麻醉专业住院医师临床带教模式的思考与探讨

徐兴国 陈秋萍 黄新冲

麻醉学作为二级学科，包括临床麻醉、急救复苏、重症治疗和疼痛治疗，与内科学、外科学、妇产科学、儿科学等学科联系非常紧密。因此，一个合格的临床麻醉医师不仅需要具备全面扎实的基础理论知识、熟练的临床操作技能，同时还应具备高尚的医德、人际沟通和团队合作能力，一定的临床带教和科研能力。但是，从一名刚毕业的医学生到一名合格麻醉住院医师的转变与临床的高质量带教是息息相关的。我院是国家卫生计生委等七部委联合发布《关于住院医师规范化培训制度的指导意见》后，首批国家级住培基地。回顾多年来的临床麻醉带教工作，确实存在着诸多的问题。为了能够进一步提高临床麻醉医师的带教质量和学员的培训质量，针对这些存在的问题，进行了不断的摸索，现就麻醉专业住培中的有关临床带教模式的思考与体会进行以下探讨。

1 分层教学

1.1 住培学员的分层

参加住培的学员来自于全市不同级别的医院，在学历层次、基础理论知识和临床操作技能等方面的掌握程度都不尽相同，以往实施统一的临床教学和培训，其效果并不理想[1]。为了实现高质量的临床麻醉教学，我们在每年的3 月份和9 月份，依据国家执业医师考试和住培医师结业考试相关内容，对住培学员进行分层考核（包括理论考核和技能考核），按照考核成绩将住培医师从高到低分为高、中、低三个层次（高≥80 分；60 分≤中＜80 分；低＜60 分）。

1.2 带教导师的分层

作为住培的具体执行者，带教老师的带教水平高低对教学质量有着至关重要的作用[2]。但是，在住培带教中，具有带教资格的老师也同样存在带教水平参差不齐的情况，分析其原因主要有以下几方面：（1）我院作为首批国家住培基地，住培工作开始较早，一部分带教老师没有经过正规专业化的教育理论学习。这种情况就造成了带教老师的临床水平很高，但却不知道如何带教，从而形成了“只会做不会教”。（2）随着近年来我国医疗卫生事业的高速发展，医患矛盾日益突出，同时临床麻醉工作日益繁重，工作强度大，工作压力和风险增加。这些因素就导致临床带教老师不愿临床带教或者只让学员从事风险较小的操作，这就大大地降低了带教质量。（3）带教意识差，对于教学秘书安排的教学任务（临床教学讲座，病例讨论，教学查房），积极性不高，疲于应付。有的带教老师甚至不会或不愿制作PPT，只是随意在网上下载个相关文献就照本宣科，学员们听得昏昏欲睡，极大损害学员学习的积极性。（4）带教老师的考核和奖罚制度不完善也是一个重要的原因[3]。没有完善的带教老师的考核和奖罚制度就会形成只要我把自己的临床工作做好，带教好坏无所谓，学员的培训质量和我无关的想法，从而大大损害了学员的带教质量。

因此我院近年来实施了完善的带教老师考核和奖罚制度，将临床带教的质量与绩效和职称的晋升挂钩，并依据带教导师的学历、职称、科研、教学能力的不同，分为高、中、低三个层次。一般高层次带教由主任医师和高年资副主任医师担任；中层次带教由低年资副主任医师和高年资主治医师担任；低层次带教由具有带教资格的主治医师担任。但是，带教导师在科研和教学方面能力突出者，经基地主任同意后可跨层带教，并给与绩效奖励和晋升时的教学加分，对于带教考核不合格的老师进行绩效处罚并直接影响到本人的职称晋升，多次不合格者取消其带教资格。

1.3 分层教学

依据住院医师规范化培训内容与标准总则要求，对不同层次的住培学员制订相应的培训计划，并由相应层次的带教老师带教。

1.3.1 低层次住培学员

由低层次带教老师或高层次住培学员协助带教老师进行带教。培训内容主要进行麻醉前访视、麻醉前准备、麻醉文书记录、麻醉恢复室工作、麻醉后随访和术后疼痛管理；同时开展麻醉基本知识讲座和模拟操作训练，从而培养严谨的工作态度，熟悉临床麻醉工作，明确麻醉工作流程,加强医学人文教育[4]。

