心肌收缩力调节器植入10例患者的围术期护理

吴 迪，张淑艳，丁红炀，蔡 翔，郭 涛

(1.中国医学科学院阜外医院 心律失常二病区，北京 100037；2.云南省阜外心血管病医院/昆明医科大学附属心血管病医院 心律失常一病区，云南 昆明 650102)

心肌收缩力调节器(cardiac contractility modulation，CCM)是纠治慢性心力衰竭的最新型植入性电治疗装置，可显著提升患者的心脏收缩功能，改善患者生活质量，降低再住院率[1]。CCM在中国推广应用不足7月，尚无优化围术期护理相关报道。云南省阜外心血管病医院2022年1月-2022年6月共完成10例CCM植入术，术前患者普遍存在病程长、身体弱、焦虑、抑郁等精神症状，展开个性化围术期护理取得良好效果，现将护理经验分享如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1-6月完成的10例CCM植入术患者为研究对象(均为男性)，平均年龄(51.9±10.53)岁，临床主要诊断9例扩张型心肌病、1例缺血性心肌病，纽约心脏病学(New york Heart assiation，NYHA)功能分级为 Ⅲ一Ⅳ级，心脏超声左室(68±7.674)mm，左房(40.4±11.125)mm，左室射血分数(23.2±3.425)%，心电图QRS波不宽，无心脏再同步化适应症且符合CCM植入指征，其中2例联合植入心律转复除颤器、1例既往植入皮下除颤器、1例既往植入心脏再同步化无应答，植入CCM后继续联合标准抗心衰药物治疗。

1.2 手术方法

局部麻醉下通过穿刺右侧锁骨下静脉/头静脉插入导丝，右前上胸部制作囊袋，2根心室主动固定电极分别固定于右室间隔前中上部和右室心尖部间隔侧，两电极尖端距离大于2 cm[2]，参数测试满意后固定、缝合、包扎。

1.3 统计学方法

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视

为判断本组心衰患者生活质量，使用明尼苏达心功能不全生命质量量表对10例患者进行评估，该量表是衡量慢性心衰患者生活质量的主要指标[3]，术前测评分值为(46.5±7.583)与术后7日分值(24.8±7.315)进行比对，经t检验后P=0.002，有显著统计学意义。目前国内CCM处于起步阶段，病人和家属知识严重缺乏，向患者介绍国内应用现状，分享成功案例，帮助患者树立战胜疾病的信心。

2.1.2 心理护理

本组患者心衰病程6～10年不等，反复发作心衰、频繁住院，心理存在焦虑、抑郁及睡眠障碍。采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)及匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index，PSQI)评估患者心理状态及睡眠情况，评分分别为(54.5±3.598)、(56.5±7.091)、(15.3±2.669)，测评结果显示10例患者存在不同程度的焦虑、抑郁问题及睡眠障碍。责任护士根据相关量表中的评测结果，进一步了解导致患者心理状况发生的原因，采取不同的心理疏导方法及时给予干预。如应用积极性语言，给予患者暗示：如疾病是可以治疗的、今日食欲变好了、脚没有那么肿胀了等，通过针对性的心理疏导，缓解患者焦虑、抑郁的心理状态；对于睡眠障碍者分析患者的睡眠影响因素，讨论促进睡眠的措施，必要时在心理医生指导下，使用助眠药物[4]。通过有效的沟通交流与患者及家属建立良好的护患关系，能使其在治疗过程中积极配合[5]。

2.1.3 术前准备

CCM的术前护理与传统起搏器术前准备无明显差异，但由于适应症人群的不同，术前需关注患者心衰症状，术前纠正心衰、改善心功能、加强容量管理十分重要。观察患者使用强心、利尿药物的作用及副作用，关注电解质变化，发现异常及时通知医生并积极处理。

