《妇科采珍》凉血四物汤治疗血虚型月经过多的探析

陈梦瑶 李 清 张文红

（1.山西中医药大学研究生学院，山西 太原 030024；2.山西中医药大学附属医院不孕不育科，山西 太原 030024）

中医学认为，月经是女性发育到成熟年龄后，胞宫在脏腑、气血、天癸和经络的相互协调下，于固定周期内规律排出的血性物质。正常人月经量应小于80 mL，若每次行经总量超过80 mL，而周期、经期基本正常者，则称为月经过多[1]，在中医学上属于“月经不调”的范畴。近年来，随着女性社会地位的提高和生活、工作压力的增大，月经过多的患者逐年增多，由其引起的崩漏和各种内分泌紊乱等疾病，如不加以重视和治疗，失血易导致机体的贫血，威胁女性的生命安全。西医在治疗此病时往往会使用激素类药物或手术刮宫止血，虽然短期见效快，但长远来看，药物和刮宫带来的不良反应较大，且容易复发。中医在准确的辨证论治基础上，采用了中药治疗，疗效显著的同时，具有不良反应小、安全有效、不易复发的优点，极大地减少了患者的痛苦，受到广大人民群众的欢迎，也因此越来越多的患者选择中医或中西医结合治疗。

《妇科采珍》[2]是冯一生的心血所著，是山西中医妇科的著名代表作之一，是冯在40余年的行医途中，潜心钻研医学典籍，并在晚年医道已入佳境之时，为造福更多深陷疾病之苦的妇人，将自己的临床经验总结书写而成的一本书。冯的妇产之术颇具特色，对月经过多的治疗更有其独到的见解。笔者有幸接触并学习《妇科采珍》一书，收获颇丰，《妇科采珍》中月经篇涉及病证44种，涉及方剂55首，为月经病的诊断和治疗提供了宝贵的经验，现推凉血四物汤治疗血虚型月经过多以供临床参考。本文将从病因病机的角度入手，探求血虚型月经过多的发病机制，并分析其相应的治法和方药，用以指导临床上血虚型月经过多的治疗与用药以期减少女性月经过多的痛苦，提高女性的生活质量。西医上的排卵障碍性子宫出血也可参照本条文治疗。

1 条文分析

1.1 原文《妇科采珍》记载：“月经来过多，乃虚中有热，宜凉血四物汤。生地三钱，当归二钱，白芍二钱，川芎一钱，阿胶（炒），白术各二钱，胡连（姜汁炒）一钱，香附、黄芩、知母（酒炒）各一钱五分，甘草三分，水煎服”[2]。

1.2 释义 月经量较正常明显增多，是因为虚热所致，宜凉血四物汤。

1.3 病因病机分析 《女科撮要》[3]指出“夫经水阴血也”，认为月经的主要成分是血；《妇人大全良方》[4]指出“妇人以血为基本”，认为血在妇女的一生中有着无可比拟的重要性。以上二位医家的言论都揭示了，阴血在月经的产生中起着重要作用，阴血充足，则经候如常。《证治准绳·女科·调经门》[5]记载“经水过多为虚热，为气虚不能摄血”，指出月经过多可由虚热、气虚致病。《傅青主女科》[6]记载“妇人有经水过多，行后复行，面色痿黄，身体倦怠，而困乏愈甚者……是血虚而不归经，治法宜大补血而引之归经……方用加减四物汤”，可见该病可由阴血亏虚所致。张崇耀[7]认为月经过多可由气血统摄无权，或血热流行散溢或瘀血内阻所致。以上为历代医家所认同，而临床以血虚所致的月经过多较为多见，故临床多以养血补血为治。

由于妇女的经、孕、产、乳都与血息息相关，极易耗伤机体的阴血，阴血不足，无法制约阳气，以致水火不济，阳气浮散于外，导致阳热亢盛，热迫血行，以致经行量多。妇女的月经周期可分为3个时期，其中月经期为“重阳转阴”的特殊时期，临床上经常可以见到真虚假实之证，即既存在气血亏虚，又患有发热。主要症见为妇女月经量多，经色淡红，质清稀，或有头晕眼花，神疲乏力，或有心悸少寐，面色淡白或萎黄少华，肌肤干燥，唇甲色淡，或有发热，但热势多不高等。舌象多表现为舌质淡，苔薄白，脉象则为细弱或细而无力。在治疗该类病症时，一味地补血养血往往疗效不佳，故治疗时应充分考虑月经期“重阳转阴”的特点，在扶正的基础上清虚热，虚实兼顾，治疗宜补血扶正，滋阴泻火。方可用凉血四物汤来治疗。本病的病机为冲任不调，经血失于制约。

