全面增强基本医疗保障制度公平性

文/何文炯

《“十四五”全民医疗保障规划》提出了“十四五”期间需要实现的一系列目标，其中第一个目标是“建设公平医保”，这是极为重要的。事实上，经过20多年的改革探索，我国在医疗保障领域实现了制度转型和惠及范围的扩展，每一个社会成员都有权获得基本医疗保障，全社会的医疗保障整体水平显著提高。但同时应该看到，现行基本医疗保障制度公平性不足，与基本医疗保障制度目标存在差距，与医疗保障治理现代化的要求不相适应，与共同富裕的要求不相适应。因此，要牢固确立国民基本医疗保障权益公平的理念和原则，在“十四五”期间进一步增强基本医疗保障制度的公平性。

一、优化制度设计

国民的基本医疗保障权益需要在相关制度中体现，唯有通过合理的制度安排和科学的制度设计，才能确保国民基本医疗保障权益的实现。

从20世纪90年代开始，我国进行医疗保障制度改革，先是重申工薪劳动者的基本医疗保障权益，通过建立职工基本医疗保险制度（以下简称“职工医保”），实现医疗保障制度转型。进入21世纪，我国开始在农村试行新型合作医疗制度，后来逐步扩展到全体非工薪社会成员，形成城乡居民基本医疗保险制度（以下简称“居民医保”）。与此同时，我国还建立并普遍实施了医疗救助制度。这就意味着我国确立了全体国民的基本医疗保障权益。

但是，应该看到，基本医疗保障权益在不同群体之间有一定的差异，而且这种权益的实现还会因制度设计缺陷而打折扣。例如，还有不少工薪劳动者难以进入职工医保体系；又如，尽管绝大多数社会成员参加了基本医疗保险体系，但因病致贫、因病返贫的风险依然存在。因此，需要按照国民基本医疗保障权益均等的原则，优化基本医疗保障制度设计。

（一）增强基本医疗保障制度的反贫困功能

让每一个社会成员都能够“病有所医”，这是我国设置基本医疗保障制度的初衷，更是实现社会公平的重要内容之一。然而从现行制度设计看，由于基本医疗保险制度实行基金责任封顶制，而医疗救助制度的救助力度较小，因而在社会现实中，部分病患家庭的经济负担沉重，尤其是罹患重特大疾病和罕见病的患者及其家庭，常常面临灾难性的巨额医药费用支付窘境。所以，要通过改进制度设计，优化资源配置，有效提高基本医疗保险的保障水平和医疗救助的帮扶力度，切实增强基本医疗保障制度的反贫困功能。

（二）增强基本医疗保障制度对经济社会发展的适应性

随着经济社会发展，我国劳动力市场发生了许多重要的变化，例如非正规就业劳动者的比重逐渐增加。职工医保是为工薪劳动者设置的医疗保障项目，旨在为全体工薪劳动者提供基本医疗保障，但在整个非农劳动群体中，还有相当部分尚未参加职工医保，尽管其中一部分参加了居民医保，但居民医保的保障水平低于职工医保，这就意味着部分工薪劳动者的基本医疗保险权益未能得到全面落实。其次，随着劳动力市场化和城镇化进程，人户分离的现象越来越多，但现行医疗救助制度和居民医保制度在部分地区仅仅针对具有本地户籍的社会成员。因此，要进一步完善基本医疗保险制度和医疗救助制度设计，完善灵活就业人员参保缴费方式，放开对灵活就业人员参保的户籍限制，有效落实对困难群众资助参保的政策，增强基本医疗保障制度对经济社会发展的适应性。

（三）积极推进基本医疗保障制度整合

每一个社会成员都有疾病风险，都有基本医疗保障之需要，因而这种保障应当是每一个社会成员的基本权益，而这种权益与其身份和社会贡献无关。但现行基本医疗保险制度有两个，且职工医保的保障待遇大大高于居民医保，这就意味着这两个群体的基本医疗保险权益有差异。所以，要本着基本医疗保障权益公平的原则，逐步推进基本医疗保障制度的整合。最近10多年来，我们已经逐步实现了城乡居民两个基本医疗保险制度的整合，形成统一的居民医保制度。今后，要按照“基本医疗保障制度更加规范统一”的改革发展方向，鼓励支持有条件的地区在国家规划指引下，探索职工医保与居民医保这两个制度的整合，最终形成一个统一的全民基本医疗保险制度。

