5例多发性内分泌腺瘤2B型患者的围手术期护理

俞慧琴 李军华 王卉红 李峰 赵坚强

1浙江省杭州市第三人民医院泌尿外科，杭州310009；2 解放军第903医院泌尿外科，杭州310004；3中国科学院大学附属肿瘤医院头颈外科，杭州 310022

多发性内分泌腺瘤2B型(multiple endocrine neoplasia type 2B，MEN2B)约占MEN2的5%，呈常染色体显性遗传[1]。临床主要表现为甲状腺髓样癌(MTC)、嗜铬细胞瘤(PHEO)、角膜神经髓鞘化、黏膜神经节瘤(MG)、肠道黏膜下及肌间神经丛的神经节瘤(IGNM)、巨结肠症(HD)和类马凡综合征(MH)[1]。定位于人类染色体10q11.21的RET基因突变是其发病的遗传学基础，早期诊断和手术治疗是提高MEN2B患者生存率的重要手段[1-2]。适时的护理干预满足了患者的生理和心理需要，有助于促进患者全面迅速康复[3-4]。本研究对2015年至2021年浙江省杭州市第三人民医院和解放军第903医院收治的5例MEN2B患者的临床资料进行回顾分析，探讨MEN2B患者围手术期护理要点，以期改善MEN2B患者预后。现将有关研究情况报告如下。

1 临床资料

1.1 病例资料

例1，男性患者，39岁。2015年5月因“发现颈前肿块5年余”入院。自幼哭时少泪伴腹胀、便秘。查体：双唇肥厚外翻，唇舌尖见多发瘤样小结节，呈类马凡综合征(MH)。血清降钙素(Ctn)>2 000 ng/L，癌胚抗原(CEA)719.27 μg/L。B超/CT检查结果显示：双侧甲状腺多发肿块伴双侧颈部、上纵隔右侧气管旁、主动脉弓旁多发低回声结节。全身麻醉下行双侧甲状腺切除(TT)+颈部淋巴结和上纵隔淋巴结切除+颈动脉外膜剥脱术。术后病理：双侧MTC伴颈部及纵隔淋巴结MTC转移(LN+，15/67；T4bN1bMx)。术后16个月复查Ctn、CEA分别下降至54.38 ng/L、4.16 μg/L。最后诊断：MEN2B-MTC(T4bN1bM0)、MG、MH。

例2，女性患者，23岁。2017年2月因“双侧MTC术后6年，双侧肾上腺占位8个月”入院。患者6年前因“双侧甲状腺结节”在外院行“双侧甲状腺切除(TT)+双侧淋巴结清扫术”。病理诊断：双侧MTC伴双侧Ⅵ区淋巴结转移(T2N1aMx)。患者自幼哭时少泪，便秘。查体：血压(91～120)/(51～79)mmHg，双唇肥厚外翻，唇、舌尖及下眼睑见多发MG，腕征阳性。Ctn 443.27 ng/L，CEA 7.56 μg/L；肾上腺素49 μg/24 h尿。CT检查结果显示，双侧肾上腺占位。经α-受体阻滞药和扩容治疗后，全身麻醉下腹腔镜行双侧一期肾上腺肿瘤切除术+舌尖瘤样结节活检。患者术前、术中和术后3天补充糖皮质激素替代，术后第1～3天继续给予氢化可的松200～300 mg/d，此后逐渐减量维持20 mg/d，维持治疗时间的长短根据患者的病情决定。术后8周患者血清皮质醇正常。最后诊断：MEN2B-MTC(T2N1aM0)、双侧PHEO、角膜神经髓鞘化、MG、MH。

例3，女性患者，8岁。2017年6月因“反复咳喘伴颈部肿块半年”入院。平常哭时少泪、腹胀、便秘。查体：双唇肥厚外翻，唇、舌尖可见多发瘤样小结节，呈MH。B超/CT、PET-CT检查结果显示：双侧甲状腺多发结节伴侵犯气管、颈部淋巴结肿大。Ctn>2 000 ng/L，CEA 67.66 μg/L。全身麻醉下行双侧甲状腺癌扩大根治术+上纵隔淋巴结清扫术+双颈动脉外膜剥离+颈部食管肌层切除+气管切开术+右喉返神经吻合术。术后病理：MTC侵犯气管伴双侧颈部及上纵隔淋巴结MTC转移。术后1个月，Ctn 132.68 ng/L；CEA 6.74 μg/L。最后诊断：MEN2B-MTC(T4bN1bM0)、MG、MH。