2 方义分析

凉血四物汤全方共11味药，是由四物汤加减化裁而来，妇人血虚以致月经过多，四物汤可养血补血调血，其中生地黄甘寒，作为凉血四物汤的君药，可清热凉血，滋阴润燥。本方中四物汤未用甘温，补血滋阴、益精填髓的熟地黄而改用生地黄，目的在于清血虚之热以达到减少月经量的目的。当归甘温，可补血祛瘀；白芍味酸归肝脾经，可柔肝敛阴，兼可补脾以养血调经；川芎辛温，为“血中之气药”，可行气活血，推动气血运行，以使全方补而不滞。四味药合用，动中有静，补中有行，在补血行血的同时清热滋阴，以使机体气畅血行，营卫相和。胡黄连苦寒，可清虚热、除疳热。酒黄芩可清上焦湿热。知母苦寒，在清热的同时兼以滋阴。本方中生地黄与黄芩、知母、胡黄连合用，共奏滋阴泻火之功用，由此可得知所清之热并非为实热，而是虚热。阿胶甘平，能滋阴养血，对血虚所引起的眩晕、心悸，或阴虚心烦、失眠的患者有着良好的疗效，且对于失血过多所引起的阴虚、血虚者，阿胶还有着良好的止血作用。本条为月经过多血虚之证，故用阿胶补血止血，可见冯氏用药精湛。脾胃为后天之本，脾胃功能正常，食物才能正常化生为机体内的气血津液。白术味甘，归脾胃经，可补脾和胃，以使气血生化有源。香附味辛归肝经，行散之力较强，可引诸血气药至气分以生血。肝为藏血之脏，气为血之帅，肝气调和则血行通畅，香附可疏肝理气以达到调经止痛的目的。在凉血四物汤中加入香附，可达补血行血之功用，使血行而不留瘀，凉血而不散血，最后再配以甘草以使诸药调和。

3 现代药理学研究

现代药理学研究表明，四物汤有调节人的机体免疫力和提高骨髓的造血功能的作用[8]，对血虚血瘀之证，如冲任虚损、月经过多、经行腹痛等均有着良好的疗效；生地黄有止血和降温作用[9]，对于阴虚、血虚引起的发热，能起到较好的降温作用；胡黄连有抗炎和增强机体免疫力的作用[10]，既能提高女性的身体素质，又能抑制炎症对机体带来的损伤；黄芩和知母均具有抗炎和解热作用[11，12]，对炎症和非感染性疾病引起的机体发热有着很好的退热作用。凉血四物汤在四物汤的基础上中，将熟地黄换成生地黄，并加入了适量的胡黄连、黄芩和知母，在补血的同时，增加了止血和退热的作用，对于血虚所致的月经过多疗效确切。

4 验案举隅

患者李某，女，32岁，无业。2020年8月5日初诊。月经过多4个月余。患者既往月经规律，初潮13岁，7/25～33 d，量中等，色红，无血块，无痛经史。23岁结婚，G2P1A1。曾上节育环2年，4月前因备孕而取出，之后月经开始不规律，经量较前明显增多，第1～3天尤为明显，经行7 d尽。月经色淡红质清稀，小腹隐痛喜按，伴头晕眼花，胸闷烦躁，盗汗，腰酸腰困，口干不欲饮，纳差，眠差难入睡，大便干，小便正常，神疲乏力，面色萎黄少华，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。妇科检查：子宫略大，余无异常。西医诊断：异常子宫出血。中医诊断：月经过多，辨证为气血亏虚。治以凉血四物汤加减。处方：生地黄12 g，当归12 g，川芎12 g，白芍9 g，牡丹皮9 g，白术9 g，黄芩6 g，知母6 g，香附6 g，阿胶6 g，炙甘草6 g。共7剂，水煎400 mL，早晚空腹温服。

8月12日二诊：服用上方4 d后月经来潮，量较之前明显减少，伴随小腹隐痛，头晕眼花较前稍有好转，睡眠有所改善，纳尚可。舌淡苔白，脉沉细。以凉血四物汤合归脾汤加减，处方：生地黄12 g，当归12 g，川芎12 g，白芍9 g，党参9 g，牡丹皮9 g，炒白术9 g，黄芩6 g，知母6 g，远志9 g，酸枣仁12 g，茯苓6 g，香附6 g，阿胶6 g，炙甘草6 g。服药7剂，此后随症加减，经过4个月的调治，患者诉月经过多之疾告愈。

5 小结

由于女性独特的生理特点，使月经病的治疗变得较为复杂，临床根据具体疾病，审病求因，拓展思路，辨证施治，遣方用药亦可游刃有余。《妇科采珍》之凉血四物汤功专补血清虚热，扶助气血的同时不忘祛邪，故邪祛而正气未伤，正气足则邪无所存，邪祛正安。

综上所述，冯氏在总结前人经验的基础上，对血虚型的月经过多有较为完善的辨证思路，通过深度探析冯氏对于血虚型的月经过多的治疗，可为临床工作提供借鉴与思考。