1 例A 型主动脉夹层合并心包填塞患者“空地一体化”救援转运的护理

赵艳艳，石习习，王 静，吕 璐

主动脉夹层（Aortic Dissection，AD）是急诊“致死性胸痛”之一。一旦出现心包填塞,最重要的是尽早寻求心外科手术治疗。我院于2020-11-14 收治一例AD合并心包填塞的患者，运用直升机进行医疗救援转运，紧急联动急诊科、重症医学科、手术室进行“空地一体化”交接，飞行190 km，用时56 min，较陆地救护车转运节约89 min。在患者抵达医院的第一时间送入手术室进行手术，抢救了患者的生命。现报告如下：

1 病例报告

汤某，女，57 岁，突发胸背部疼痛5 h，于2020-11-14收治于荆门市第一人民医院。患者入院查体：体温：36.3℃，心率：90 次/分，血压：86/62 mmHg，意识清楚。由于当地医疗条件有限，需转送上级医院手术治疗，紧急联系我院航空医疗救援办公室。

我院于2020-11-14T15:00 收到直升机申请，16:07 启动直升机转运，飞行距离190 km，两家医院陆运的时间为145 min，直升机转运飞行时间为56 min。入我院后由于患者病情危重，立即下达病危通知，向家属交待病情，需立即行手术治疗。入院查体：体温：36.9℃，心率80 次/分，血压：90/60 mmHg，血氧饱和度：99%。患者经口气管插管连接呼吸机持续辅助呼吸，呼吸机参数根据患者体重设定[呼吸机模式：同步间歇指令通气，潮气量：420 ml/h，氧浓度50%，呼吸次数16 次/分，呼气末正压（Positive End Expiratory Pressure，PEEP）：5，辅助自主呼吸（Assisted Spontaneous Breathing，ASB）：6]，呈镇静状态，小剂量去甲肾上腺素维持血压，患者有心包积液，心肺功能差。于当日18：35 行Bentall+窦部探查+全弓置换+象鼻支架术，术后恢复良好，于2020-11-28 病情好转出院。

2 护理措施

2.1 转运前准备

2.1.1 转运人员、用物准备 （1）成立空中转运组：组员包括飞行、运行控制人员2 名，参与转运的医务人员3 名（1名医生，2 名护士），地面交接及急救人员2 名，通信人员1名，管理人员1 名，规划监管人员1 名及研发人员1 名。医务人员需掌握危急重症医学的理论、航空转运的适应症与禁忌症，有较强应变能力、善于配合。参与航空转运的医务人员均已完成航空医疗救护专业培训并取得合格证书。（2）记录相关信息，评估转运需求：航空救援护士使用《航空转运信息登记本》和《转运核查单》收集记录相关信息，包括患者基本情况（姓名、性别、年龄、床号、住院号）和病情（发病时间、诊断、医院转院意见），患者所在医院的地址，患者两位家属的联系方式，报案人手机电话及患者住院科室电话。双人核对信息的准确性和真实性，并根据实际情况对转运信息进行整理补充。（3）转运患者的病情评估：医务科根据患者的基本病情信息，协调组织相关临床专家利用远程会诊信息系统或视频电话等方式与当地医院医生共同评估患者的病情，包括生命体征及变化、呼吸道情况、用药及其他特殊处理等。（4）随机仪器设备的准备：制定转运物品清单。根据患者病情，准备了心电监护仪和气管插管箱、药品急救箱、输液器、输血器、抽血针头及化验试管若干、4 通道输液泵、输液加压包2 个、10 L钢瓶氧气2 瓶、连接转运呼吸机的转接头1 个、人工呼吸气囊1 个、加压面罩1 个、除颤仪1 台、担架1 台及固定带2 条。在飞行前连接好所有的仪器设备并将其固定牢靠。转运前再次双人核对设备、物品及药品，确保用物齐全满足患者的转运需求，并符合航空转运相关规定。（5）应急预案处置流程：严格把握转运指征，针对航空转运过程中可能发生的病情变化做好抢救预案，以应对意外情况发生。

