型的模拟医患访视视频，由其他组学生扮演“老师”角色，进行提问、点评与讨论。而带教老师则主要负责指导、纠错、补充与总结。这种小组合作、分享体验、探讨交流的模式，使医学生的体验沉淀、凝练、内聚为大脑的无意识记忆。带教老师过去以“授”为主的职责转而为营造热烈的讨论氛围，引导学生踊跃表达自己的体验感受，拓宽诊疗思路，挖掘讨论深度，并鼓励创新精神。

2.4.6 出科考核

出科前，老师指导学生自主完成知识的归纳总结，使之概念化、系统化、综合化。并安排新的真实患者进行接诊考核，让学生把内化吸收的知识通过分析、概括、比较、综合、联想，拓展到新的场景中，完成体验式学习的整合与实践环节。

3 体验式教学在眼科实习中的教学效果

2015 级临床医学八年制共有22 名医学生参加了基于体验式教学理论，结合网络及PACS 资源的混合式实习模式，对其进行了问卷调查和现场访谈，了解他们对于眼科学体验式实习方式的效果、满意度及意见反馈等信息。

发放自制调查问卷22 份，有效问卷回收率为100%。调查结果显示，所有医学生对眼科学实习均感到满意，其中非常满意的比例达81.8%（18/22）。具体评价方面，86.4%（19/22）认为提升了眼科学学习兴趣与积极性，77.3%（17/22）认为增强了知识理解与临床运用，90.9%（20/22）认为提升了对患者的理解，90.9%（20/22）认为提高了医患沟通技巧，95.5%（21/22）认为活跃了学习氛围。再者，从访谈交流中发现，医学生认为视光学基础模块理论难度较大，学习门槛较高，且临床实践中基于年龄、个性化需求场景、是否合并眼病等因素，处理方案复杂多变。笔者分析，因为视光学涉及较多的物理学基础，常常需要借助数学公式计算，具有明显的专科化特点，造成了学习壁垒。笔者计划在今后的实习中，增加理论课程的知识铺垫，运用生动形象的图示与模型，降低学生的理解门槛。同时，医学生对于眼科的各类手术，尤其是角膜屈光手术，超声乳化白内障手术及闭合式微切口玻璃体切割手术表现出浓厚的兴趣。显微操作在眼科临床中所占的比重较多，前沿技术诸如飞秒激光、内窥镜及27G 微切口玻璃体切除手术在眼科广泛运用，激发了八年制医学生的对于眼科学的学习兴趣和探索精神。

4 在眼科学开展体验式教学的意义

4.1 增强了学生对眼科学的认同感与学习兴趣

眼科学是医学院开设的临床必修课，但是其与临床主干课程相比，课时少、专科性强、临床实习短，执业医师考试比重小，加之八年制临床医学学制紧凑，不少学生对眼科学缺乏了解也不够重视，实习时存在“走马观花”的态度。体验式学习，让学生们以教学主体的身份，承担任务式的情境创设，结合网络微课平台与PACS 影像资源，完善了多维的、动态的、交互的临床病例情景，使学生“以身体之，以心验之”。体验式学习提供了轻松自由的讨论机会，鼓励学生站上讲台，相互点评指正，分享交流感受，将知识总结内化。在带教老师的补充、引导下，学生反思升华体验，整合学习成果，并最终高效地运用到临床实践场景中。本教研室根据八年制医学生的特点，不断完善和改进体验式的实习教学，激发了学生对于眼科学的学习兴趣，提高了眼科学的学习效果。在访谈中有学生表示：“经过体验式的实习，让我重新认识了眼科学，意识到眼科学内容的丰富性，与全身健康的高度相关性以及眼科临床诊疗的挑战性。” 而作为眼科医师也要具有综合的知识储备，比如物理光学和数学，同时也要关注全身疾患，比如糖尿病、高血压等，必须重视眼科和其他临床科室的双向转诊会诊。

4.2 增强医患关系理解，提高医患沟通技巧

我国医疗纠纷时有发生，据研究60%的医疗纠纷都是由医患沟通不畅导致，严重地干扰了正常的医疗秩序[23]。在体验式教学的实习模式中，医学生通过扮演患者与医生，在心理上虚拟地“亲身经历”了患者体验，能够更好地达到对患者的移情性理解，并对医生的处置方式进行更好地回顾与反思，从而改进医患沟通的技巧。例如在裂隙灯检查的场景中，“患者”抱怨“医生”在摆头位时，指令说明不够详细，动作较为粗暴，缺乏耐心。这样的体验，势必能引导医学生在未来执业中自觉改进工作方式，提升医患交流技巧。

4.3 提出了新的教学要求

在体验式教学中，师生关系不再是单纯的“授—受”的关系，而是转变为教学中的引导、启发、交流、补充、点评的“我—你”的合作模式。带教老师的主要职责从以往的传授知识过度到激发学生学习兴趣，鼓励发散性思考，促进课本知识向临床实践转化的学习顾问角色。体验式教学在眼科的应用是一种新的尝试，对教师与实习设计提出了新的要求。前期的微课设计，在教学大纲的基础上，力求内容的趣味性，利用可听、可视、可感的教学媒体，激发学生的积极性，并注重与其他生理系统的联系；教师要不断提高自己的综合理论水平，紧跟学科的前沿进展，面对学生五花八门的新奇提问，能够做到应对自如；要求教师具有松弛有度的把控与统筹全局的视野，既能调动主动学习的态度，活跃体验的氛围，又要紧扣学习的目标与实习的要求，力争培养高水平高素质的综合型医学人才。

综上所述，体验式教学能够充分调动八年制医学生的学习兴趣，发挥学习的主动性和创造性，有利于学生的临床思维培养与临床实践应用。眼科学内容丰富，涉及知识面广，实践操作性强，体验式学习能在有限的实习时间中，充分发挥八年制医学生的特点，取得良好的教学效果。