非影像专业住院医师放射科规范化培训带示教学探讨

张德清 依巴努·阿不都热合曼 胡云方 陈振松 孟志华

医学实践是理论知识临床应用转换的桥梁，是认知医生职业、从学员到医生的转变，是从学校步入医院、进入社会承上启下的阶段，是每一位临床医师成长的必由之路。影像学是疾病诊断和治疗重要手段，临床医生的眼睛、必须掌握的技能[1-3]。放射科是住院医师规范化培训（简称住培）的公共平台，影像学习是住院医师培训的必修课；与理论课学习不同，影像实践教学通过阅读图片，将疾病影像与临床、病理等融汇贯通，让学员将感性认识深化为理性认识，形成系统性认知的过程[4-5]。影像实践带示教强调个体化教学、因材施教，相宜教学。笔者在医科大学直属附院、教学医院临床一线工作20 余年，常年从事《医学影像学》理论教学，指导本专科生、研究生、进修学员、规范化培训住院医师等不同层次学员影像诊断、技术实践[6]。文章拟结合本院住培教学、笔者影像医学带示教教学实践体会、感悟和思考；分析非影像专业住院医师放射科规范化培训带示教共性问题，探讨“学什么、怎么教、如何评价教学和持续质量改进”，交流经验。

1 非直属教学医院住培现状与非影像专业学员放射科带示教普遍问题

1.1 医院及住培基地现状，学员就业去向

本院是省级区域性医疗中心、综合型临床医院，以临床工作为主；是国家首批次住培基地、医学院校非直属教学单位，从事医学教学多年。近年来随着省级高水平医院建设，对教学工作越来越重视；虽然积累了丰富的教学经验、取得了大量的成果，但影像住培教学仍在不断探索。本院住培学员主要服务基层，以粤湘赣桂四省区县市级医疗机构、珠三角地区医院就业为主；部分本院研究生住培，另有部分学员毕业后研究生继续学习。

1.2 学员影像基础薄弱、临床技能差异大

本院以招收社会住培、委托住培、本院住培学员为主；大部分学员为本科学历、少量硕士研究生，二三批次本科居多；学员教育背景、学历层次、临床工作经验各异；非影像专业住培学员影像基础普遍薄弱，运用影像解决临床的能力差别很大。

1.3 影像学实践带示教共性与普遍问题

影像学专科性强、亚专业分科精细，实践性强。放射科学习直接面对图片不接触患者，图像抽象繁杂，诊断涉及多专业；放射科学习内容多，时间短（1～3个月）；学员容易产生畏难心理，缺乏学习积极性和主动性。各临床专业影像实践目标不尽相同，统一住培影像实践针对性不强。学员临床经验、专业轮转次序、进入放射科培训时间等影响实践学习效果；本院大多数学员在1～2学年入放射科培训、第3 学年较少；临床工作时间越长，理解影像学临床应用越深刻，实践效果越好。影像难学、学不好、学员不想学。

非影像专业住院医师我院放射科规范化培训的现状和存在的问题，在区域性临床医疗中心、非直属教学医院中具有普遍性和重要意义[1，3-4]。近年来笔者针上述问题，带示教中“因材施教、相宜教学”，通过制定个案化的教学计划，以“教三基、授人渔”为主，强调学员平等参与教学活动，教学相长；注重医学人文实践；应用多元化的教学方法；提高带示教教学质量，取得了不错的教学效果。

2 “开放性”确定教学内容、制订教学计划，强调学生参与，医学技术与医学人文并重

与理论学习不同，住培影像实践着重于医学人文、临床岗位胜任、持续学习能力的综合培养[7-9]。以住培影像教学大纲为准绳，参照国家医师执业技能操作考试大纲，明确培训目标，强调影像基本理论、基本知识、基本技能的带示教；医学人文实践与医学技术并重。强调学员参与制订教学计划，与学员充分沟通交流、了解放射科学习的具体目标，评价学员影像基础及临床能力，结合学习学员时间、尊重学员的意愿，开放性、共同确定示教内容及计划。

