寒地中医医养结合养老服务的发展策略探析

崔志林， 杨彬， 赵浩华

当前我国人口老龄化趋势显著增大，据统计，截至2020年底，我国60岁及以上老年人口接近2.55亿，其中65岁以上老年人口比重接近69%，老年人抚养比将达到28.00%，即每100名劳动力需要赡养28位老年人[1]。与此同时，伴随而来的是老年慢性病人群急骤增加，相关医疗需求进一步扩增，老年人的医疗保健已经成了突出的社会问题。党的十九届五中全会提出，“坚持中西医并重，大力发展中医药事业；培育养老新业态，构建医养康养相结合的养老服务体系”。我国东北地区纬度较高，气候寒冷，冬季漫长，其中医药在治疗老年多发病以及养生保健方面具有独特优势。本研究针对我国东北地区寒地气候的特征，对不同中医医养结合养老模式进行探讨，并运用SWOT分析法(即态势分析法)，重点分析了东北地区中医院开办养老机构的内部优势(S)、劣势(W)和外部的机会(O)和威胁(T)，以期能多措并举地推动医养结合产业的大力发展，促进其社会效益和经济效益双丰收。

1 寒地中医医养结合养老服务的内涵

本文所指的寒地，主要指气温相对较低、冬季时间相对较长的东北地区。研究表明，气温每降低1℃，心血管疾病死亡率相应增加1.72%，呼吸系统疾病则增加3.30%[2]。而东北地区老年人由于气温低和饮食口味偏重等诸多原因，他们对于慢性病的长期治疗有着较高需求。所谓医，指的是医疗和医务工作，所谓养，是指养老和养生；寒地医养结合就是在东北偏冷地区，把医疗服务和身体保健根据一定规则循环在一个联合体系之中有机协作，以提高老年人群的生命质量[3]。本文所指的寒地医养结合模式主要指失能、半失能、大病康复阶段和其他非健康状态的东北地区老年人，享受中医药康复、保健、临床救护等医疗服务的同时，利用中医特色手段进行康养和护理的养老模式[4]；另一方面，也包括南方高温地区的老年人在夏秋季节前往东北降暑养生的同时实施冬病夏治[5]。

在我国东北地区生活的住院治疗老年人，其疾病类型较为集中，具有一定特殊性，他们的高血压、高血脂、风湿、关节炎、呼吸系统疾病、心脑血管等疾病患病率较其他地区相对较高，且病程略长[6]。有调查显示，老年人对于中医药服务的需求率高达99.8%，以东北地区为代表的寒地居民，特别是寒地老年人在享受医养结合服务之时几乎都会或多或少使用到中医药特色诊疗服务手段和药品[7]。所谓寒地中医医养结合，就是针对寒地老年人对其多发病诸如风湿、慢性支气管炎、心血管等疾病，使用中药经典名方加减配伍治疗常见病，利用针灸、按摩等手法保健身心。

2 不同中医医养结合养老模式特征

2.1 中医医联体模式

医联体即为区域医疗联合体合作共享组织内部的医疗卫生资源，解决群众就医需求的共赢机构。中医医联体则侧重整合中医药区域医疗资源，发挥医疗机构、社区中心、养老机构的协同作用，为老年人提供一体化的中医药治疗和康复保健服务，改善患病老年人的身体状态和生活品质。医联体在合作网络更加完整的同时，大多数存在组织松散、转接项目不明确、经济往来较为繁琐等问题，不利于老年人安逸稳定的疗养[8]。

2.2 养老机构开办中医院模式

该模式是以养老院等机构为基础和牵头单位，进而内设医疗单位，用以必需的老年医疗救护等服务，即为“养中有医”。通常都是民营机构选择此类模式[9]，公立中医院参与积极性较低，民营医疗机构逐利性质明显，且有实力的民营医疗机构市场竞争力相对较弱，导致此类医养结合模式发展迟滞，市场较为狭小。

2.3 中医医养项目委托签约服务模式

多数医养项目委托模式为股份制和签约购买服务项目两种类型。股份制合作模式是指由公立医院与社会资本达成契约各持有一定比例原始股份，共享的资源包括房产、设备、信誉、技术等生产要素。通常情况下社会资本为出资方，而医院方面技术入股，共同组成董事会决定重大事项，院方负责日常运营管理[10]。目前，社会资本与公立医院合作开办医养结合机构还缺乏有效的监管机制，存在遇纠纷后“踢皮球”推诿现象或互损利益，甚至单方面毁约的风险，缺乏可持续性[11]。

