案例库的建立在护理CBL 教学中应用的必要性*

司龙娅 李昌秀※ 陶 明 张 鹭 苟登群

（1.遵义医科大学附属医院，贵州 遵义 563003；2.遵义医科大学护理学院，贵州 遵义 563003）

随着社会的快速发展，人们对护理行业也提出了更高的要求，全国护理事业发展规划（2016—2020 年）提出需要加大护理服务供给，推进优质护理服务资源合理配置，提高基层护理服务能力，为全面实现小康社会奠定健康基础[1]，而培养护理人才的场所主要在全国各大高校，高校对护理人才培养的输出程度决定了护理人才为患者服务的品质。目前各大高校对护理教学模式都进行了改革，其中最推崇的教学模式是案例教学。案例教学（Case-based learning，CBL）是教师将具有代表性的案例撰写后在课堂上展示，学生通过阅读案例，了解案例情景，收集资料，掌握相关知识点后进行讨论的一种以学生为中心的主动教学[2]。它是一种不同于传统教学的新型教学模式，具有情景性、趣味性和真实性[3]，在提高学生批判性思维和解决问题的能力方面起到了至关重要作用。随着案例教学在护理专业中的广泛运用，出现了案例需求增加而案例资源不足的矛盾[4]，限制了案例教学在护理教学中的良好效果，而通过建立案例库可有效解决这一矛盾，本文将从案例库建立的必要性、优点以及案例库在使用过程中的建议进行综述，以期能为案例库的建立提供理论依据。

1 建立案例库的必要性

1.1 案例库是开展其他新型教学模式的基础 案例教学最初是由哈佛大学法学院院长兰德尔教授提出，并首次用于法学教育，随后广泛用于法学、医学和建筑学等教育领域。护理教育不断地深入案例教学的改革，与传统教学相比，案例教学在基础护理学、妇产科护理学、内科护理学、护理技能培训中显现出了卓越成效。随着护理教学模式的不断创新，许多有别于传统教学的教学模式涌入了护理课堂中，例如CBL 教学、翻转课堂、PBL 教学、专题研讨、情景模拟等都对提高学生的批判思维能力、自主学习能力、解决问题的能力有着不可忽视的作用。有研究表明[5]，将案例教学与其他教学模式相结合可以共同发挥作用，尤其在提高学生解决临床问题能力和形成批判思维能力方面。多项研究[6-8]表明，案例研究小组学生的批判性思维能力明显高于传统教学小组；孟亚等[9]发现在基础护理学中将翻转课堂与案例教学结合，通过网络平台可以提高学生自主学习能力、交流合作能力、分析问题及解决问题能力；郭昙等[10]发现将PBL 教学与案例教学结合，在提高学生的学习兴趣、主动思考能力、解决问题能力以及巩固学生的理论知识等方面展现出显著的优势；专题研讨又称seminar 教学，是一种互动式的教学方法，其中讲师和学生都是教学的主体，这使得课堂参与者能最大程度地就某一研究主题进行相互讨论，重点在于培养学生的独立思考和探究精神，但单独开展seminar 教学，没有案例作为载体，将会缺少实践性[11]。专题研讨与案例教学结合可以更好地发挥其效果；林冬梅等[12]以大连医科大学护理三年级的100 名本科实习生为培训对象，随机分为实验组和对照组各50 名，分别采用案例情景剧与传统授课对学生进行心肺复苏团体教学，结果发现案例情景剧更能提高学生的积极性以及处理紧急情况的综合能力；张建欣等[13]将内科的案例教学和角色扮演结合起来，以缩短理论教学和临床实践之间的差距，并促进知识的活化。综上所述，案例是成功实施这些教学的基础，这些新型的教学模式都需要一个适合的案例作为支撑，尤其是CBL 教学。由此可见，建立一个丰富的案例库不仅是顺利开展护理专业教育改革的基础，还可有效解决目前护理教学存在的案例需求增加而案例资源不足的矛盾。此外，一个丰富且综合的案例库，可以将教学资源最大化使用，更有利于案例教学的开展[14]。因此，建立一个丰富的案例库是非常必要和紧迫的。

1.2 案例库可以弥补教学过程中实践不足的缺点 护理是一门实践性很强的专业，理论结合实践才能更好地培养出具有综合能力的学生，但是由于教学安排以及医患关系的恶化，学生并没有足够的机会在临床进行实践，案例提供的真实情景可以弥补护理教学过程中实践不足的缺点[15]。由于护理学涉及的病种较多，单一病种的案例远远不能满足学生的需求，案例库可以收纳护理专业相关病种的典型案例，更有利于扩宽学生的知识面。