教学内容分类分层，注重影像知识的系统构建和内化[7]。强调“三基”，要求学员掌握影像基本技术、图像基本特征、危急值报告制度、辐射防护规定等影像普识性内容；熟悉常用影像检查方法的优缺点、适应证、禁忌证，临床应用价值和局限性；明确影像能为临床做什么、影像报告能为临床诊断及治疗提供哪些信息；能根据疾病种类、病情和诊断的需要来选择合适的影像检查方法。根据各临床学科特点，结合学员想学习的、感兴趣的影像内容，示教影像各亚专业（术科、内科、妇产学、儿科、肿瘤等）常见、多发疾病的影像表现；训练学员影像分析方法、培养继续影像学习的能力。

教学计划分阶段实施，目标差异化管理[7-8]。结合学员影像及临床基础，尊重学员理解接受能力差异性，“有所教、有所不教”。示教必需掌握的“三基”内容、应用影像解决临床问题有能力、工作中持续学习影像学的方法，确定学员需要自学提高的内容；对学员学习效果动态考核评价，不必强求学员在放射科规定时间内完成所有学习任务。

3 学员医学人文素养实践探讨

医学具有科学技术的一般属性，还具有直接面对人、以人为研究客体，直接服务人的特殊性。学员树立正确的医学观，良好的职业素养，与扎实的专业理论知识、丰富的临床经验同样重要[9]。医学人文教育是住培大纲的规定内容，涵盖医德医风、政策法规、人际沟通交流等；重视学员医学人文实践教学，引导学员“做一个合格的社会人，做一个优秀的医生”。

3.1 践行尊重教育

尊重学员的人格、教育背景、医学基础、人文职业环境。学员为学习的主体，充分调动学员主动性、能动性、积极性；带示教为辅，发挥老师的指导和监督作用；不要喧宾夺主、替学员学习。尊重医学、住培教育教学特点，遵循影像学学科教学实践及学习规律。

3.2 正视医疗行业及医生职业

传播医疗行业、医生职业正能量，注重对学员人文素养的塑造。教学和工作中向学员展现社会及医疗行业的正向面，实践医学和医生的积极面。引导学员树立正确积极的医疗观，乐观面对患者、勇敢挑战疾病；协助学员提升高强度临床工作的抗压能力和自我疏导调节能力。

3.3 言传身教，人文关怀，避免空洞说教

教学工作中主动践行医学人文，以实际行动言传身教，对学员熏陶和潜移默化，避免空洞说教。强化医疗制度、法规法律认识与学习，增强学员依法合规践行医疗。培养学员医患交流沟通技巧和能力，注重引导学员对患者病痛的感受、对治疗效果的正面评价，帮助患者战胜疾病，践行人文关怀。

4 充分运用好PACS、T-PACS、人工智能分析工具及微信等现代信息化教学手段

PASC 系统是带教和学习的便利手段，方便影像存储、后处理、图文报告，病例追踪随访，病案检索等[10-11]。应用PACS 对图像进行VR、MIP、MPR、CPR 重建、内窥镜等处理，三维图像及动画展示，直观准确地示教人体正常及异常结构、病变特点和毗邻关系影像，加深学员对疾病影像特征认知。认识PACS 影像报告的重要性，注重利用诊断报告开展示教；引导学员通过报告描述认识影像征像，加深对图像、影像数值、专业词汇、影像诊断的理解，提高临床工作中利用报告对疾病进行评估的能力。

建立教学PACS（T-PACS）系统，充分利用PACS资源，构建典型病例、提高病例和考核病例影像库，并与临床病历系统，医技图文系统联网，对病例进行追踪随访；方便学员查阅检索系统学习，全面深入地掌握常见病及多发病的临床、影像及病理知识，提高示教及学习效率[11]。

积极应用人工智能（AI）工具软件带示教学[12-13]。人工智能分析医学大数据、影像组学，将图像视觉定量化数据化，影像描述规范化、影像诊断标准化。如AI分析肺部小结节病变，通过定量分析图像大小、边缘、轮廓、毛刺、多种密度值、强化方式、与支气管、血管、胸膜关系等特征，区分实性、部分实性、磨玻璃、钙化等结节，判定结节恶性危险程度；为影像诊断及鉴别诊断提供可靠信息。从而简化影像分辨与认知，利于示教初学学员和提高学习效率。

