冠状动脉原位病变应用药物涂层球囊扩张术治疗的效果分析

马林 蒋冬林 张学强

心肌梗死是临床常见的心脏缺血性病症,与其病变冠状动脉粥样硬化和冠状动脉狭窄密切相关。自1977 年经皮冠状动脉成形术面世至今,经皮冠状动脉介入术(PCI)已成为心肌梗死尤其是亚急性冠状动脉综合征的主要治疗方式［1］。PCI 经历了从单纯性冠状动脉成形术到裸金属支架(BMS)再到药物洗脱支架的进步全过程,手术治疗效果明显提升。但与此同时,置入支架后会出现支架内再狭窄(ISR)、支架内血栓形成、体内残余异物、连续12 个月双联抗栓治疗造成的出血风险性等问题［2］。药物洗脱支架后ISR 的发病率达到5%～10%,血栓形成体内残留异物等问题急需解决［3］。因此,临床还需进一步改善PCI 的扩张技术,本次研究选取2020 年9 月～2021 年3 月哈密市第十三师红星医院心内科住院的80 例冠状动脉原位病变患者应用药物涂层球囊(drug-coated balloon,DCB)扩张术的临床效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年9 月～2021 年3月哈密市第十三师红星医院心内科住院的80 例冠状动脉原位病变患者作为研究对象,依据治疗方式差异分为观察组和对照组,各40 例。对照组患者男23 例,女17 例；年龄35～78 岁,平均年龄(56.25±7.55)岁。观察组患者男19 例,女21 例；年龄36～73 岁,平均年龄(58.14±8.33)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。本次研究通过医院伦理委员会准许,全部患者知情,并自愿参与。

表1 两组患者一般资料比较［ ,n(%)］

表1 两组患者一般资料比较［ ,n(%)］

注：两组比较,P＞0.05；TG：甘油三酯；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；FBG：空腹血糖；HbA1c：糖化血红蛋白；Cr：肌酐

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①35～80 岁患者；②依据《不稳定型心绞痛和非ST 段抬高心肌梗死诊断和治疗指南》［4］诊断标准确诊的患者,均因心肌梗死、急性心肌梗死或其他不典型症状行可选择性定量冠状动造影(CAG)：管腔狭窄水平≥75%,均为冠状动脉原位血管病变患者；③患者适用开展置入支架和球囊扩张术；④手术前患者及亲属签订介入手术告知书。排除标准：①1 周内曾发生急性心肌梗死患者；②按纽约心功能分级(NYHA)等级分类为≥3 级,或左心室射血分数＜35%的患者［5］；③存在冠状动脉旁通移植手术后遗症患者；④有比较严重瓣膜性心脏病的患者,其靶毛细血管比较严重歪曲和(或)增厚,无保障的左主病变,冠状动脉肌桥,病变毛细血管内普遍形成血栓,必须手术医治的患者；⑤难以耐受双联抗血小板治疗、抗血小板治疗和(或)抗凝治疗的患者；⑥合并肺、肝、肾功能衰竭及自身免疫系统疾病、肿瘤或预估存活时间＜3 年的患者；⑦对含碘造影剂、多西紫杉醇和雷帕霉素过敏者或有介入手术禁忌者；⑧孕妇、哺乳期妇女、备孕妇女；⑨临床医学材料不全、失访或手术后回绝复诊可选择性定量冠状动脉造影的患者。

1.3 方法 两组患者术前均给予氯吡格雷75 mg/d 和阿司匹林100 mg/d 口服,持续治疗≥1 周,若未达1 周,在术前24 h 服用氯吡格雷300 mg 和阿司匹林300 mg,术后再次服用氯吡格雷75 mg/d 和阿司匹林100 mg/d,均连续口服12 个月［6］。

