王珂教授热毒致病的学术观点及对清热解毒药物的临床应用*

窦金娟 郭晓媛 孟育飞

（北京中医药大学东直门医院通州院区脑病科，北京 101100）

王珂教授为北京中医药薪火传承“3+3”工程基层老中医传承工作室指导老师，第四批北京市老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第三届首都国医名师。从事临床工作60 载，积累了丰富的临床经验。在临证时以寒凉、通下之法为多，善用清热解毒药物，认为大多数患者，以热毒为病因，造成代谢失调而发病。王教授尊崇朱丹溪、张子和的学术思想，并在此基础上有所发挥，形成了自己独特的学术观点及清热解毒药物配伍特色。笔者有幸师从王珂教授，聆听教诲，受益颇深，现将其“热毒致病”的学术观点及对清热解毒药物的临床应用总结如下，以供同道参考。

1 王珂教授“ 热毒致病” 的理论渊源

朱丹溪的“阳有余阴不足论”：朱丹溪运用“天人相应”的理论，通过分析天地、日月、阴阳的状况，认为人的身体在正常情况下，阴常不足而阳常有余[1]。饮食不节、七情损伤、房事过度均可导致人体阳有余阴不足的偏盛偏衰之象加重，从而导致各种内伤疾病。

张子和的“邪气致病论”：张子和认为疾病产生的病因总归于外界不同邪气的侵袭，强调邪气致病。提出了攻邪即是扶正的辨证关系，认为“不补之中，真补存焉”。他认为，疾病的产生，主要是邪气的作用，若先补其正气则真气未旺，反而助长邪气的作用，更损伤正气，反而使人体正气得不到恢复。正如鲧治理洪水以筑堤之法，由于不疏通河道，反而洪水得不到控制。祛邪之法有似于治洪水疏通河道，反而使邪气得以祛除，正气得以康复[2]。

王珂教授尊崇两位先贤的学术思想并将其结合发挥，认为不管外邪致病还是内伤疾病，多数有内热毒邪产生，最终均有热毒致病的因素存在。所谓“毒”，泛指在健康的机体内不存在的物质，或原为健康机体所有但超过了正常的需求而对机体形成危害的物质[3]。这种危害的物质分为内、外2 种。六淫之风、寒、暑、湿、燥、火，皆为热毒的病因，其中暑、燥、火本为热邪，化毒致病必导致热毒证，这很容易理解；而风、寒、湿是如何导致热毒证的呢？王教授认为，风、寒、湿邪虽为阴邪，但是侵入人体后也会很快化为热毒致病。例如临床上常见的风寒感冒，初期就会很快化为热毒致病，常用的中成药“感冒清热颗粒”就是治疗风寒感冒的药物，而其中就含有清热解毒的苦地丁以及柴胡、薄荷、葛根、芦根等多味清热药物，也说明风寒侵袭人体后会很快化为热毒；湿性黏滞，容易郁而化为热毒，所以临床上湿邪重的患者，常伴有湿疹、痤疮、多汗、大便黏滞不爽、舌苔黄等热毒之象。饮食劳倦、七情所伤均可导致机体阴阳失调、气血不和而发病。王教授认为，七情致病，其病机主要是气机不畅，郁结成热毒而致病；饮食不节致病，其病机主要是脾胃受损，脾失健运，聚湿成痰，郁而化为热毒致病；劳倦致病，病机主要是耗伤阴血，虚热内生，日久化为热毒。另外，王老认为，临床上见到的寒证，也多数由热毒证日久转虚为寒，如寒湿证、虚寒证等多为热毒证日久耗伤正气所致虚寒。

综上所述，王教授认为，临床上的热毒证居于首位，尤其急性病以热毒证多见。西医诊断的各种感染性疾病，包括病毒感染、细菌感染、真菌感染、外科痈疮等，以及各种恶性肿瘤，都属于“热毒”致病，均应配伍清热解毒类药物治疗。