1.3.2 中层次住培学员

由中层次带教老师带教或鼓励高层次住培学员参与带教。培训内容主要进行常规麻醉方法和基本技能培训，包括：椎管内麻醉和气管插管的规范操作；同时开展教学查房、病例讨论和麻醉方案的制定；并在带教老师的监督下进行实习生和见习生的临床带教工作，从而培养住培学员良好工作习惯和一定的组织管理、临床带教能力。

1.3.3 高层次住培学员

由高层次带教老师进行带教。培训内容主要进行超声引导下动静脉穿刺和神经阻滞技术；危急症、小儿气道异物、心血管患者的麻醉处理；同时进行如何在临床麻醉中发现问题，并将其转化为临床科研课题的训练；课题如何实施，能否解决临床麻醉中的问题和论文如何撰写的系列培训，从而培养危重症患者的麻醉管理能力和临床科研能力。

1.3.4 分层培训要使带教老师和住培学清楚每个层次的培训目标

需要特别注意的是学生的分层不是固定不变的，要依据每次的分层考核及时调整学员所处的层次，并强化不同层次之间学生的合作意识和竞争意识。在实际工作中带教老师要根据住培学员的能力及时调整带教方式，适时进入不同住培阶段，根据学员特点充分挖掘其能力，激发其荣誉感，在教与被教的过程中不断提高[5]。

2 一体化管理

2.1 完善的导师制度

导师制教学模式适合麻醉专业特点，有利于学员全面、系统地掌握麻醉学知识技能，有利于调动学员学习的主动性、积极性，也有利于提高教师带教水平，增强责任心，教学相长，相互促进[6]。我院麻醉科自2015 年开始在住院医师规范化培训中，推行实施“导师制”，极大的推动了临床麻醉教学工作。但是，目前单一的全程导师模式，远远不能满足临床麻醉的教学工作，其原因：（1）随着麻醉学科的发展和建设，临床麻醉进行了亚专业的划分[7]，全程导师的专业更加细化。（2）住培学员在为期三年的住培期间必须进行半年的不少于三个相关专业的轮转，全程导师不能进行有效的监管。（3）临床麻醉工作日益繁重，所有的教学工作都由全程导师完成，有些力不从心。因此，目前我们将导师细分为全程导师、层次导师、亚专业导师、轮转专业导师，从而做到导师制度在住培教学中的无缝衔接。

2.1.1 “双向选择”的导师负责制度

全程导师是指自新学员入科开始，负责学员整个住培期间的学习、工作和生活的内容。全程导师的遴选由教学秘书根据带教老师的品德、业务能力、职称进行，然后实行导师与学员的“双向选择”，自愿配对，经科主任同意上报教育培训处后，确定为学员的全程导师[8]。全程导师负责该住培学员在整个住培期间的各方面内容和要求，定期与住培学员进行学习、工作和生活的交流，随时掌握其学习、工作和生活状态，加强医德培养[9]和医学人文教育，与其他各类导师做好协商和沟通工作，及时对各阶段的学习工作情况进行相关的考核并及时汇总反馈给相关导师。

2.1.2 层次导师

层次导师是指依据带教导师的学历、职称、科研和教学能力的不同，分为高、中、低三个层次。由低层次带教老师主要依据住院规范化培训教学大纲进行麻醉基本知识讲座和模拟操作训练，使学员熟悉临床麻醉工作，明确麻醉工作流程；中层次带教老师带教主要进行常规麻醉方法和基本技能培训，并培养住培学员良好工作习惯和一定的组织管理、临床带教能力；高层次带教老师主要进行危重症患者的麻醉管理能力和临床科研能力的培养。

2.1.3 亚专业导师

目前我院麻醉科的高级职称带教老师均进行了相应的亚专业分组，住培学员在亚专业轮转期间的带教老师即为其亚专业导师，主要负责在该亚专业轮转期间的临床麻醉亚专业的理论和操作技能的培训和考核。