二、统一待遇规则

保障待遇是基本医疗保障制度的核心内容，直接关系到保障对象罹患疾病接受治疗后医药费用的实际负担，也关系到这一制度政策目标的实现程度，因而是社会成员普遍关心的问题。从现行制度安排看，各地医疗救助制度的保障待遇有一定差异，但由于其救助力度较小，本文重点关注基本医疗保险制度的待遇规则。目前，我国的基本医疗保险制度框架全国统一，但具体的政策各地不全相同，而且某些方面的差异还比较大。即便考虑到各地医药服务成本差异这一因素，这种差异依然较大，也就是说基本医疗保险的保障待遇规则在地区之间是有明显差异的，这就意味着参加同样的基本医疗保险，不同地区参保者的保障待遇是有差异的，这就在一定程度上影响了基本医疗保险制度的公平性。所以，要按照基本医疗保障待遇均等的原则，加快统一各地的基本医疗保险待遇规则。2021年初，国家医保局和财政部联合制定了“医疗保障待遇清单”，今后需要以此为基础逐步统一各地的基本医疗保障待遇规则，在逐步统一基本医疗保险目录的基础上，重点是以下两方面。

（一）逐步统一享受基本医疗保险待遇的资格条件

社会成员依法参加基本医疗保险并缴纳医疗保险费之后，就有权享受基本医疗保险待遇，但制度对参保者的参保和缴费还有一些具体的要求，如果达不到这些具体要求，则可能影响其享受待遇的资格，其中较为重要的是两点，即等待期和最低缴费年限。前者是基于防止逆选择，后者则是依据社会保险法制定的关于退休后是否能够继续享受基本医疗保险待遇的规则。而各地对于这两个方面的具体规定不同，这也是地区之间基本医疗保险待遇不同的一种表现。

例如，灵活就业人员首次参加职工医保的等待期，各地的规定可谓“五花八门”，有的地方规定“当月缴费当月享受”，有的地方规定“当月缴费次月享受”，更多的地方是分别规定要有3个月、6个月、9个月、12个月的等待期，更有甚者，有些地方在等待期的基础上还设置了待遇过渡期、待遇打折期等。关于最低缴费年限的规定，则分别有15年、20年、25年、30年等规定，可见地区之间差异很大。此外，有些地区还规定，参保人必须在本统筹地区实际缴费满若干年才能享受退休后的基本医疗保险待遇。所以，要完善相关法规，尽快统一等待期和最低缴费年限等要件的规则，使得参保者享受基本医疗保险待遇的资格条件尽量做到全国统一。

（二）逐步统一基本医疗保险的医药费用报销规则

参保患者接受治疗之后，其在定点医药机构发生的属于基本医疗保险目录范围内的医药费用，按照一定的规则在基本医疗保险基金中报销。在这一过程中，有三个重要的指标：起付线、封顶线、报销比率。从制度安排看，居民医保与职工医保的保障待遇不同，其医药费用报销规则也有较大的差异，但两者在地区之间的差异类似，这里不妨重点讨论地区之间职工医保医药费用报销规则的差异。

在起付线和封顶线方面，制度实施之初，有关文件规定职工医保的起付线为当地社会平均工资的10%，封顶线为当地社会平均工资的400%，2009年之后封顶线全国统一提高到600%。但是，在后来的实践中，许多地区对此作了变动，总体上看，是降低起付线、提高封顶线的较多。关于封顶线的设置，部分地区采用医疗费用封顶，有些地区则采用统筹基金最高支付限额封顶，而且这两种封顶的具体额度在地区间也有较大差异。

