髓热内涵及相关理论源流考

邢露露 何改丽 张亚茹 张蒙蒙 翟文生※

（1.河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院儿科医学部，河南 郑州 450000）

导师翟文生教授临床发现儿童再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症等缺血、出血类疾病虽以虚为根本，但热邪为重要诱因，单用补益类方药效果欠佳，加用地骨皮、银柴胡、牡丹皮等清热药物疗效显著。中医认为髓与血关系密切，古医籍中提及地骨皮、银柴胡、牡丹皮等药物具有清髓热之效，遂“髓热”理论引起重视。临证以《黄帝内经》“髓热”理论为指导，宗后世“髓热”理法方药，并结合多年临证经验，将“髓热”作为独立病机应用于上述缺血、出血类疾病的治疗，临床疗效颇佳，为“髓热”理论的临床应用提供实证。“髓”为人体进行生理活动的物质基础，又为人体奇恒之腑之一，髓依据分布部位可分为骨髓、脑髓、脊髓，具有精血互化，促进骨骼、脑发育以及思维灵活等功能。现代医学认为骨髓具有重要的造血功能，脊髓具有神经传导和反射功能，脑髓对中枢神经具有缓冲、保护、营养等作用。可见，“髓”在中西医理论中均占有重要地位，血液系统疾病、神经系统疾病及生长发育障碍等从“髓”论治至关重要。据考“髓热”初见于《黄帝内经》，除此之外还可称为“肾热”[1]“热在髓”[2]“髓蒸”[3]等。“髓热”经过历代医家多角度的论述，理论极其丰富却未得到有效整理。文章通过梳理“髓热”理论源流，进一步明确“髓热”理论的内涵外延，为“髓热”理论的发展及临床应用提供依据。

1 髓热萌芽期——春秋战国

《黄帝内经》作为我国现存最早的医学典籍，为中医学的发展奠定了基础。“髓热”一词及相关理论亦不例外，均从此书起有所记载。《黄帝内经》首提“髓热”一词，并初步论述“髓热”及相关理论，主要包括其概念、病因病机及证候，详述如下。

1.1 首提髓热概念《素问》中认为髓的概念有二，一为由肾精化生精微物质，滋养肝脏，充养于骨、脑内，属性为阴而迥别于血、津、液等物质；二为奇恒之腑之一，藏精气而不泻。“髓热”首载于《灵枢·热病》中：“八曰：髓热者死”“热在髓，死不可治”，认为髓热证难治，甚至为死证，自此对于“髓热”内涵及相关理论的阐述拉开序幕。“髓热”既可以认为是一种特殊的病理状态即精髓亏虚，虚热内生，虽精髓属阴，但阴阳概念更为广泛，且髓具有特殊的生理病理特点，不能将此类简而概之为阴虚火旺；“髓热”也可以指病变深浅，即髓腑有热。

1.2 髓热病因病机初探《素问》中云：“病有浮沉，刺有浅深……刺骨无伤髓，髓伤则……”“有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾，肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚”。《黄帝内经》认为髓热病因为二：一是针刺伤髓，二是劳倦耗髓，二者均可致肾髓亏损，虚热内生。

1.3 试述髓热证候《素问》中论述：“肾生骨髓，髓生肝”“髓者骨之充也”“诸髓者皆属于脑”等，髓的生化与肝肾密切相关，并充养于骨、脑，其病变亦离不开肝、肾、骨、脑。《黄帝内经》详细阐述“髓热”相关证候。其一是面色黑、牙齿枯槁，《素问·痿论》中云：“肾热者色黑而齿槁”。二是肢体困倦、筋骨懈怠、肌肉无力，《素问·刺要论》中云：“髓伤则销铄胻酸，体解㑊然不去矣”。三是身痛、耳聋、口干、热象盛，《灵枢·热病》中云：“热病不知所痛，耳聋，不能自收，口干……热在髓，死不可治”。上述证候印证精髓之充养作用的重要性，精髓亏虚，充养作用难以维持，则出现较多干枯无华、功能失用之症。