充分利用微信、拓展示教维度[14]。建立带示教学员交流微信群，推荐合适的影像微信公众号；共享常见病、多发病、少见及罕见病例影像，介绍影像学的新技术及新进展等；分享影像实践学习心得；拓展学员眼界、完善知识体系；突破传统课堂时间和空间的限制，提高培训效率。

5 有效教学，快乐教学；多种教学方法提高教学质量

任务驱动、目标管理、阶段教学；结果为导向，调动学员能动性，倡导快乐学习；传统教学与现代教学手段相结合，丰富教学方法，提高教学质量，促进学员学习[2，4，15-16]。影像普识示教为“扫盲”教育，应注重传统教学方法带教。老师结合图像讲解影像基本概念、方法，影像技术临床应用，常见病、多发病的影像诊断及鉴别诊断。介绍影像能为临床做什么、影像报告能为临床诊断及治疗提供哪些信息[4，15]。以影像教材为准，概念力求准确、严谨；教给学员“是什么、不是什么，就是什么”；严禁对“三基”实践内容创新，并避免重复理论教学。在熟悉疾病解剖、病理、生理等临床知识，掌握影像基本技能的基础上，运用以临床问题为导向（PBL）和以案例为导向（CBL）教学模式，将“主动性、探究性学习”应用到亚专业影像示教中[2-5，8，16]，培养学员阅片习惯，图片分析方法，影像临床结合的思维；提高学员独立思考、影像观察和逻辑推理能力；训练学员解决临床问题的方法、提高诊疗水平。

教师根据教学计划和内容选择病例，学员提前熟悉病例临床知识。授课中教师展示病例影像，学员结合所学进行病例影像分析、诊断及讨论。教师引导式提问将疾病症状体征、实验室检查、影像征像、病理生理等相关知识进行串联；让学员总结提炼病例分析方法，从直接征象（病灶位置、大小轮廓、密度/信号/回声、增强模式、毗邻关系等）到间接征象（血管受累、淋巴结肿大、侵犯转移、积液积脓等）影像描述，结合临床和实验室资料，全面理解影像特征病理生理机制，提出可能的诊断和鉴别诊断；同时引导学员思考疾病影像检查方法选择，临床治疗后影像评估等。训练影像分析方法，逐步建立“有没有、在哪里，有多少、是什么、怎么样”影像诊断思路，培养住院医师独立思考、诊疗疾病的临床思维。

知识拓展教学，结合具体病例讲解影像专业英语词汇，疾病相关英语短文或视频；介绍疾病相关的影像新技术应用，科研新进展，激发学生的兴趣，学以致用，将影像更好应用到临床工作中[16]。

学员上机操作，体验影像技术教学。力求让学员培训期间独立完成一次患者影像扫描检查；知晓放射科规章制度、影像检查约定、检查流程，影像设备基础扫描；了解图像产生过程，加深对影像学理解。根据学员专业和日后临床工作需求，教学图像后处理方法，如创伤骨科学习骨关节CT 三维重建，心血管专业学习MRA、CTA 血管重建及分析等，增强学员影像技能体验、动手实践操作能力。同时提高辐射安全防护、造影剂过敏防范意识，规范影像危急值报告等教学。

6 考核与带教质量持续改进

考核是提高学员学习的有效途径，促进带示教教学质量持续改进的有效方法[1，3-4]。住培影像理论考核以试题卷面考试为主，教研室从理论题库中随机抽取，带教老师评卷、评价带示教效果。带示教阅片技能考核形式多样、时间灵活安排，主观与客观评价相结合，由带教老师评估。以影像住培学员技能毕业考试及医师执业（影像）技能考试为参照，将考核与示教过程融合、考核目标分解在具体示教内容中执行。以学员临床专科病例考查为主，带示教中以引导式提问，指导学员辨认影像征像、归纳影像诊断、总结影像思考方法，引导学员检索文献、查找临床相关资料等拓展知识，考查学员对教学内容的掌握程度、学习效果；及时总结经验、查漏补缺，调整教学计划、完善教学方法，持续改进教学质量。