在报销比率方面，各地区类型更多，差异更是不胜枚举。此外，为了体现对老年人的优惠，各地普遍降低了老年医保病人的起付线，并提高了报销比率，这方面的规则各地区之间的差异更大。由此可见，即便是基本医疗保险目录统一，地区之间参保病人的实际负担也有较大的差异，更何况基本医疗保险目录也有一定的差异。所以，要从基本医疗保障权益公平的要求出发，逐步统一起付线、封顶线和报销比率的设定规则，从而统一基本医疗保险的医药费用报销规则。

三、统一筹资规则

众所周知，缴纳医疗保险费是社会成员享受基本医疗保险待遇的前提。因此，基本医疗保险制度的公平性，不仅体现于其待遇规则，还体现于其筹资规则，也就是说，我们不仅要讨论社会成员所享受的基本医疗保险待遇是否均等，而且还要讨论社会成员为了得到这种保障待遇而需要支付的成本是否相应，这里包括参保者本人和其所在工作单位为其缴纳的医疗保险费。

我国幅员辽阔，不同地区之间在自然环境、经济结构、文化传统和生活习惯等方面存在差异，因而各地的人口结构、疾病谱和医药服务成本都会有差异，于是，在同样的保障待遇水平之下，各统筹地区所产生的基本医疗保险制度成本是不同的，因而各地的基本医疗保险筹资水平可能出现差异。但是，对于社会成员而言，每个人为取得同等基本医疗保障所支付的成本应当相同，这也是体现基本医疗保险制度公平性的重要内容。所以，面向社会成员的筹资规则应当统一。为此，现阶段需要重点注意以下问题。

（一）尽快统一缴费基数确定规则

根据基本医疗保险现行制度设计，职工医保实行费率制，即由缴费基数和缴费比率确定缴费量，而居民医保实行定额缴费制，即由地方医疗保障行政部门确定当地参保人缴费的额度。从长远发展看，居民医保也可能会转向费率制。因此，缴费基数是一个重要的指标。但是，从20多年来的实践看，各地职工医保的缴费基数差异很大，对于用人单位缴费部分，还有“单基数”与“双基数”之不同。根据笔者长期持续的调查研究，绝大多数地区的缴费基数低于应计基数，使得缴费比率虚高，或者导致基本医疗保险基金入库不足。此种状况，不仅直接影响基本医疗保险基金收支平衡，而且这是医疗保障领域的一种不诚信现象，直接影响着“诚信医保”建设。因此，希望有关部门尽快统一全国职工医保缴费基数确定规则乃至社会保险各险种的缴费基数确定规则。

（二）逐步统一缴费比率

职工医保制度实施之初，有关部门规定参保者个人的缴费比率为2%，这个规则全国各地一直严格执行。然而，当时规定用人单位的缴费比率为6%左右，但从实际运行情况看，有不少地区早已突破这一规定，有的地区已经高达11%，如果把生育保险缴费合在一起，有的统筹地区则接近12%。需要指出的是，由于长期以来缺乏缴费基数的确定规则，因而缴费比率的准确性便无从谈起，关于各地区之间的费率比较也很难得出科学的结论，但是各地区职工医保缴费负担差异大是一个不争的事实。此种状况，也影响着基本医疗保险制度的公平性。因此，要本着基本医疗保障制度公平的原则，逐步统一各地的职工医保缴费比率，同时妥善处理由此引起的基本医疗保险基金收支缺口问题。

（三）逐步健全均衡协调机制

由于地区差异，为保证本统筹地区参保者能够享有国家统一的基本医疗保险的保障待遇，在缴费基数确定规则统一、缴费比率统一的情况下，必然会产生地区之间基本医疗保险基金收支平衡能力的差异，这就需要有一套科学合理的均衡协调机制。事实上，由于区域发展不平衡，各统筹地区之间的相关主体（尤其是财政）承担基本医疗保险制度成本的能力也存在差异。但是，享有基本医疗保险已经被确认为国民的一项基本权益，这是政府的一项基本公共服务，也就是说，参保者的基本医疗保险待遇要保障，缴费基数确定规则和缴费比率要统一，由此产生的资金缺口需要有清晰的处理机制。因此，要逐步建立健全旨在保持基本医疗保险基金长期平衡的均衡协调机制，例如建立基本医疗保险基金调剂金制度，或者建立中央财政补助制度。