多囊卵巢综合征分型辨治验案2则*

朱 珂 白 龙 朱晓晓 任慧霞 胡昌江 王常海※

[1.河南中医药大学中医学院(仲景学院)中医诊断学教研室, 河南 郑州 450046; 2.国家中医药管理局“中药配方颗粒质量与疗效评价”重点研究室, 四川 成都 610000]

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是育龄期妇女的一种常见内分泌疾病，患病率为5%～10%[1]，且目前PCOS的发生率呈逐年上升的趋势，该综合征的临床表现包括高雄激素血症，排卵功能障碍和卵巢多囊样改变。中医并无PCOS的相应病名，根据其临床表现，一般归入“月经不调”“闭经”“不孕”“癥瘕”等范畴[2]，与肾虚、肝郁、血瘀、痰湿等密切相关[3]。《黄帝内经》云：“肾为先天之本”“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，月事以时下”，故笔者根据多年临床实践认为PCOS总以肾虚为本，包括肾阴虚、肾阳虚、肾精不足，而又常常旁涉肝、胃、脾三脏，认为PCOS的标邪有痰湿、湿热、瘀血，且存在由气到血的转化过程，将本病分为如下3条证型主线，不当之处，敬请指正。

1 肾阴虚为本

1.1 阴虚痰湿 临床表现：月经初潮迟至、后期、量少、色淡、质稀，渐至停闭；带下量多，婚久不孕，形体肥胖，面颊痤疮，四肢多毛，头晕胸闷，疲乏无力；头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，便秘溲黄；舌红、苔白腻，脉沉细滑数。治则：滋阴化痰。方药：六味地黄汤合苍附导痰汤。加减：若月经不行或衍期，为痰湿阻滞脉络所致，可加清半夏、陈皮、浙贝母、香附以理气化痰通络；兼见少腹刺痛不适，月经有血块且块出痛减者，为血滞，可酌加桃仁、红花以活血行滞[4]。

1.2 阴虚湿热 临床表现：月经初潮迟至，后期、量少、色淡、质稀，渐至停闭；带下量多色黄，外阴瘙痒；面部痤疮，毛发浓密，胸胁乳房胀痛，便秘溲黄；头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，舌红、苔黄腻，脉弦细或弦数。治则：滋阴补肾，清热利湿。方药：青蒿鳖甲汤合三仁汤。加减：夹瘀者，加鸡血藤、丹参；阴伤者加麦冬、玄参。

1.3 湿热迫于血分 临床表现：月经初潮迟至、后期、量少、色淡、质稀，渐至停闭；或月经先后不定期，伴阴道不规则出血，甚淋漓不止；婚久不孕，形体瘦小，面颊痤疮，唇周细须显现，头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，便秘溲黄；舌红小、舌面遍布红点刺，脉细数。治则：滋阴清热，凉血止血。方药：青蒿鳖甲汤合小蓟饮子。加减：若湿热之邪阻滞下焦，大便秘结，加大黄清利通便；若胸胁满痛，加郁金、合欢皮、王不留行以活血理气；月经不行加牡丹皮、丹参以活血通经；若肝经湿热而见月经不行，带下多、阴痒者，可选用龙胆泻肝汤。

2 肾阳虚为本

2.1 肾阳虚 临床表现：月经初潮迟至，后期、量少、色淡、质稀，渐至停闭，或月经周期紊乱，经多淋漓不净；婚后日久不孕，形体较胖，腰痛时作，头晕耳鸣，面颊痤疮，性毛较浓，小便清长，大便时溏；舌淡、苔白，脉沉弱。治则：温肾助阳。方药：右归丸。加减：若月经量多者去附片、肉桂、当归，加党参、黄芪、炮姜炭、艾叶以益气止血。

2.2 阳虚痰湿 临床表现：月经稀发、量少，甚则经闭不行，或月经紊乱，头晕耳鸣、腰骨酸楚、倦怠、乏力，大便干结，偶有胸胁胀痛，带下量较多、色白、质稠、无异味，舌淡胖、边有齿痕、苔白腻，脉沉滑。治则：温补肾阳，化痰利湿。方药：五子衍宗丸合苍附导痰汤。加减：若肝热较甚，急躁易怒，面红目赤，口苦而干，宜加黄芩、夏枯草清肝化痰;便秘而干，加全瓜蒌、生大黄化痰、行滞、通腑。