2.4 中医院开办养老机构的医养结合模式

该模式是在具备康养实力的中医院架构基础上开发养老业务，设置一定数量养老床位，实现医疗、护理、康复照料、老年人生活关爱等几个功能分区科学转换，从而确保老年人充分享受“医” “养”两大类服务，即为医中有养。这种模式对医疗机构的综合实力要求较高，包括资金、人才、床位数量、医疗能力、后勤保障能力等方面均需要能够支撑急症救治、常见病诊疗、医学护理、慢性病康复、老年人生活照料、老年人对生活品质的不同程度追求等业务需要，这种模式适用于三级以上医院。

3 东北地区中医院开办养老机构医养结合模式的SWOT分析

综合借鉴国内医养结合发展的主流模式，通过对上述四种模式进行具体分析，经过对比分析，结合管理学SWOT分析法，可以得出结论：东北地区采用大型中医院开办医养结合模式的优势(S)较多，一是东北地区几所中医药大学和中医药科学院附属多所大型三级以上中医院，医教研实力雄厚；住院康养者相对集中，获取病例数据途径畅通，有利于老年病学科研攻关。二是东北地区中药的使用性价比高，中医药生产厂家数量充足，营商环境逐步趋好；况且中药获得途径简单、使用方法便捷、价格相对低廉，这更加有利于减轻寒地老年人家庭的疾病负担。三是中医药治疗东北老年人多发疾病疗效显著，其“治未病”思想用于恶性肿瘤等疑难杂症较有效果[12]，其注重调节七情六欲和健康食疗的养生理论有助于老年人的日常自我保健，有利于提高疗效。四是寒地老年居民健康状况不容乐观，95%以上为非健康状态，中医药注重阴阳相互平衡和脏腑相互协调的整体观念有助于治人而优于单纯治病，对于寒地老年人群的复杂性系统疾病诊治确有独到之处。

同时也存在一定的劣势(W)，一是资本相对不足，由于地区经济走势和近年疫情双重影响，导致公益性医疗机构的发展养老事业的资金更加匮乏；二是养老服务人员经验匮乏并且数量在短期内不能弥补庞大的市场需求。机遇(O)与挑战(T)并存。机遇方面，国家政策指引、老年人医养健康需求持续扩大的市场预期、社会资本近期高涨的投资热度等；挑战方面则存在“养儿防老”的传统养老观念束缚、老年人节俭度日的消费观念影响、对新冠肺炎疫情导致的集中养老潜在的传染病学风险担忧等。

综上所述，中医医养结合养老服务模式方兴未艾，因地制宜地在寒地开展有关服务仍有广阔空间，应当采用SO战略凸显优势来满足老年人需求，抢抓机遇。同时尽力避免WO、ST、WT战略对劣势和挑战的过分担忧，这是提高寒地老年人生命质量的必要之举。

4 发展寒地中医医养结合模式需要解决的主要问题

4.1 居民认可程度和大型中医院的发展主动性有待提升

第一，消费意愿不足。“百善孝为先”的传统赡养观念致使多数年轻人不愿意将父母送入敬老院安度晚年，老年人也更易于接受居家养老的方式，这种心理倾向仍然远大于机构养老的次要选择，使得医养结合消费市场拓展受限。第二，经济负担相对较大。医养结合服务项目丰富，消耗物质资源和人力资源较多，收费高于普通的机构养老，更多的老年人可能负担不起，目前其受众仍为不足3%的少数经济宽裕老年人[13]。第三，大型公立中医院患者数量庞大，急危重症的医疗服务工作成为其主要任务，对地区的中医药文化辐射功能发展迟滞。另外，现行分级诊疗的指引性政策已经将大部分慢性病患者分流到了二级医院或者社区医院，医院决策层不愿意投入更多精力建设老年病等科室[14]。