1.3 目前案例库存在的不足 目前建立的案例库取得的效果在护理学中显而易见，对教学质量有所提高。但是由于案例教学在我国的发展还不是很成熟，所以建立的案例库在使用过程中存在许多问题。首先，当前在护理学中已建成的案例库主要是以单科专业课为主，所涵盖的范围有限，比如儿科护理学[16]、妇科护理学[14]、内科护理学[17]、基础护理学以及护理学操作考核[18]等，并无全面的案例库供教学使用；其次，案例库里的案例内容较陈旧，案例编写格式不一，并没有随着时代的发展而更新[19]，以适应新的案例改革；最主要的是随着案例教学在护理教育中的广泛运用，出现了案例教学需求增加而案例资源不足的矛盾[4]，解决这一矛盾的有效途径是建立案例库[20]，但是目前很多高校的护理学院并没有建立起高质量综合的案例库，这将会限制案例教学在护理教学中的发展。

综上所述，建立丰富综合的案例库，对于顺利开展其他新型教学模式、培养学生综合能力以及提高教学质量都至关重要。

2 建立案例库的优点

2.1 学生可以利用丰富的案例库来提高综合能力

2.1.1 培养学生的临床思维模式 建立一个丰富、综合的案例库，可以有效解决学生临床实践不足造成学生面对患者不知所措的尴尬处境，传统教学只是教会学生死板的知识，并没有教会学生怎样将所学的知识与患者的实际情况相结合来进行优质护理。而案例提供的真实情景，会让学生快速地进入一个真正的护士角色[21]。一个高质量的案例不只是要求学生根据现有的知识进行简单的分析，而是需要从多方面进行综合分析。通过理论学习及典型案例分析研究，激发学生的探知欲望，提高学生分析问题和解决问题的能力[22]。学生为了更好地解决案例中患者的问题，课下常需要通过利用互联网、教材、图书馆等不同途径自行查阅相关的知识，进行思考从而形成解决这类问题的模式，课堂上再针对同一案例进行讨论，学生会从其他同学的发言中以及老师系统的案例讲解中发现自己的不足，从而扩宽视野，丰富知识面[23]。这将有利于学生形成更加完整的临床思维模式。但是临床思维模式的培养不是一蹴而就的，而是在学生对大量的案例进行分析的基础上形成的。通过对案例库里大量高质量的案例进行分析，可以更好地培养学生的临床思维模式。

2.1.2 提高学生的批判思维能力 评判性思维（critical thinking）是个体在复杂情景中，能灵活地应用已有的经验及知识，对面临的问题及解决方法进行选择，在反思的基础上进行分析、推理，做出合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，能正确进行取舍[24]。Anuja 等[25]认为批判性思维是护理学生的核心能力之一，并且案例教学可以培养学生这一方面的能力。国内的多位学者[26-28]对护理高职生、护理本科生以及军医大学护理学生的批判性思维能力进行研究，发现护理学生整体的批判思维能力较低。多项研究表明，学生的批判思维能力可以通过案例教学来提高。案例的质量是案例教学的关键，通过层层筛选的案例组成的案例库在一定程度上保证了案例的质量，更有利于培养学生的批判思维能力。

2.1.3 激发学生的学习兴趣 将建立的案例库上传至网络教学平台[29]，学生可自行下载案例，并进行案例分析，通过线上线下的结合，可以使学生的碎片化时间有效地利用起来[30]，在自学的过程当中若有疑惑可在网络平台向教师提问，同时教师也可在线解答，这不但可以提高学生的临床思维、批判性思维和解决问题的能力，还可以提高其自主学习能力，满足学生对知识的渴望。通过案例库提供的丰富病例，学生不仅可以提高综合能力，还能丰富学生的知识储备，更好的应对未来实习乃至工作中遇到的难题。

2.2 教师可以便捷提取高质量案例进行教学 一般来说，纳入案例库的案例经过了多层筛选，案例的选择、编写、修改都需要具有多年教学经验以及工作经验的护理专家审核通过才能纳入案例库。教师在进行案例教学前，只需从案例库里进行案例的筛选，选择适合的案例教学即可[17]，不需要重复案例的选择、编写、修改等程序复杂的过程，可以节约教师备课前的人力物力。目前案例教学普遍存在着以下不足：首先，进行案例教学前，案例撰写都是由授课教师根据自己的习惯爱好结合教学大纲自行编写，由于案例的编写受教师自身水平限制，其案例存在着质量不高，格式不统一，案例不完整等缺点，会直接影响案例教学开展的效果[31]。一个高质量的案例是案例教学的关键[32]。而案例库能在一定程度上决定案例的质量。除此以外，大多数教师都习惯于传统教学，直接将已有知识或经验在课堂上讲授给学生，通常不需要在备课阶段做大量的工作。而案例教学对于教师有着较高要求，不仅要求教师对知识理解十分透彻，还要求教师是一名博学多识的人[33]，而案例库的使用可以省去案例制作的大量时间，将节约的时间用来提升教师知识面以及对课堂的精心设计，更有利于教学质量的提高。