3 肾精不足型

临床表现：月经稀发，甚或闭经，形体瘦小，发脱齿摇，耳鸣耳聋，健忘恍惚，动作迟缓，足痿无力，舌质淡、苔薄、舌体偏小，脉细弱无力。 治则：填精益髓。方药：大补元煎。加减：心烦易怒，宜加连翘、郁金，清心除烦；痴呆健忘，加石菖蒲、制何首乌，补脑开窍；失眠，加酸枣仁、合欢花，养心、解郁、宁神。

4 瘀血阻滞贯穿始终

《读医随笔》说：“血如象舟，津如象水，水津充沛，舟才能行”，故阴津亏虚，血脉不充乃致血液运行不畅，瘀血由是而生；痰湿与瘀血皆为阴类，痰湿为患，阻碍气血运行，从而气血被郁而成瘀，近代名家张锡纯就认为“痰多能瘀脉”，痰与瘀之间可以相互转化，互为因果，此时可用桂枝茯苓丸化痰祛瘀；热为阳邪煎熬津液，凝聚致瘀，或迫血妄行，引起出血，致离经之血不散而成瘀，如王清任《医林改错》言：“血受热则煎熬成块”；阳气虚衰而寒邪内生，导致血脉运行不利而凝聚成瘀，如《灵枢·痈疽》说：“寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通”；肾精不足，血行不畅可成瘀，如《素问·痹论》指出：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”，因此对于PCOS的治疗须在辨证论治的基础上加入活血化瘀之品，方得圆满[4]。

5 验案举隅

案例1丁某，女，22岁，未婚。闭经2个月，曾服用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装、戊酸雌二醇、黄体酮，服用西药前较重，服用补气血中药月经延期加重。末次月经2019年4月5日，量少，色黑，夹有少量血块，无腹痛。带下量多色黄，外阴瘙痒；面部痤疮，毛发浓密，经前乳房胀痛，便秘溲黄；头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，舌红略小，右脉大。査B超提示:子宫体积小，双侧卵巢可见直径为2～9 mm，一个切面超过12个小囊，诊断为多囊卵巢综合征，盆腔积液。辨证：肾阴虚湿热。治法：滋补肾阴，清热化湿。方药：苍术6 g，黄柏6 g，川牛膝10 g，姜半夏6 g，薏苡仁30 g，丹参30 g，滑石20 g，豆蔻9 g，苦杏仁10 g，炙甘草3 g，姜厚朴6 g，紫河车3 g，淡竹叶10 g，通草9 g。10剂，每日1剂。经来复诊。

案例2顾某，女，28岁。7年前月经稀发，诊断为“多囊”，数年来迭经人工周期治疗，现又闭经近5个月，下颌略痘疹，形体略胖，四肢多毛，头晕胸闷，疲乏无力，情绪抑郁，白带可，纳可，二便调，舌尖红、苔白腻，脉沉细滑数，尿妊娠试验阴性，B超检查示：雌二醇低，睾酮高，双侧卵巢多囊样改变。辨证：肾阴虚痰湿。治法：滋阴补肾，化痰利湿。方药：五子衍宗丸合苍附导痰汤。菟丝子10 g，沙苑子10 g，枸杞子10 g，盐车前子30 g，薏苡仁30 g，败酱草15 g，川芎12 g，苍术6 g，醋香附10 g，胆南星6 g，清半夏9 g，陈皮6 g，茯苓10 g，甘草3 g，郁金10 g，合欢皮20 g。7剂，每日1剂，水煎服，嘱调畅情志。

2诊:月经仍未至，余证减轻，舌质黯红、苔白，脉细弦。上方加橘核30 g，桃仁10 g，增强疏肝理气、活血化瘀之力，前后共服用21剂。

3诊:月经后期10 d未行，尿妊娠试验阳性。

6 小结

PCOS是一种发病多因性、临床表现呈多态性的妇科内分泌综合征，具有发病隐匿、病程缠绵等临床特点。其病因复杂，虚实夹杂，中医认为本病是以肾虚为本，痰湿血瘀为标的生殖功能障碍性疾病[5]。PCOS不仅影响女性外在形象，而且易造成不孕症[6]。辨证施治是中医学常见的一种诊疗手段，通过分析疾病病因及其与身体各部分的整体关系，找出症结所在，再依据辨证结果采用相应治疗方法[7]。随着社会的发展，疾病谱不断发生变化，因情志不畅、饮食不节、起居失宜等导致的PCOS人群越来越多，笔者通过多年的临床观察，总结出PCOS的3条证型主线，以此展开对PCOS的辨证分型，并分别列出每个证型的病因病机、临床表现、证候分析、方药、药物加减，希望为PCOS的辨治提供参考。另外，在PCOS治疗过程中，须根据具体病因结合不同的生活调理方案，如此，方能使疗效稳固。