4.2 医养结合政策红利仍需要进一步细化落实

2019年我国相继出台的《基本医疗卫生与健康促进法》 《医养结合机构服务指南》，提出鼓励社会资本参与公立医院发展医养结合项目，但在准入与退出机制、合作服务标准、资本使用与效益转化、合作双方的权责边界等方面，并没有给出更为具体的标准，一定程度地限制了双方开展合作的可操作性。上级部门交叉管理较多，存在个别问题管理不到位的情况。养老问题多集中在民政部门和老龄办的权责范围，医疗管理涉及卫健委和中医药管理局、医保局等单位。往往在机构属性、养老床位费用支付等问题的审批裁决方面存在“多不管”或“管太多”的模糊情况[15]。职责权限不能较为清晰地归属，管理闭环难以形成，政府部门也难以监管到位，这些都阻碍了公立医院与社会资本合作建立良性共建医养结合机构的发展。

5 实现寒地中医医养结合养老服务的发展策略

5.1 深度挖掘东北特色中医药资源，提高社会认可程度

第一，深度挖掘三种特色医养结合文化资源，厚植医养结合文化基础。一是东北地区横跨长白山和大小兴安岭地区之间，系我国三大中药材基因库之一，号称“中国北药园”，盛产人参、刺五加、林蛙、五味子等道地中药材，总量接近1 900种，东北地区土壤肥沃、夏季凉爽宜人、冬季寒冷干燥[16]，自然条件的特殊性促成中药材生长饱满，药力十足。二是东北地区有着良好的生物医药工业基础，中医药群众认可度较高，如修正药业、哈药集团、敖东药业、葵花药业等在群众中间具备较高影响力。三是东北地区诸如大庆林甸温泉、伊春森林氧吧等“养生+寒地冰雪文化”的旅游项目，近年来受到国内外游客追捧，也称得上是中医药养生的文化基础品牌。

第二，积极对外宣传寒地中医药老年养生的优势和战略。一是整合中医药理论资源，东北地区的大型中医院应当深度开发诸如“龙江医派”等东北特色中医流派的医养结合思想和文化资源，在学术界大力传播和发扬光大。二是善于利用信息化手段释放寒地中医药养生魅力。大型中医院可充分利用电视专题栏目、广播报纸媒介、微信公众号等自媒体工具，整合中医药特色医养结合资源形成统一标准宣传内容，立足本院、扎根东北、俯瞰全国，打好冬病夏治这一套老年病特色治疗组合拳，精准掌握南方候鸟老年人夏季到东北旅游养生的目标服务对象，将寒地医养结合优势推送给更多的老年健康需求者。

5.2 大型医院带头实施，提升地区行业发展动力

第一，积极将中医医养结合理念转化为为民服务实践。一是大型中医院应当从战略把控的角度善于发现医养结合潜在市场，绘制组织架构基础。应该挤出资金和人力资源，着重发展康复科、针灸科、推拿科、老年病科、治未病中心科等与医养结合有关的特色科室；主动学习先进管理手段，整合科室资源，着力打造阳光康复中心、健康管理中心、健康产品研发中心、康养旅游发展部等，以项目和目标为发展方向的院内发展模块。二是要积极克服资金短缺的现实问题，寻求社会资本的注入。即使与社会资本合作存在一些风险，但也不可畏手畏脚而错失发展良机。在选择合作方的时候，可以重点瞄准资金雄厚的500强企业或者信誉良好的本土企业，通过法律途径，在合作前期就尽量规避各类合作风险。三是强化康养医护人才队伍建设工作。制定合理的院内绩效指标，引导医护人员参与老年护理，强化医院规培生的中医技术培训、老年护理技巧指导、心理健康教育和医养结合理论教育，鼓励全院医护人员学习《伤寒论》 《内经》等中医经典著作，在典籍中汲取养生之道。

第二，努力把医养结合政策盲点转化为向上沟通的动力。一是全力梳理工作中显现的政策漏洞。从政策设计的指导性、长期性和全局性来看，补充完善公立医院与营利性医疗机构合作的相关制度；简化申办手续及流程，提速医养项目纳入医保时间；健全医疗保险报销制度特别是护理险的报销规定。二是建立并完善医养结合机构监督评价机制。制定合理的医养结合机构行业统一评价标准，监督地区机构准入及淘汰机制，以此规范市场服务行为，促使机构全方位多维度提升管理和服务。三是对积极参与医养结合项目的公立医院和社会资本提供一定的政策优惠，如税收政策、水电费用、职称晋升等方面。四是敦促政府部门进一步把“放管服”在医养结合机构落实到位。理清多个部门重复管理的行政权，加强监管体制创新，激发中医医养结合医院的创新活力[17]；有效整合医养结合的相关要素，深耕中医药养生保健的医疗项目范围，合力推动医养结合的发展。