模拟教学在肾内科住院医师规范化临床技能培训中的应用

姜俊 齐永扎 兰雷 任伟

住院医师规范化培训是培养合格临床医师关键措施，主要侧重临床医疗训练[1]，是医学专业毕业生后医学教育的重要组成部分[2-3]，是临床医师提高实际诊断和治疗能力的必要阶段[4]。对住院医师进行规范、系统、有针对性的临床基本技能培训，全面加强住院医师综合临床能力的培养，关系到医院的整体素质提升，关系到社会上优秀医学人才的培养，关系到医疗卫生事业可持续发展[5]。传统的教学方法在指导学生教育时偏向于书面化与局面化，忽视临床技能的培训，导致许多学生缺乏真实的实践经验，造成刚进入临床的医生无法适应临床需求,已经无法满足和适应当前的临床教学实践[6]。而相对其他内科专科，肾脏内科临床技能操作及手术较多，专科性强[7-8]，对临床医生的操作技能要求高，刚刚进入临床的医生常常无法胜任。模拟教学法能为住院医师提供近似真实的训练环境，在世界范围内各个医疗教学中广泛应用[9-11]，为临床医师的培养提供了新方法,为临床技能培训提供了新的思路。本文浅谈将模拟教学引入肾内科临床技能培训的意义，以期望该方法在临床实践中得到推广应用。

1 模拟教学的概念及其在肾脏内科临床技能培训中的必要性和重要性

模拟教学指在导师的指导下，学员们扮演某一角色进行技能训练的一种教学方法，能为住院医师提供近似真实的训练环境，并运用专用的教学工具进行模拟的一种教学方式[12-13]。模拟教学在肾脏内科临床技能教学指教学者在合适的地点合理的时间，通过模型或场景进行肾脏内科临床操作的教学培训。肾脏内科临床技能规范化培训的模拟教学有助于学员理论知识与实践应用的结合，提高住院医师的操作水平，提高患者的满意度，对于构建和谐的医患关系具有重要意义。同时，通过模拟教学可以培养住院医生的综合素质，有助于学员参加工作后很快适应临床工作，满足临床需求。不仅如此，在具体学习过程中，增加学员与导师间互动性，帮助学生更好地参与到教学活动，有助于住院医师在实践中临床技能的培养，提高住院医师工作效率。

随着社会发展、人们生活水平提高和医学科学技术进步，传染病的发病率和死亡率显著下降，而心血管疾病、慢性肾病等非传染性疾病成为当代主要的疾病。慢性肾脏病在我国18 岁以上成人的患病率达到10.8%[14]，老年慢性肾脏病的患病率甚至可高达32%～37%[15]，同时每年约1‰慢性肾脏病患者进展至终末期肾病需要接受肾脏替代治疗，预计未来10 年内维持性血液透析患者可能超过100 万。在临床实践中，早期慢性肾脏病患者需要进行肾穿刺活检明确诊断，而终末期慢性肾脏病患者需行血液透析，为建立血液透析通路需要行中心静脉置管或动静脉内瘘成形术。因为患者的特殊性，对临床医师的临床技能能力的要求高。例如：“肾脏穿刺”，肾脏穿刺的患者的一般情况较好，但肾脏穿刺的风险大，尤其的肾脏穿刺后大出血风险，常常需要手术止血甚至威胁生命，这就对操作医师的穿刺水平提出高要求，需要操作医师在实施操作之前对肾脏穿刺非常熟练，对肾脏穿刺活检的每个步骤及细节都了如指掌。再以“为血液透析的中心静脉置管”为例，血液透析患者一般全身情况较差，且血管是血液透析患者的生命线，如何减少不必要的创伤并保护好血管对于血液透析患者非常重要，这对操作医师的操作能力同样提出了高要求。

传统的临床医学教学方法重点在于单纯传授教科书上的内容，在指导学员时偏向于书面化与局面化，尽管能够使学生掌握基本医学理论知识，但忽视临床技能的培训，导致许多学员缺乏真实的实践经验，造成刚进入临床的医生无法适应临床需求。医学的最终目的是救死扶伤，从本质上来说是一种实践科学，传统的医学教学模式无法满足医学的最终目的，因此需要改变传统的教学模式。在此背景下在肾脏内科采用模拟教学的模式进行临床技能教学改革符合临床的需求，意义重大。

模拟教学有助于理论与实践的有机结合，提升学生的技能实践水平。模拟教学的目标就是培养住院医师临床技能，教学内容与教学计划偏重于应用性。模拟教学可以提供学员一个接近真实的实践平台，让学员去进行探究性学习，由于模拟设备没有危险性，学员可以进行反复练习，也可以将临床操作的过程进行分解，熟练掌握临床操作的每个过程及细节，进而掌握相关临床技能，并且可以帮助学员对未来临床技能操作中的注意事项和操作流程有一个比较深入的了解。在肾脏内科，通过模拟教学培训后，学员在肾脏内科行肾脏穿刺及静脉置管时，可以减少肾脏穿刺大出血的风险，减少血液透析患者不必要的损伤并尽最大程度的保护了血管。在教学过程中指导导师指导并协助学员将理论知识与实践应用结合起来，遵循够用的原则适度讲解理论知识，侧重于学生在实践中专业技能的培养，让学生多练习、多实践，提高住院医师的临床技能的实践能力。