2.3 案例库可以为学生的理论及操作考核提供案例来源 案例在护理教学过程中运用非常广泛，学生对案例的分析可以灵活地把所学的理论知识与实际情况相结合，这样既避免了理论与现实脱节的情况又加深学生对理论知识的理解[34]。比如在理论考核的过程中往往需要通过大量的案例分析题来检测学生的知识灵活运用度。而建立一个数量庞大且丰富的案例库，可以更好地做到对案例的便捷提取。提高学生临床思维能力是案例教学的主要目标之一，在护理操作考核中，因有了案例的支撑，可以从案例分析中更好地反映学生的整体能力。例如一项操作的基本流程是固定的，但是由于案例设置的不同患者，就要求学生进行有针对性操作，操作的注意事项也会有所不同[18]，而不是一成不变，这样更加锻炼学生在特殊环境里的应变能力以及临床思维能力。夏志春等[35]发现使用组合式案例更切合临床多变的环境，并能提高护士的应急能力。无论是操作考核还是理论教学都需要大量的案例，通过案例库的建立，可快速的提取案例进行运用，并且案例库里的案例可以重复使用。

3 关于案例库的建议

3.1 高校应加大对案例库建设的资源投入 目前案例编写暂无统一格式，因此，无法保证案例编写的质量以及案例的完整性，应加大对案例编写过程的科学性以及内容上的实用性进行研究，以达到案例教学的真正目的。王太娟[20]对案例教学的态势分析中提出建立案例库是解决案例教学弱势的关键，同时也建议学校加大对案例库的资源投入。因创建高质量的案例库非常耗时，费力，而且教师对建立案例库的兴趣也较低。因此，提高教师对于案例库的热情是建立案例资源库的重要途径。段忠贤等[36]建议高校建立奖励机制，鼓励教师收集案例、撰写案例，以增加教师对建立案例库的热情；同样丁美红等[37]建议，组织专职教师共同开发核心课程的案例库。高校应从各方面加大对案例库建设的资源投入，促进案例库的早期建成，以提高教学质量。

3.2 专人管理案例库 已建成的案例库不应放任不管，相反案例库应随时代的发展而进行更新。对于陈旧的案例以及质量不高的案例给予删除，并增加适应当下社会需要的案例。专人管理案例库，不仅要求对于案例库的案例情况要十分了解而且还要时刻关注案例教学改革的最新动态，了解案例教学相关研究的最新前沿，才能真正地做到案例库随时代更新而更新。

3.3 案例的形式应该丰富 汪庆玲等[38]构建的大型护理专业教学资源库全国内运用过程中取得了满意的效果，同时也承认了案例资源库存在形式单一的缺点。案例的形式不能单一，应具有多种样式，目前案例主要是以文字的形式呈现，但是文字不够生动、形象，可以使用图片，视频等与文字结合，使案例更加的丰富、有趣。

3.4 建立科学的案例教学评价体系 教学改革的优劣，需要一个客观科学的评价指标去评估。刘爱梅等[39]采用德尔菲法对来自全国权威的28 名专家进行了3 轮的问卷咨询，最后形成了包括3 个一级指标、7 个二级指标和33 个三级指标的护理案例教学评价指标体系。该教学评价体系结果可靠，信度、效度和区分度高，能为护理案例教学效果的评价提供客观的依据。但该评价体系也存在不足，进行实证研究的样本量仅来自一个学校的学生，并不具有代表性。当前护理案例教学质量的评价体系还不完善，建立一个客观、科学的教学评价体系可以发现教学过程中的不足，及时给予纠正以提高教学质量。杨琳等[19]建议组建一个专门建立案例库的研究组，对入库案例筛选应建立一套严格的评价体系，从案例来源、真实性、典型性以及启发性等方面进行严格把关，保证入库案例的质量。

4 小结

李颖等[40]认为临床病例资源库的建设将为临床教学改革提供重要保障，对于开展以病例为中心的教学实践，培养具有分析问题、解决问题的实用型护理人才有着重要意义。除此之外国内学者通过文献计量学分析得出医学案例资源库建立将来的重点是护理案例资源库的建立，应加快护理案例资源库平台建设[41]。建立一个丰富的案例库可以使案例教学的价值发挥到最大，有利于学生对于知识的深度理解以及培养临床思维能力，又有利于教师高效的开展案例教学。随着社会的发展，在护理教学中建立一个案例库十分有必要且迫在眉睫。