2 王珂教授对清热解毒药物的临床应用

因热毒伤及不同的脏腑和人体不同的部位，所呈现的临床症状不同，各种清热解毒药物的归经不同，所以在使用清热解毒药物时，还要根据不同的病症选择不同的药物；另外，虽均为热毒致病，但病因病机不尽相同，合理的配伍尤为关键。王教授常用的清热解毒药物有野菊花、蒲公英、紫花地丁、金银花、连翘、大青叶、板蓝根、土茯苓、鱼腥草、射干、山豆根、败酱草、白花蛇舌草、白鲜皮、山慈菇、半枝莲、龙葵、木蝴蝶等。要想用好清热解毒药，充分发挥其临床疗效，还应该注意以下几点。

2.1 与其他清热类药物配伍 清热解毒药只是清热药中的一种，经常与清热泻火、清热燥湿、清热凉血类药物配伍使用。王教授认为，“毒”的来源为热，火热壅盛而成毒；热盛化火，火极为毒。清热解毒药物具有清热毒、火毒的作用，根据热毒不同的来源，分别与清热泻火药配伍清火毒，如治疗肺部热毒常用鱼腥草与石膏配伍；与清热燥湿药配伍清湿毒，如治疗皮肤热毒常用白鲜皮与苦参配伍；与清热凉血药配伍清血毒等，如治疗血热型荨麻疹常用白鲜皮与牡丹皮、生地黄等配伍。

2.2 根据具体病症合理配伍 应用清热解毒药应当根据具体的病症选择合理配伍，这才是取得疗效的关键，并不是随便选一些清热解毒药堆积在一起即可生效。例如：金银花，归肺、胃、大肠经，兼治外感风热及温病初起，表证未解、里热又盛的病证，如果用其治疗肿瘤则可能效果不佳；败酱草，归胃、大肠、肝经，善治肠痈，清下焦火毒，若用其治疗上焦火热毒邪则效果不佳；鱼腥草，归肺经，善治肺痈，若用于治疗妇科炎症可能效果不佳等。

2.3 与辨证用药配伍 清热解毒药只是处方中的一部分，必须与辨证使用其他药物相配伍才能收效。辨证用药仍然是临床处方的基础，而清热解毒药物是对辨证用药的补充，因此处方中不宜重复使用多种清热解毒药物，以免影响整个处方的疗效。若病情需要加大清热解毒力度时，可增大药物剂量。通常每张处方中选用2～3 味清热解毒药物配伍，如王教授最常用的清热解毒药串：野菊花、蒲公英、紫花地丁，一般成人用量均为20 g，加大剂量可用至30～60 g。

2.4 清热解毒药物适用于外治法 在多年的临证经验中，王教授积累了各种外治经验方，如用于漱口、外洗、外敷、中药浴、滴鼻等各种外用中药经验方，分别用于治疗口腔疾病、妇科疾病、男科病、皮肤病、呼吸系统疾病等，这些都离不开清热解毒药物的使用。其中王教授在1974 年曾用中药制成滴鼻剂防治流感，对控制当地流感的暴发起到了很好的作用，这种滴鼻剂也获得了国家专利。

2.5 合理配伍 可用于治疗虚寒性疾病及非感染性疾病 王教授认为，热毒证日久耗伤正气，可导致虚寒证；或素体虚寒，热毒局限在某一部位，机体表现为虚寒之象。这些都可以配伍清热解毒药物。例如肝胃不和所致的胃腹胀满、食欲不振、便溏，加用清热解毒药物，有助于调理肠胃功能。这类患者通过西医胃镜检查，通常可发现慢性胃炎，胃黏膜充血、糜烂等炎症表现，而这正是中医热毒证的表现，但患者却表现为便溏、腹胀等虚寒之象，这说明患者为整体的虚寒证、局部的热毒证，所以在整体辨证用药的基础上，适当配伍清热解毒药物，有助于祛邪扶正，若单纯扶正，局部热毒难去，必将反复致病。

2.6 治疗癌症离不开清热解毒药物 王教授认为，癌症的发生原因有二：一是正气不足，阴阳失调；二是热毒蕴结。扶正祛邪是治疗癌症的根本。肾为先天之本，脾为后天之本，故健脾益肾为扶正之本。热毒为癌症的主要致病之邪，清热解毒为祛邪之本。王教授常用的抗癌药物白花蛇舌草、半枝莲、山慈菇、野菊花、蒲公英、龙葵、猫爪草等均为清热解毒类药物。现代药理研究证实，大部分具有抗癌作用的中草药具有清热解毒的功效，也进一步验证了热毒致癌的理论。