另外，模拟教学以学员为中心展开教学，全面提升学员的专业实践水平。模拟教学法的主角是学员，一切的教学活动都围绕学员展开，指导老师根据学员的实际学习情况和学习需求来制订教学计划，依照学员的理论知识适当调整教学流程，在学员反馈的基础上进行教学反思，以学员为中心，充分满足学员的学习需要，发挥其主体性作用。模拟教学过程中，通过处理临床操作中遇到的问题来锻炼学员发现问题、处理问题的能力，开发学员创新思维能力，让学员在教学过程中懂得思考；通过小组合作完成一项临床操作来培养学员的人际交往能力和团队合作能力，培养学员必备的核心竞争力；通过学员自己组织临床技能的学习来提高自主学习能力及自主解决问题的能力，全面提升学员的专业实践水平，提高学员的综合素质。模拟医学教学具有规避临床操作教学中的医患纠纷的优势，有利于学员向真正临床医师的角色转变。

最后，模拟教学法有利于导师与学员间的互动，优化教学过程，提高教学质量。在教学过程中，指导老师要向学员说明模拟教学的学习目标、教学内容和注意事项，要求经验丰富的老师对学生进行提问，帮助学员更好地参与到教学活动。学员需要通过自己查询相关资料来自主解决问题的基础上，将自己在临床模拟实践中遇到的问题与导师沟通。通过模拟教学不仅提高了学员查阅文献的能力，同时学员在自己解决问题的途中会自己学到很多专业性的知识，懂得了思考与解答，再通过小组之间的交流讨论使学员各自发现自己在临床模拟实践中的优缺点，提高其动手实践能力。通过与导师的沟通，加强了导师与学员间的交流互动，可以优化教学过程，提高教学质量。

2 在肾脏内科临床技能培训中实施模拟教学

模拟教学在肾脏内科临床技能培训中科学的实施过程是临床技能培训效果的保障。参加规范化培训的住院医师进入肾脏内科临床轮转后，专门组织科室业务骨干师资（包括高年资主治医师、副主任医师及主任医师）负责学员的教学活动，提前了解参加规范化培训的住院医生培训及学习背景，并结合其后期临床工作情况，为其指定详细临床技能培训计划，学员自我选择和指导老师推荐相结合方法拟定临床技能培训项目（如：肾脏穿刺、为血液透析的中心静脉置管或动静脉内瘘成形术）、参考用书及参考文献，经2 周左右时间的准备，反复模拟临床技能,通过自学及小组合作的方式模拟临床技能操作，提高学员临床技能的动手、文献阅读、专业理论、教学能力、语言表达等多方面能力。

培训学员进行技能操作相关文献的检索，让学员充分的熟悉拟模拟培训的临床技能操作。培训学员如何利用电子数据库，例如：万方数据库、中国知网、PubMed、Web of Science，进行文献检索，再指导学员评价文献的可靠性及适用性，这些培训方式均有利于学员对临床技能操作有深度的理解，使学员更容易接受临床技能模拟教学，模拟教学的实施也更加顺畅。

对于表现优秀者并给予适当鼓励，提高其学习积极性，充分发挥学员主观能动性。坚持运用医学模拟教学这一有效形式，推动在肾内科规培的住院医师“工作学习化、学习工作化”良好习惯的形成；同时进一步严格规范管理，强化组织纪律，确保学习效果。如此进行的模拟教学必将鼓励肾脏病学教研室骨干教师提高自身素质，认真完成带教任务，提高全体医师临床操作动手能力。

具体实施模拟教学实践的方法是通过“病例式学习”联合模具操作来进行教学。具体的流程归纳为以下4 个步骤：（1）根据学员的学习背景及学习兴趣，选择模拟教学进行培训的临床技能操作。以“肾脏穿刺活检”为例，指导老师深入了解学员的学习背景及学习兴趣，发现规培学员对肾脏病理知识及肾穿刺活检有兴趣，与规培学员沟通后制定“肾脏穿刺活检”的模拟教学培训计划。（2）针对拟培训的临床技能操作制定培训计划，安排训练项目，协助学员查阅相关文献若干。以“肾脏穿刺活检”为例，可指定与肾脏穿刺活检的密切相关的辅导书及教学视频嘱咐学员认真学习，并指定关键词，嘱咐学员在电子数据库检索肾脏穿刺活检相关文献，使学员有充分的知识储备及对肾穿刺活检的直观认识。（3）学员充分理解消化吸收后，由专业指导老师协作模拟场景进行临床技能训练，在训练过程中发现问题并解决问题。以肾脏穿刺活检为例，指导老师协助学员布置肾脏穿刺活检的模拟场景，根据在现实肾脏穿刺活检中出现的问题，在模拟场景中设置相似的场景，让学员在模拟操作过程中不断的解决问题，提高学员对肾脏穿刺活检的认识。（4）学员模拟临床技能操作，供全体学员分享学习，专业指导老师做相应点评。通过自学及小组合作的方式进行模拟临床技能操作，待学员对肾脏穿刺的操作过程在模拟场景中熟练掌握后，让学员与其他学员及老师一起分享模拟操作的过程，大家集中讨论发现问题并提出改进的方法，学员进行深入的操作模拟训练，熟练后再次大家讨论，直至学员掌握肾脏穿刺活检。其他操作也可以参照肾脏穿刺活检，类似的开展教学活动。

3 小结

经过模拟教学运用到肾脏内科住院医师规范化临床技能培训教学实践的尝试，发现模拟教学可以根据参加规范化培训医生既往学习经历和以后就业方向，提前做好培训计划，指定相关文献及指导用书，以训练临床技能为主，综合练、做、读、思考于一体，进一步提高学员综合能力。模拟教学有助于理论与实践的有机结合，提升学生的技能实践水平；以学员为中心展开教学，全面提升学员的专业实践水平；有利于导师与学员间的互动，优化教学过程，提高教学质量。模拟教学的最终目的是培养合格的住院医师，使住院医师具有临床技能的动手能力、文献阅读能力和专业理论知识，同时培养住院医师的教学能力及综合能力，为培养高层次医学人才奠定良好的基础，进而推动肾脏病学的发展，为人类的健康事业提供保障。