例4，女性患者，49岁。2018年2月因“右侧MTC切除20年，心悸、头痛10天”入院。患者自幼哭时少泪，便秘、腹胀。查体：血压(112～200)/(76～104)mmHg，双唇肥厚外翻，唇、舌尖见多发瘤样小结节，呈MH。CT检查结果显示，双侧肾上腺占位，全结肠扩张。Ctn 200.3 ng/L，CEA 75.38 μg/L。经α-受体阻滞药和扩容治疗后，全身麻醉腹腔镜下行双侧一期肾上腺肿瘤切除术。病理诊断：双侧嗜铬细胞瘤。患者术前、术中和术后糖皮质激素补充替代，术后8周口服氢化可的松片早30mg、晚20 mg。PHEO术后3个月再次实施左侧甲状腺全切+颈部淋巴结清扫术，术后病理：左侧MTC伴左侧颈部淋巴结转移。最后诊断：MEN2B-MTC(T2N1aM0)、双侧PHEO、HD、MG、MH。

例5，男性患者，25岁。2021年3月18日因“腹胀伴停止排气排便1天”入院。B超/CT检查结果显示：双侧甲状腺结节伴颈部淋巴结肿大；双侧肾上腺占位；腹部肠管扩张。Ctn 1 845.4 ng/L，CEA 235.51 μg/L。全身麻醉下行双侧甲状腺切除(TT)+双侧颈部淋巴+左侧颈部淋巴结清扫术。术后病理：双侧MTC伴颈部淋巴结转移。最后诊断：MEN2B-MTC(T2N1bM0)、双侧PHEO、HD、MG、MH，但因其经济等原因拒绝继续治疗。密切随访中。

1.2 家系调查结果

本研究5例患者均来自无血缘关系的5个不同家庭。采用系谱分析法进行家系调查。本研究已经医院伦理委员会核准，患者或其法定监护人知情同意。原癌基因RET(REarranged during Transfection proto-oncogene)检测发现，5例患者均存在种系水平c.2753T>C(ATG→ACG；p.M918T)杂合错义突变。其中，例3患者母亲唇舌眼睑MG和MH，35岁死于MTC远处转移；例4患者母亲、兄长伴唇舌MG，分别死于MTC和PHEO危象。其余3例患者(例1、例2、例5)家庭成员无MEN2B相关的临床、生化和影像学检查等异常。

2 护理干预实施

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 MEN2B为遗传性疾病，患者及家属有着较强的焦虑和恐惧感，担忧疾病预后，对手术感到恐惧，担心疾病迁延和治疗费用。对此，术前开展如下心理护理：①加强知识宣教。帮助患者正确认识MEN2B疾病特点，告知早期、及时手术治疗既可以减少治疗费用，又可以获得良好预后。②正视患者的情绪反应。鼓励患者表达自己的焦虑和加强家族成员之间的相互沟通和支持，消除患者焦虑、恐惧心理，增强战胜疾病的信心。③及时缓解患者不良情绪。术前安排患者参与科室组织的病房娱乐活动，播放音乐舒缓患者紧张情绪；增加患者与医护人员的交流，消除陌生感。

2.1.2 术前宣教 采用视频、图片资料向患者介绍手术过程和术后注意事项。MEN2B患儿(例3，8岁)家长难以接受现实并下决心实施手术，医护人员反复进行宣教，讲解疾病特点及预后，麻醉前提供小玩具、动画片等缓解患儿的恐惧心理，最终患儿接受了手术治疗。为患者讲解加强颈部功能锻炼和必要的减瘤、扩大手术仍可延缓MEN2B-MTC进展，保留肾上腺皮质的PHEO(或肾上腺肿瘤)切除可以控制血压并降低肾上腺功能不全发生率，以此取得患者理解，配合实施手术。

2.2 术中护理

详细核对患者一般情况，评估患者精神状态。由于MEN2B-MTC恶性程度高，发病年龄早(本研究例3仅8岁)且患者就诊时均已发生颈部淋巴结转移，肿瘤侵犯范围广(如例1、例3)，或为二次颈部再手术(例4)，颈部粘连明显、边界不清，手术创伤大，手术时间长，故术中密切观察手术进展和预估可能出现的颈部并发症。此外，对一期实施双侧肾上腺肿瘤切除术(例2、例4)患者，严格观察麻醉深度、持续的血压监测和每小时尿量统计。及时纠正术中可能出现的低体温和低有效血容量，严密监测生命体征变化，减少围手术期并发症的发生。