2.2 患者及家属准备 转运前与患者和家属充分沟通，加强心理护理，并签署《航空转运风险知情同意书》和《转运行程确认书》等相关文件，确定航空转运方案。

2.3 环境准备

2.3.1 评估飞行风险 确认转运当日天气、航程、航线、当地医院起降条件符合航空转运要求后可安排飞行。

2.3.2 完成航线审批 航空医疗救援协调管理人员提前确定出最优线路，确保最短飞行时间，同时将航空飞行活动向相关部门申报、审核、批准，确保航空航道均符合批文要求。

2.3.3 协调各部门职责 与当地医院提前做好协调，保卫科负责转运日场地及人员设备安全，协调搬运患者登机途中安全防范，临床科室确定转运流程及降落点到接诊地面救护车的路线示意图等。

3 航空转运实施

3.1 患者的体位 在直升飞机降落、发动机停车，飞行机组确定患者可以转运登机后，患者由平车平卧位转运至直升机，由于医疗转运直升机内机舱空间狭小，患者入舱后平卧，由两条专用固定带从胸前及大腿将患者固定于担架上，担架平行于机身方向摆放，患者头朝向机尾方向，并固定担架。

3.2 氧气的供应 患者由当地医院使用人工呼吸气囊行辅助呼吸转运至直升机后，连接转运呼吸机，呼吸机参数根据患者体重设定（呼吸机模式：同步间歇指令通气，潮气量：420 ml/h，氧浓度80%，呼吸次数12 次/分， PEEP：5，ASB：6，转运过程中持续呼吸机辅助通气。

3.3 生命体征的监测与维护 主动脉夹层患者应重点监测心率、心律和血压的变化，同时需密切观察患者意识、心电图、尿量及疼痛等情况。患者转运途中持续呼吸机辅助通气，意识清楚，精神较差，烦躁，皮肤湿冷。查体：双肺呼吸音清，心音低钝，心率60～72 次/分，腹软无压痛，双下肢无水肿，血压最高89/60 mmHg。患者已于当地医院置入三腔中心静脉导管及右上肢留置针，由于患者转运过程中血压偏低，波动在67～89/45～60 mmHg，病情危急。期间2 次遵医嘱加压快速输液，共输入生理盐水500 ml，醋酸林格注射液500 ml，血定安注射液500 ml，多巴胺以20 ug/kg/min持续经输液泵静脉泵入。为避免气压变化等因素导致输液回血及液体瓶破碎等意外情况发生，此次航空转运途中所有输注液体均为软袋包装。密切观察患者的生命体征。转运期间将监护仪调成颜色闪动的报警模式，避免飞行噪音干扰听力。

3.4 医护人员的配合 航空救援飞机上人员位置分为A、B、C三位，A位为医师，负责管理呼吸道；B位护士1，负责监测生命体征及给药；C位为护士2，完善救治准备（进行抽血化验、备皮等）和记录，同时联系地面准备好抢救仪器、药品、物品，备好血，输血装置，随时准备抢救。

3.5 心理护理及完善记录 发病突然，疼痛，航空转运等一系列因素使患者恐惧。主动脉夹层患者术前需控制血压减慢心率，而患者由于心包填塞，心率慢血压低，尿量少，皮肤温湿度低不见好转，已有明显手术指征。遵医嘱给予小剂量镇痛药物，在转运和抢救过程中和患者保持言语交流，取得配合。每10 min记录用药前后患者生命体征、所用药物的浓度剂量和使用时间、描述患者气管插管及尿管情况等，为地面交接患者病情做好准备。

3.6 落地-手术室：院内联动

3.6.1 统一组织、协调质量管理工作 建立标准化路线作为绿色通道，设立抢救室A区为救援准备区，放射科、检验科、药房、B超室、心电图室、急诊转运电梯、医管家等部门均保证绿色通道畅通，安全后勤保障组专人管理停机坪至急诊大厅和抢救室区域，畅通转运路线。急诊重症监护室、专科监护病房做好收治应急准备。

3.6.2 患者由停机坪转运至手术室 转运途中持续呼吸机辅助呼吸，提高心肌供氧；持续心电监护，动态监测患者生命体征；保持静脉通路的通畅，遵医嘱给予镇静、镇痛、升压、止血药物；直升飞机降落、发动机停车，飞行机组确定患者可以转运下后，将患者平车半卧位立即送入手术室。