2.2 术中护理

虽然术前规范抗心衰治疗，但仍有2例患者术中出现烦躁、气促不能平卧，咳粉红色泡沫样痰等急性左心衰症状，经对症治疗完成手术。术中病情观察尤为重要，当患者出现胸闷、气促、出汗、皮肤湿冷、烦躁等心衰前兆症状时及时为手术医生提供信息，同时备好抢救仪器及抢救物品、保持静脉通路通畅、严格无菌操作、加强人文关怀缓解患者紧张心理。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理及观察

CCM植入两根主动电极，术后卧床6 h协助患者下床活动，早期下床活动可预防下肢深静脉血栓形成，降低腰背酸痛发生率，同时解决患者如厕问题，降低了尿潴留、排便不畅等情况，提高了患者的舒适度，改善了患者术后生活质量[6]。早期下床活动无电极脱位事件发生。严密观察伤口处有无渗血、血肿，弹力绷带持续加压包扎24 h，间隔24～48 h换药1次，抗生素静滴3 d，术7 d拆线。1例患者出现囊袋部位皮下淤血，记号笔勾出范围，便于观察瘀血瘀斑的变化，后续换药未见扩大预后良好。

2.3.2 预防并发症

心衰患者心功能差，术后重视患者主诉，观察生命体征变化、预防急性左心衰的发生。如患者有胸痛、心悸、呼吸困难等主诉时，及早判断是否出现心包填塞、肺栓塞、气胸等并发症，本组术后无并发症。

2.3.4 健康教育

告知患者CCM每天固定7～12 h工作模式，术后仍需继续联合标准抗心衰药物治疗，避免饱食及过度饮水，避免拍背、术侧大臂高抬等动作预防电极脱位。

2.5 出院指导

2.5.1 CCM维护及容量管理

CCM配备的是可充电电池，教会患者充电方法，电池维护直接影响着CCM的使用寿命，每周固定时间充电一次，每次充40～60 min，规律充电可延长CCM使用寿命达15年以上。容量超负荷是心力衰竭发生发展的重要病理生理过程，会导致多器官生理功能发生异常[7]。协助患者制订针对性的干预策略，促使患者合理控制出入量避免心衰的进一步恶化。

2.5.2 生活及复诊指导

随着患者心功能改善，心衰症状逐步恢复，可进行骑车、步行等锻炼但应避免挥舞手臂的体育运动。CCM不能替代药物治疗，坚持抗心衰服药仍是治疗的关键[8]。日常家用电器不会影响CCM工作，需避免靠近有电磁波的机器，避免引起系统故障。出院后1、3、6、12月复诊，之后每年1次，电量不足时要缩短随诊时间，以免电源耗尽，遇到不适或心悸等症状随时复诊。

3 结论

CCM植入术为心衰患者的治疗提供了新的选择方向，可提升患者心脏功能，改善患者临床症状。CCM围术期护理与传统起搏器相比由于适应症人群不同存在较大差异，CCM植入患者术前普遍存在病程长、病情重的问题，通过明尼苏达心功能不全生命质量量表术前术后分值比对发现CCM对患者生活质量改善有显著提高；术前通过SAS、SDS、APSQI测评发现患者存在不同程度焦虑、抑郁及睡眠障碍问题，向患者提供个性化的心理疏导、介绍CCM相关知识及成功案例可减轻患者对知识缺乏产生的焦虑、抑郁情绪，帮助改善睡眠质量；患者术前加强容量管理、抗心衰治疗是保证手术成功的前提；加强术中病情观察，及时为术者提供有效的信息并在抢救过程中给予及时的处理是手术成功的保障；术后6 h下床活动降低了长时间卧床的不适，改善了患者术后的生活质量；术后关注患者CCM工作状态、伤口情况及并发症的预防是围术期护理的重点；出院指导让患者意识到CCM维护、容量管理等的重要性是体现整体护理的关键。本组10例CCM植人术患者的围术期护理为未来CCM植入的围术期护理积累了宝贵的经验。