2.3 术后护理

2.3.1 个性化激素替代治疗的护理 激素替代治疗期间做好用药宣教，告知患者必须按时、规律服药，定期复查皮质激素和ACTH水平，根据复查结果调整药物用量。尤其要告知患儿家属服用甲状腺激素片对儿童生长、发育的重要性，定期监测并随患儿年龄增长在医生的指导下调整药物用量，不可擅自停药。

2.3.2 并发症的观察和护理 ①呼吸困难和窒息。严密观察患者有无呼吸困难、抽搐、声音嘶哑、饮水呛咳、四肢及口唇发紧、麻木及手足刺痛等症状。床边备气管切开包等急救物品，术后24 h内密切观察患者生命体征的变化，如出现呼吸困难等应当及时行气管切开术。本研究患者中未出现类似情况。②甲状旁腺功能低下。双侧甲状腺全切时容易导致甲状旁腺缺血、损伤或误切，特别是二次甲状腺或颈部手术(例4)或行双侧颈部淋巴结清扫(例1、例3、例5)，可以明显增加术后手足抽搐发生率[5]。症状多发生于术后1～3 d，表现为口周、面部或肢端麻木、针刺感或手足抽搐，严重时可以发生咽喉及膈肌痉挛引起窒息。本研究中除例2外，其他患者颈部术后第1天开始口服钙剂，均得以顺利恢复，查甲状旁腺激素、血钙无异常，也无手足抽搐发生。③肾上腺危象。密切观察PHEO患者术后血压，尤其是72 h内的血压、心率和血糖情况，发现异常及时汇报和处理；尤其是双侧PHEO切除术后，患者如出现呕吐、高热或/和血压降低、精神不振、嗜睡等表现时，首先要考虑可能发生了肾上腺功能不全或肾上腺危象。本研究中2例患者经过合理的糖皮质激素替代治疗，未出现肾上腺危象。④其他。妥善固定各种管道，防止脱出、折叠等，记录各引流管的引流量、颜色、性质；加强术后监测，尤其警惕术后72 h内低血容量和低血糖等各种并发症的发生。

2.4 出院随访指导

定期和严密监测MEN2B患者的病情。术后2年内每3个月随访1次，若检查无异常，术后3～5年每半年随访1次，5年后每年随访1次，直至终身[6]。建议患者子女及其父母进行遗传学咨询和种系RET突变检测，这也是患者最后取得良好预后的基础。此外，可以通过提取孕妇羊水中的脱落细胞、绒毛组织等有创方法或胚胎植入前RET基因突变检测，或富集分离孕妇外周血胎儿细胞或DNA进行RET基因突变的无创产前诊断等来确保优生优育[6]。

3 护理干预成效

本研究中，我们对5例患者进行了不同方式的心理支持和干预(如播放音乐、心理疏导、帮助患者及其家属正确认识疾病特点、相关手术的必要性和注意事项等)，对其中1例儿童患者，取得了家长的配合和理解，麻醉前提供小玩具、动画片等缓解患儿的恐惧心理。5例患者均增强了战胜疾病的信心，焦虑状态明显改善。对双侧一期PHEO切除的患者，术前给予α-受体阻滞药和扩容治疗，术前、术中和术后实行严格的糖皮质激素替代，严密观察病情变化，避免了肾上腺危象的发生。对于双侧TT扩大根治术或进行二次甲状腺手术，规范手术处置，尤其关注其是否合并喉返神经和甲状旁腺损伤症状，进行个体化的甲状腺激素替代，所有患者均未出现甲状腺功能低下的情况。术后严密监测生命体征，注意各种引流管的固定，保持引流通畅。重视个体化激素替代治疗的护理，积极做好并发症的观察，减少和避免了各种手术并发症的发生，极大地提高了治疗的成功率。

4 结语

目前，RET基因检测已经广泛地应用于MTC和PHEO的诊断，减少或避免了MEN2B相关的发病率和死亡率[6]。针对MEN2B患者焦虑、抑郁症状频发，其心理困扰可能是慢性的，因此，提供持续的多学科专业医疗护理和良好的心理支持就显得尤其重要[7-8]。MEN2B患者若能够早期接受规范手术治疗、规律服药和定期随访，仍然可以取得良好的预后。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明俞慧琴：参与研究选题与设计、论文初稿撰写；李军华：参与文献资料分析和整理；王卉红：参与研究选题与设计、收集资料；李峰、赵坚强：指导论文写作