3 清热解毒药物在中风病中的应用探析

跟师以来，笔者深受王珂教授“热毒致病”学术观点的影响和启发，作为一名脑病科医生，经常思考热毒在中风病中的病理机制，以及清热解毒药物在中风病中的使用。

3.1 中风病“热毒致病”的病因病机分析 前面提到，所谓“毒”，泛指在健康的机体内不存在的物质，或原为健康机体所有但超过了正常的需求而对机体形成危害的物质[3]，分为内毒和外毒2 种，而中风多由内毒所致。内毒系因脏腑机能失调或气血运行失常致使机体内的生理、病理产物不能及时有效地排出，留滞体内化生而成的[4]。王永炎院士的“毒损脑络”理论认为，中风的主要病机为痰浊、瘀血酝酿、化生为毒，损伤脑络而致病。笔者认为在痰浊、瘀血化生为毒的过程中必产生热，所以最终为热毒侵犯脑络而致中风。中医大家任继学曾就“毒”在中风病中的作用进行了论述，认为“血瘀痰生、热结毒生，脑络脉瘀阻，损伤脑之神机”“内风统领热邪火毒、窜扰脑络……生痰、毒自内生，毒害脑髓，元神受伤……”[5]也认为中风的主要病机为热毒侵犯脑络所致。

现有的热毒致中风病的研究多集中在急性期阶段，笔者认为中风病的恢复期、后遗症期均有热毒参与致病。急性期热毒若不能及时清除，日久耗伤正气，可导致正气亏虚证候，但热毒未除，逐渐局限隐藏，条件适宜下可再次发病，这也是导致中风病复发的主要原因之一。另外，中风后期患者行动不便、情志不畅，可导致气机郁滞而化为热毒，临床常见急躁易怒、失眠多梦、大便干燥等热毒证候。

3.2 现代医学对中风病的病理机制研究 随着现代医学对脑血管疾病的研究越来越深入，研究人员发现，脑缺血和脑出血，均存在毒性氧自由基、一氧化氮、兴奋性氨基酸、肿瘤坏死因子、白介素等物质过度产生，释放转化为毒性物质，造成脑组织细胞不可逆损伤的一系列级联反应，最终导致脑细胞坏死和细胞凋亡[6]。而这些毒性物质可以理解为中医病机中的热毒，如果能及时清除这些毒性物质，就能减少脑细胞的进一步损伤。西药中的依达拉奉作为脑保护剂，主要通过清除自由基而起效，但是对于其他的病理产物尚未有明确作用。另外，脑梗死的主要病因为动脉粥样硬化斑块，现代医学研究发现，动脉粥样硬化斑块实际是血管内皮损伤之后的炎症反应所致，符合中医的热毒特点，提示热毒在中风发病前就已经潜藏在体内了，这也提示我们对于中风病的预防可以适当配伍清热解毒药物。

3.3 清热解毒药物在中风病中的使用 目前已经证实，很多使用清热解毒药物配伍的中成药及注射剂在中风病的治疗中发挥了重要作用，临床疗效确切。如安宫牛黄丸、醒脑静注射液、牛黄清心丸等，已广泛应用于中风病的治疗。有实验证实，黄连解毒汤有使缺血部位脑血流量明显增加的效果。清热解毒方药可促进神经细胞代谢、清除自由基、保护神经细胞超微结构、抑制细胞凋亡的发生等。由此可见，清热解毒方药对神经细胞具有保护作用[7]。

通过以上分析可以看出，清热解毒药物可以应用于中风病的任何阶段，但是不能盲目使用，必须结合辨证配伍，否则可能损伤正气，加重病情。另外还要注意清热解毒药物的选择，中风病涉及的脏腑主要为肝，所以选择归肝经的清热解毒药物，如牛黄、土茯苓、秦皮、野菊花、蒲公英、紫花地丁等可能效果更佳。