4 小 结

4.1 主动脉夹层患者航空转运的重点 研究显示AD 48 h内病死率50%，1 周时达到70%，三个月可高达90%[1]。急性心包填塞是AD最严重并发症之一，死亡率极高。国内学者刘心甜等[2]研究发现急性心包填塞发生率为20.3%，略高于国外报道。急性心包填塞院内死亡率86.5%，远高于国外54%死亡率[3]，这可能与我国地域、技术和经济条件的制约导致有些病例不能得到及时的治疗[2]有关。航空救援作为一种新型的救援方式，因其受地理空间限制少，具有快速、高效等优势[4-5]，相较于其他常规应急救援方式，其应用的救援手段和救援设备科技含量更高，是迅捷转运AD等急危重症患者的有效手段，可迅速让其抵达条件救治医疗机构而改善预后、降低死亡率。与此同时，航空转运的风险也贯穿于转运的各个环节，尤其是接机转运环节[6]。国内外研究发现[7-8]，转运患者过程中发生的不良事件占医疗不良事件的70%。因此，在接机转运环节保障患者的安全尤为重要[10]。由于心包填塞的整体救治过程具有很强的连续性，且患者在空中飞行过程中可受低气压、缺氧、低温、晕机、颠簸等因素影响，极易导致患者病情进一步恶化，随时可能出现生命危险[9-10]。医疗组织工作显得非常重要，必须分工负责，充分沟通，重点抓好伤情观察、急危症处理、保持与机组、地面的联络等，并对患者在转运过程中可能出现的情况制定应急处置预案，有效的保证患者的生命体征稳定及重要脏器功能，保证重症患者的飞行转运的安全。在转运前准确评估患者病情：患者有无转运禁忌，病情有无进行性加重，是否存在需要先紧急处理后再转运的病情，以及转运价值是否大于就地诊治的价值，科学选定转运方式。转运前的人力物力准备和意外情况预案准备是转运中的重要安全保障；转运中需要严密观察患者病情变化、稳定生命体征、及早发现病情加重的征兆，为患者建立安全、稳定的静脉通道，做好气道管理，及时处置突发状况、稳定生命体征；转运后的交接干预，航空和地面人员的积极配合：及时与地面部门联系并反馈相关信息，确保有手术指征的急重症患者在第一时间得到救治，提高危重症患者的救援成功率。

4.2 “空地一体化”医疗模式已成为趋势，专业化培训及演练日渐成熟 随着我国经济水平的发展，医疗航空技术的进步，重症患者救治需求的日益增加，“空地一体化”医疗模式正呈飞速发展的趋势[11-14]。近年来，航空医疗不仅在自然灾害的人员救援中发挥重要作用，也在各项大型活动的安保工作中有重要意义，在补充平衡改善待发展医疗地区急危重症救治能力、降低患者死亡率和改善预后方面功效突出。“空地一体化”医疗模式涉及飞行、停机坪、空中管制、地面对接、气象及信息。需要专业人员进行高效的组织协调，从而科学、合理地调动各种救援力量。目前，国家出台了激励航空医疗救援相关政策，已有多个省市的医疗机构开展航空医疗救援联合试点工作，提出了针对医务人员的标准要求。娄靖[15]等在2019 年提出了航空医学救援医务人员配置的专家共识，并对人员资质做了规定，提出应根据患者年龄或病情等级配备随机医务人员。李航建议通过演练考核的方式，加强航空医疗救援队伍人才建设。国家卫生健康委员会与民航等多家单位协同合作，由中国医学救援协会承办航空医疗救护培训班，借鉴国外相关经验模式，培养医院及学校的航空医学救援人才。但国内航空救援队伍资质考核、国内航空医疗救援专业培训、人员资质考核、尚未有统一的认证标准。目前，我国对于航空医疗救护的培训模式主要借鉴国外的经验，具体的实施还需参照国内的实际情况去制定。未来可通过指南、专家共识、行业标准等形成人才标准化建设考核及认证方案，以促进航空医疗救援队伍的发展。