观察组采用药物涂层球囊扩张术治疗。经桡动脉或股动脉途径穿刺,先采用普通顺应性球囊预扩张冠状动脉靶血管,球囊与血管直径比例约为0.8～1.0,球囊从小到大逐渐增大管径,直至达到目标直径,球囊扩张持续10 s 并保持8～14 atm(1 atm=101.325 kPa)压力,以避免出现夹层［7,8］；若预扩张不满意,可改用切割球囊反复切割或使用非顺应性球囊扩张。选择紫杉醇和碘普罗胺涂层扩张球囊并到达靶血管后,球囊打开后2 min 内送达至病变部位并要求完成释放,持续扩张时间应＞60 s,压力控制在11 atm,要求球囊覆盖病变部位长度超过各边缘2～3 mm,球囊撤压后冠状动脉造影确定TIMI 3 级,无C 形及阳夹层,意味着手术成功［9,10］。

对照组采用药物洗脱支架植入术治疗,应用桡动脉或股动脉途径建立通道后开始造影,通过X 光透视确定冠状动脉靶血管狭窄部位并使用顺应性球囊做好预扩张处理工作,扩张压可从标准压开始并逐步增压扩张病变,若预扩张未达到要求可更换球囊,尽量减少对病变血管壁及周围正常血管的损伤［11］。充分预扩张后将普通球囊撤出并在指引导丝引导下将药物支架球囊输送至靶血管病变部位,支架长度应以完全覆盖病变为宜,支架两端均应超过病变位置3～5 mm,支架与血管直径比约为1.1～1.2［12］。之后使用压力泵加压后球囊扩张帮助支架撑开,再将球囊与导丝撤出,药物支架保留于血管内,使用非顺应性球囊进行支架内后扩张以保证支架完全扩张并完全贴壁。

1.4 观察指标

1.4.1 治疗前后病变长度和病变直径。

1.4.2 随访最小管腔直径、急性增益值与晚期管腔丢失情况 6～12 个月随访期间依据三维重建定量分析(QCA)结果,比较两组患者随访最小管腔直径、急性增益值(手术后即刻管腔直径-手术前最小管腔直径)和晚期管腔丢失。

1.4.3 MACE 发生情况 MACE 包括心源性猝死、心肌梗死和靶病变血运重建(TLR)。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 ()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后病变长度和病变直径比较 治疗前,两组病变长度及病变直径比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,观察组病变长度及病变直径均短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后病变长度和病变直径比较(,mm)

表2 两组患者治疗前后病变长度和病变直径比较(,mm)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者随访最小管腔直径、急性增益值与晚期管腔丢失情况比较 两组患者随访最小管腔直径比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组急性增益及晚期管腔丢失均小于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者随访最小管腔直径、急性增益值与晚期管腔丢失情况比较(,mm)

表3 两组患者随访最小管腔直径、急性增益值与晚期管腔丢失情况比较(,mm)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.3 两组MACE 发生情况比较 观察组MACE 发生率低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组MACE 发生情况比较［n(%)］

3 讨论

冠状动脉原位病变有较高的患病率和致死率。在我国,心血管疾病患者约3.3 亿,其中心肌梗死患者1100 万［13］。心血管疾病死亡率居城镇居民第一位,占近45%［14］。PCI 可以减轻冠状动脉严重狭窄,降低心血管疾病死亡率,改进心肌供血,减轻心绞痛症状。冠状动脉支架植入术愈来愈完善。伴随着支架植入术的普及化,支架内再狭窄和形成血栓的发病率也随着提升。伴随着冠状动脉干预新技术的发展,冠状动脉药物涂层球囊扩张术是新的发展趋向,其优势已被很多研究证实,安全性合理。