2.1.4 轮转专业导师

根据国家对住培学员的要求，麻醉专业住培学员在3 年的培训期间，必须进行非麻醉专业相关专业科室的轮转，轮转为自选3 个科室，每个科室2 个月，共6 个月。但是，由于相关轮转专业理论知识薄弱，操作技能不熟练，轮转时间短，容易出现兴趣不高、学习盲目、教学效果差的情况[10]。所以在外轮转期间通过和相关科室教学秘书协商，为每位学员指定相应的导师来负责其在外轮转期间的教学内容的制定和实施，从而能在较短的时间内发挥住培医生的主观能动性，达到预期的住培教学效果。

2.2 高、中、低层次间的传帮带

以执业医师资格考试和住培结业考试为导向，确立相关导师和高、中、低不同层次住培医生四位一体化的传帮带培养模式，其是一种既简便又有效的培养医学人才方式，尤其适用于实践技能训练方面，可将每各层次的住培学员紧密联系在一起，让入科学生有归属感，激发学生的求知欲，训练学生的主动思考能力，提高学生的临床能力和综合素质[11]。同时，缓解临床医生的教学压力、师生比例不合理、处理医教关系不恰当等矛盾[12]。高层次学员在带教临床麻醉的基础上，培养中层次学员的临床带教能力；中层次学员主要负责带教低层次学员的临床麻醉工作；低层次的学员主要任务是夯实临床麻醉基础，并协助亚专业导师做好临床麻醉工作。

3 多元化考核

3.1 带教导师的相关考核

全程导师负责住培学员整个培训期间的所有培训内容，以学员的出勤率，首次执业医师考试通过率，年度考核和住院医师规范化培训结业考核作为考核标准；层次导师负责住培学员在本层期间的培训，以分层考核作为考核标准；亚专业导师负责住培学员在亚专业轮转期间的培训，以亚专业出科考试作为考核标准；轮转专业导师负责住培学员在非麻醉专业轮转期间的培训，以轮转专业出科考试作为考核标准。除此之外，应用360 度评价[13]和形成性评价[14]反馈评估老师的胜任力素质。各相关带教导师的考核和评估结果，作为带教导师职称晋升评定和年度优秀带教老师评定的主要考核指标，并直接与个人绩效挂钩。严格带教老师准入制度，多次考核和评估不合格者将取消其带教资格。

3.2 住培学员的相关考核

3.2.1 日常考勤

通过住培学员对各自带教导师手机智慧医教APP 考勤系统中的二维码扫描进行日常考勤。

3.2.2 讲座、教学查房、病例讨论及课堂提问

线下由主讲老师通过各自手机智慧医教APP，提前发布临床教学讲座、教学查房、病例讨论的相关授课内容，组织学员提前查阅资料，并在授课期间进行相关问题的提问，最后学员对老师的授课情况以及老师对学员的认知水平和知识掌握情况进行双向评价。线上应用慕课进行相关内容的教学，不但可以节省老师的教学成本和住培学员的时间，而且还可以成为线下教学的有益补充[15]。

3.2.3 分层考核、亚专业和轮转出科考核：

分层考核、亚专业和轮转出科考核既是对住培学员的考核，也是对相关导师的考核。分层考核、亚专业和轮转出科考核（理论考试和技能考核）90 分以上优秀，80～90 良好，80 分以下不合格。

3.2.4 执业医师考试和住培医师结业考核

执业医师考试和住培医师结业考试不但是对在培学员三年的综合评定，同样也是对我们麻醉科教学质量和能力的总体反映，不但影响学员能否达到培训标准，同样也会影响基地负责人和科室的绩效。我院麻醉科通过以上的多元化考核，逐渐建立形成了以能力为导向的住院医师规范化培训考核体系[16]，提高了带教水平和培训质量。

综上所述，麻醉专业住院医生规范化培训是一个系统、长期的过程，需要住培医生和相关导师的相互配合。通过分层教学、一体化管理、多元化考核，使麻醉专业住培医师形成严谨的工作态度、较强的工作能力和一定的临床带教和科研能力，从而提高住培质量。