2 髓热理论发展完善期——魏晋至明清

2.1 髓热之概念 证候张介宾继承《黄帝内经》中“髓热”实为“髓虚热生”及“髓腑有热”且难以治愈的观点，对“髓热”理论发展的贡献有二，一是强调“髓热”实为病深难治的病理状态，其认为“邪入最深，乃为髓热，肾气败竭，故死”“肾为至阴之脏而邪居之，故病深难已”；二注释“髓热”证候，如对“身痛、耳聋、口干、热象盛”解释因“邪居阴分，热深在髓”[4]，认为精髓与肾、骨密不可分，肾在体合骨，在窍为耳，齿为骨之余，故出现上述症状；对《素问·刺要论》中“体解㑊然”释义为“解，懈也。㑊，迹也。身体解㑊，谓不耐烦劳，形迹困倦也”，即可理解为骨骼、肌肉缺乏精髓充养，则体倦乏力。

2.2 髓热之病因病机火有虚实，热有真假，《黄帝内经》中强调髓属阴，“髓热”的病因病机更偏重于精髓亏损，虚热内生，弱化了髓腑中实热的存在。至此时期虽医籍中仍无明确提出“髓中虚热证”以及“髓中实热证”2 个证型，依据多位著名医家继承发展《黄帝内经》对“髓热”病因病机的论述，大致可分虚实2 类，详述见下。

2.2.1 精髓亏虚 虚火热蒸陈士铎认为“髓热”的首要病因病机为房劳过度，肾精耗伤，如“真精枯竭，髓尽火发”。《景岳全书》中认为“阳亢乘阴，而见于精血髓液之间者……所谓阴虚之火也”，张介宾还认为“远行劳倦，最能生热，阳盛则内伐真阴，水不胜火”，可见其认为髓热实为各种原因导致髓之阴虚阳亢。先天禀赋不足或因久病伤阴、过食辛辣、情志不畅、房事不节等诱因耗伤真阴，精髓亏虚，髓虚阳亢发为髓中虚热。

2.2.2 外伤损髓 虚热内生外伤也是髓热产生的重要原因之一，巢元方在《诸病源候论·腕折破骨伤筋候》中认为“凡人伤折之法，即夜盗汗者，此髓断也”，凡出现此症则难治，“七日死”，无此症则相对病势轻缓。外力作用下，骨质损伤或伴有出血，严重者骨髓耗伤，虚热内生，热蒸津泄，则出现潮热盗汗等症状。

2.2.3 伏毒入髓 感邪而发巢元方在《诸病源候论》中论述所有蒸患都是热病痊愈后再次感邪发病，髓蒸的病因也不外乎此二者，“又有二十三蒸……四髓蒸，髓沸热……凡诸蒸患，多因热病患愈后，食牛羊肉及肥腻，或酒或房，触犯而成此疾”，热病皆因伏邪，热病愈后仍有伏毒潜藏于髓，不慎感触邪气，引动髓中热邪发为髓中热盛。王焘在《外台秘要·虚劳骨蒸方七首》认为“夫蒸者，是附骨热毒之气”，此观点与巢元方的伏邪致髓热一致。伏毒深入至髓，病位深、病情重，伏邪难驱，病情往往缠绵反复，难于治愈。

2.2.4 脏腑热盛 邪传达髓《辨证录》中首创胆热移脑以及胃火灼髓均可引起“髓热”，正如“胆之酒毒，不能外泄，遂移其热于脑中”以及“肾因胃火之盛，熬干肾水，不能上济于心，火益旺而水益枯，骨中无髓”。黄元御在《素灵微蕴·耳聋解》中创新性提出“肾为髓之下源而肺为髓之上源”，肺气为髓的化生之源，若肺气郁闭生热，热传达髓可致髓热。他还认为肺气熏蒸脑髓成涕，肺中热盛，上蒸脑窍，髓海遇热成涕，自鼻泄出，此观点与陈士铎在《辨证录·鼻渊门》中提到的脑髓之热自鼻中外泄不谋而合，如“头无可藏热之处……寻窍而出，乃顺趋于鼻矣。火毒浅而涕清，火毒深而涕浊”。肾生精髓、精髓贮藏于脑，脏腑之热影响肾、脑则可导致髓热产生，尤以胆、胃、肺为主。