既往临床将药物洗脱支架植入术作为冠状动脉原位病变中冠状动脉介入治疗的首选方案,但随着研究增多,临床逐渐发现,尽管在介入治疗的器械与技术方面不断进步,但由于患者血管壁的机械损伤及金属支撑物周围的局限性炎症,药物洗脱支架植入术治疗后可能在发生晚期支架血栓形成(LST)及ISR 风险［15］。而后续应用的药物涂层球囊扩张术则克服了这一难题,该方法是一种有覆盖亲脂抗内皮增生药物的顺应性血管成形术球囊物,球囊充气后由特定基质快速输送至血管壁,尽管在局部释放药物的时间较短(仅有1 min),但药物作用则可持续4 周,有效避免了异物植入,并降低了局部炎症反应、ISR 及LST 发生风险,进一步提高了治疗的安全性。同时,无金属支架与永久聚合物也更好地确保了血管解剖的完整性,维持血管生理性收缩与舒张并保持了原有血流模式,减少了血流动力学异常［16］。相关研究指出,药物涂层球囊扩张术治疗冠状动脉小血管病变中,维持12 个月的功效与药物洗脱支架植入术的效果相当,但1 年以上的数据信息较少。近些年,部分专家作出了新的研究［17］。在长时间随诊中,14 个临床医学位置的冠状动脉病变患者以1∶1 的比例随机分配给药物洗脱支架植入术组、药物涂层球囊扩张术组,主要针对心血管不良反应(如心源性身亡、非致死性心肌梗死和TLR 随诊3 年；结果与药物洗脱支架植入术组对比,药物涂层球囊扩张术组在3 年内治疗冠心病是可靠且高效的［18］。还有部分专家也评定了药物涂层球囊扩张术治疗室上性心动过速的功效,对比药物涂层球囊扩张术和药物洗脱支架植入术原点解决小血管的结果,涉及1824 例患者(1938 处病变)［19］。在均值(14.5±10.0)个月的时间内,随诊总体目标MACE,结果显示,药物涂层球囊扩张术和药物洗脱支架植入术具备同样的效果。

本次研究结果显示,治疗后,观察组病变长度及病变直径均短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。由此认为药物涂层球囊扩张术应用于冠状动脉原位病变的治疗中可有效改善患者血管狭窄情况,分析原因可能是由于药物洗脱支架植入术术中应用球囊进行预扩张,可能导致受力部位血管内壁发生弹性回缩,进而诱发内膜增生、血管重塑等各类反应,术中支架的植入尽管可抑制血管弹性回缩,但仍无法从根本解决血栓机化、纤维化及内膜增生,但药物涂层球囊扩张术则应用球囊将抗血管增生药物送入血管,于靶病变扩张球囊同时球囊表面的药物也可与血管内膜接触并渗透于血管内充分释放,发挥良好的抗增生作用,在血管损伤早期即可发挥抑制再狭窄发生的作用［20］。另外,在最小管腔直径比较中,两组患者随访最小管腔直径比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；由此认为药物涂层球囊扩张术与药物洗脱支架植入术均可对冠状动脉原位病变进行较好的治疗并发挥扩张血管壁的作用,但观察组急性增益值显著小于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。分析原因可能是由于药物洗脱支架植入后因有支架的网状支撑,因此可快速达到管腔最大化,而药物涂层球囊扩张术是输送药物的工具但无扩张作用,管腔扩张程度取决于预处理的扩张程度,为避免出现明显夹层,不能选择只经过大的药物涂层球囊扩张术或过高的扩张压力,管腔扩张程度有限,再加上血管壁无金属支撑的存在可能有弹性回缩的可能［21］,因此导致药物涂层球囊扩张术急性增益值显著小于药物洗脱支架植入术。在晚期管腔丢失比较中,观察组显著少于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。分析原因可能是由于其表面懈怠抗增殖药物可抑制细胞有丝分裂,可发挥显著抗细胞增生作用有关,但该作用机制尚无统一定论,仍需进一步研究与证实。在MACE 比较中,观察组MACE 发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。由此认为相较于药物洗脱支架植入术,药物涂层球囊扩张术治疗本病的安全性更高。

综上所述,应用药物涂层球囊扩张术对冠状动脉原位病变进行治疗较药物洗脱支架植入术治疗可获得更好的治疗效果且安全性更高。但由于本次研究入组患者例数相对较少,因此可能对结论的准确性造成一定影响,未来也期待有更多大样本、前瞻性多中心的临床研究可对药物涂层球囊扩张术治疗冠状动脉原位病变的有效性、安全性及远期疗效进行进一步探讨与证实,为患者的治疗提供更多安全、有效、优质的选择。