2.3 清髓热之理法方药孙思邈在《备急千金要方·髓虚实第四》中提出“凡髓虚实之应，主于肝胆。若其腑脏有病从髓生，热则应脏，寒则应腑”，认为髓病症状表现于肝胆，髓热应于肝脏，并提出髓实（热）证方选柴胡发泄汤，以及详述具体药的用量以及用法。柴胡发泄汤中君药柴胡在后世医籍中反复论述，并有数位著名医家认为此药为清髓热之药，尤以汪昂最为突出。

汪昂在《本草备要》中明确指出柴胡尤其是银柴胡以及白矾具有清髓除热的功效，认为“热……在骨髓者，非柴胡不可，若得银柴胡，只须一服，南方者力减，故三服乃效也”，白矾可以“除痼热在骨髓”。柴胡清髓除热的功效早在《备急千金要方》中已有论述，汪昂更为严谨地认为银柴胡清热之力更胜一筹。汪昂还认为“补肾水即所以降火”[5]，其选用的三才封髓丹、大补阴丸、六味地黄丸、妙香散等均有滋阴补肾，益髓降火之效。此观点与前人张介宾在《景岳全书》中提及的“髓热”治法——“阴虚火盛，则治当壮水”如出一辙，此处壮水即为补髓、填髓等。

继张介宾、汪昂后，陈士铎于《辨证录》中再次提出补阴退阳法，选方主要为凉髓丹、充髓丹、平阳汤、引火两安汤、五圣汤等。并创新性提出清胆解毒、益脑补髓法以及清胃降火、滋肾益髓法，方选清胃生髓丹、石斛玄参汤、调脾汤、充髓汤等。其在《本草新编》中明确指出地骨皮、牡丹皮、牛膝、楮实子、鳖甲、金钗石斛、天冬、墨旱莲等药物具有治疗“髓热”的功效，如“地骨皮益肾生髓……始能凉骨中之髓，而去肾中之热也”“牡丹皮之解骨蒸，解骨中之髓热也”等。地骨皮为凉血退热除蒸之佳品，常用于有汗时；牡丹皮善于清透伏热，常用于热退无汗时。

3 髓热理论的淡化——近现代

“髓热”理论自明清鲜有论述，世人皆知阴虚火旺，却不知髓热之特殊。《推拿抉微·五脏所藏》中涂蔚生认为心火温煦脑髓，阴阳相得，精神乃治，如“髓如月魄，心如日光，相照为明，此神之所以为用也”。髓充盛于脑，属阴而蕴阳，得心火温煦则思维敏捷，而心火旺盛则髓中热生，精神及思维则出现病态。林寿宁教授于《温病髓分证初探》[6]中认为髓分证是卫气营血辨证的极深阶段，其临床表现主要是热蕴髓分及髓虚失养，前者为实热证，后者为虚热证。自此髓热再无医家加以论述，近现代医家亦较少将其作为病机应用于临床。

4 结语

髓既为人体重要物质基础，又为奇恒之腑，其具有明确而又独特的生理病理特点，此为辨证之本。作为人体重要物质基础之“髓”，“髓热”指一种病理状态，多为虚证；而作为奇恒之腑之一，“髓热”可指疾病病变浅深程度，可理解为“髓分证”，可为卫气营血辨证的极深阶段，有实有虚，亦可指髓腑有热的病理状态。导师结合髓与小儿各方面机能的密切关系，将“髓热”理论应用于儿科常见的血液系统疾病、神经系统疾病、生长发育障碍等疾病中，均取得较好疗效。“髓热”作为基本病机有实有虚，近现代医家临证常将“髓热”概而言之“阴虚火旺”，仅归属于虚证范畴，进而忽略了“髓腑”“髓分”的概念。“髓热”特殊之处在于邪气侵袭至“髓”，即“髓热”的病位在“髓”“髓腑”“髓分”，其亦分髓中虚热及髓中实热两类。入“髓”清热则显格外重要，银柴胡、牡丹皮、地骨皮等长于清“髓”中热药物如釜底抽薪，自根本清除热邪，实证更是如此，切不可误用清解其他脏腑、部位热邪之品，致事倍功半。